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摘要：目的：对比分析腹腔镜阑尾切除术（LA）与开腹阑尾切除术（OA）治疗急性阑尾炎的疗效。方法：回顾性分析施行阑尾切除的患者736例，其中LA组329例，OA组407例，比较两组手术时间、术后肛门排气时间、术后镇痛药使用率、住院时间、术后并发症发生率。结果：LA组的术后肛门排气时间、术后引流管使用率、术后抗生素使用时间、镇痛药使用率、住院时间、术后并发症发生率（切口感染，腹腔脓肿，肠梗阻，切口疝等）均优于OA组，LA组的总费用高于OA组，而手术时间及术中出血量LA组较OA组无明显差异。结论：LA是一种治疗急性阑尾炎安全、有效的手术方式。
关键词：腹腔镜； 阑尾切除术； 急性阑尾炎
Abstract Objective To compare the efficacy of laparoscopic appendectomy（LA） and open appendectomy（OA） in the treatment of acute appendicitis. Methods Retrospectively analysis of 736 patients with acute appendicitis， including 329 cases of laparoscopic appendectomy（LA） and 407 cases of open appendectomy（OA），compared the operation time，postoperative anal exhaust time，postoperative analgesic usage，hospital stay time and incidence rate of postoperative complications. Results Shorter postoperative anal exhaust time，less postoperative drainage，less usage of antibiotics and analgesic，shorter hospitalization time，fewer postoperative complications， such as wound infection，intestinal obstruction，abdominal abscess，incisional hernia were found in LA group compared with ones in OA group.There were no difference in operation time and blood loss amount between the two groups.However，the total cost in LA group was higher than that in OA group.Conclusion LA is a safe，effective therapy for the acute appendicitis.
Keywords：Laparoscopy； Appendicitis； Appendectomy
【中圖分类号】R574.61 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）01-0362-01
急性阑尾炎是指阑尾由于多种因素而形成的炎性改变，是最常见的急腹症之一，阑尾炎的发病率约为0.01%，其预后取决于是否及时的诊断和治疗。早期诊治，病人多可短期内康复，如果延误诊断和治疗可引起严重的并发症，甚至造成死亡，死亡率为0.1%-0.2%。传统的治疗方法是采用开腹阑尾切除术，术后并发症虽然不多，但切口感染却很常见。尤其是肥胖患者，通常要将切口延长才能完成手术。但随着腹腔镜的发展，应用腹腔镜治疗阑尾炎也逐年增加，正被越来越多的临床医师所采用[1]。为了探讨腹腔镜与开腹手术治疗阑尾炎的临床疗效，本研究回顾性分析736例急性阑尾炎手术患者的临床资料，取得了良好的效果，结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以施行阑尾切除的患者736例为研究对象，所有患者均无腹部手术史，术前影像学已经排除阑尾周围脓肿，其中腹腔镜组329例，男160例，女169例，最小10岁，年龄10-77岁，其中中转开腹1例，开腹组407例，男230例，女177例，最小3个月，年龄3月-87岁，术后病检均证实为阑尾炎，无死亡病例，两组病人一般资料均具有可比性。
1.2 手术方法
LA组：采用全麻三孔法，观察孔选择在脐上缘，为1cm弧形切口，置入气腹针，充入C02建立人工气腹，压力为12-15mmHg，插入10mm Trocar，腹腔镜探查，调节体位使头低脚高，左侧倾斜15°-30°，麦氏点上方2-3cm处做10mm切口为主操作孔，耻骨联合与脐连线中点处做5mm切口为副操作孔，常规探查腹腔，分离粘连，沿结肠带找到阑尾，证实为急性阑尾炎后，提起阑尾后用hemolock夹闭阑尾系膜，hemolock夹闭阑尾根部后切除阑尾，对于根部坏疽、无法夹闭的患者，则8字缝合关闭残端，阑尾切除后用标本回收袋取出，炎症较局限者，以少量生理盐水作右骼窝及盆腔局部冲洗。对于弥漫性腹膜炎者，以甲硝唑及大量生理盐水冲洗腹腔，吸净冲洗液后检查腹腔无活动性出血，无脏器副损伤后，根据需要放置引流管。OA组：采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，取传统的麦式或经腹直肌探查切口，于回盲部寻找阑尾，采用顺行或逆行阑尾切除术，阑尾残端荷包包埋，根部坏疽则行8字缝合，肠脂垂或阑尾系膜加固覆盖，根据需要行局部冲洗及放置引流管。
1.3 观察指标
观察指标为：手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后抗生素使用时间、术后镇痛药使用率、术后引流管使用率、术后并发症发生率、住院时间、总费用。 1.4 随访
全部病例均经电话或门诊复查随访，随访1-36个月。
1.5 统计学处理
计量资料用（χ±s）表示，计量资料采t检验，计数资料采χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
LA组的术后肛门排气时间、术后引流管使用率、术后抗生素使用时间、镇痛药使用率、住院时间均优于OA组，组间比较差异具有显著性（P<0.05），LA组的总费用高于OA组（P<0.05），而手术时间及术中出血量LA组较OA组无明显差异（P>0.05），见表1；LA组的术后并发症发生率（切口感染，腹腔脓肿，肠梗阻及切口疝）均显著低于OA组（P<0.05），见表2。
3 讨 论
传统的开腹阑尾切除术（OA）是有效的手术方式，然而其创伤大，且术后并发症较多[2]。Carbonell等[3]做了5年的回顾性研究发现LA与OA的安全性、手术时间及总住院费用相同，但LA术后镇痛药的用量少，术后恢复快，住院时间短，故认为LA是较好的选择。但国内认为适应证不一[4]，目前腹腔镜阑尾切除术尚无法取代传统的开腹阑尾切除术，因为许多学者认为传统的阑尾切除术可以在4-5cm的小切口下完成，手术时间和住院时间短，没有必要花费更多人力、财力与物力。我们的体会是，与OA相比LA具有以下优势：①OA多追求小切口阑尾切除，有一定的误诊和漏诊率，而LA视野开阔，可方便、清晰地探查整个腹腔，较易鉴别妇科疾病、Meckel憩室炎等疾病，并可松解腹腔内的粘连，且不受病人肥胖、阑尾异位的影响，且手术时间较OA并无明显延长（P>0.05） ，本组两例肝下阑尾炎均采用LA完成。②LA不需要直接暴露腹腔，可避免纱布及手套等对腹腔的刺激，切口疼痛轻微，术后能早期下床活动，故可有效降低肠梗阻的发生，本次研究OA组出现12例肠梗阻，而LA组仅有2例（P<0.05）。③OA直接从切口取出阑尾可造成切口污染，易导致切口感染[5]。而LA切口感染率低，因手术切口小，阑尾取出时有标本袋隔离，避免了化脓阑尾和脓液与切口的接触，切口缝线少，也减少了异物刺激。本研究OA组发生了30例切口感染，而LA组仅有6例（P<0.05），均为引流管切口感染，因切口小，经1周左右的换药均自行愈合。④腹腔镜技术可在直视下彻底清洗积聚在腹腔几个最低處部位的脓液，包括骼窝、肝肾隐窝和盆底，可以将脓液全部吸净，减少了残余脓肿形成的机会，患者恢复快，有效的缩段住院时间，减少抗生素使用量降低耐药风险。本研究OA组发生了5例腹腔脓肿，而LA组并未发生（P<0.05），LA组的术后引流管使用率、术后抗生素使用时间均优于OA组（P<0.05）。⑤LA切口隐蔽且细小，对肌肉和筋膜损伤小，也避免了体壁神经和肌肉被切断的发生，既可减少切口疝的发生（P<0.05），又达到了美观的效果，而且患者疼痛轻，下床活动早术后恢复快，住院时间明显缩短。本研究的术后排气时间，术后镇痛药使用率的结果证实了腹腔镜的术后恢复优势，住院时间也较开腹组明显缩短（P<0.05）。
但LA仍有其局限性，本研究发现其费用高，在基层医院难以普及，腹腔镜手术需要气管插管全麻，麻醉费用高，需要昂贵的腹腔镜器械，虽然住院时问短，一定程度上降低了住院费用，但总体费用还是高于OA组（P<0.05），而且对于腹痛接近72h阑尾包裹粘连较严重，阑尾根部不能暴露的、阑尾恶性肿瘤、出血难以控制的、严重副损伤的、下腹部有复杂手术史等以至于LA难以继续进行下去，均需中转开腹，另外有重要脏器功能障碍或衰竭，凝血功能障碍患者，孕妇等也不适宜做腹腔镜。
总体来说腹腔镜阑尾切除术安全有效，术中创伤小，患者恢复快，大大降低了术后肠梗阻，腹腔残余脓肿和切口感染发生率，患者的预后较好，但仍然要根据患者的病情、经济状况、手术医生的经验和所在医院的条件来决定手术方式，LA不能完全取代OA。我们认为，随着腹腔镜切除术操作技巧的日益提高和器械的不断完善，LA将成为治疗急性阑尾炎的安全有效的主要手段。
参考文献
[1] 彭亮，潘乃棣等.开腹与腹腔镜下阑尾切除术比较研究（附636例报告）[J]岭南现代临床外科2009，9（4） ：293-294
[2] 崔立春，张楠.开腹手术及腹腔镜手术治疗阑尾炎的对比分析[J].中国实用医药，2011.6 （20） ：65 -66.
[3] Carbonell AM，Bums JM，Lincourt AE，et al.Outcomes of laparoscopic verse open appendectomy.Am Surg，2004，70 （9） ：759-765
[4] 王存川.主编.实用腹腔外科手术学.广州：暨南大学出版社，2000，63-73
[5] 潘晓明，施勇，林忠明，等.腹腔镜阑尾切除102例治疗体会[J].中国微创外科杂志，2010，10（5） ：470-471
关键词：腹腔镜； 阑尾切除术； 急性阑尾炎
Abstract Objective To compare the efficacy of laparoscopic appendectomy（LA） and open appendectomy（OA） in the treatment of acute appendicitis. Methods Retrospectively analysis of 736 patients with acute appendicitis， including 329 cases of laparoscopic appendectomy（LA） and 407 cases of open appendectomy（OA），compared the operation time，postoperative anal exhaust time，postoperative analgesic usage，hospital stay time and incidence rate of postoperative complications. Results Shorter postoperative anal exhaust time，less postoperative drainage，less usage of antibiotics and analgesic，shorter hospitalization time，fewer postoperative complications， such as wound infection，intestinal obstruction，abdominal abscess，incisional hernia were found in LA group compared with ones in OA group.There were no difference in operation time and blood loss amount between the two groups.However，the total cost in LA group was higher than that in OA group.Conclusion LA is a safe，effective therapy for the acute appendicitis.
Keywords：Laparoscopy； Appendicitis； Appendectomy
【中圖分类号】R574.61 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）01-0362-01
急性阑尾炎是指阑尾由于多种因素而形成的炎性改变，是最常见的急腹症之一，阑尾炎的发病率约为0.01%，其预后取决于是否及时的诊断和治疗。早期诊治，病人多可短期内康复，如果延误诊断和治疗可引起严重的并发症，甚至造成死亡，死亡率为0.1%-0.2%。传统的治疗方法是采用开腹阑尾切除术，术后并发症虽然不多，但切口感染却很常见。尤其是肥胖患者，通常要将切口延长才能完成手术。但随着腹腔镜的发展，应用腹腔镜治疗阑尾炎也逐年增加，正被越来越多的临床医师所采用[1]。为了探讨腹腔镜与开腹手术治疗阑尾炎的临床疗效，本研究回顾性分析736例急性阑尾炎手术患者的临床资料，取得了良好的效果，结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以施行阑尾切除的患者736例为研究对象，所有患者均无腹部手术史，术前影像学已经排除阑尾周围脓肿，其中腹腔镜组329例，男160例，女169例，最小10岁，年龄10-77岁，其中中转开腹1例，开腹组407例，男230例，女177例，最小3个月，年龄3月-87岁，术后病检均证实为阑尾炎，无死亡病例，两组病人一般资料均具有可比性。
1.2 手术方法
LA组：采用全麻三孔法，观察孔选择在脐上缘，为1cm弧形切口，置入气腹针，充入C02建立人工气腹，压力为12-15mmHg，插入10mm Trocar，腹腔镜探查，调节体位使头低脚高，左侧倾斜15°-30°，麦氏点上方2-3cm处做10mm切口为主操作孔，耻骨联合与脐连线中点处做5mm切口为副操作孔，常规探查腹腔，分离粘连，沿结肠带找到阑尾，证实为急性阑尾炎后，提起阑尾后用hemolock夹闭阑尾系膜，hemolock夹闭阑尾根部后切除阑尾，对于根部坏疽、无法夹闭的患者，则8字缝合关闭残端，阑尾切除后用标本回收袋取出，炎症较局限者，以少量生理盐水作右骼窝及盆腔局部冲洗。对于弥漫性腹膜炎者，以甲硝唑及大量生理盐水冲洗腹腔，吸净冲洗液后检查腹腔无活动性出血，无脏器副损伤后，根据需要放置引流管。OA组：采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，取传统的麦式或经腹直肌探查切口，于回盲部寻找阑尾，采用顺行或逆行阑尾切除术，阑尾残端荷包包埋，根部坏疽则行8字缝合，肠脂垂或阑尾系膜加固覆盖，根据需要行局部冲洗及放置引流管。
1.3 观察指标
观察指标为：手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后抗生素使用时间、术后镇痛药使用率、术后引流管使用率、术后并发症发生率、住院时间、总费用。 1.4 随访
全部病例均经电话或门诊复查随访，随访1-36个月。
1.5 统计学处理
计量资料用（χ±s）表示，计量资料采t检验，计数资料采χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
LA组的术后肛门排气时间、术后引流管使用率、术后抗生素使用时间、镇痛药使用率、住院时间均优于OA组，组间比较差异具有显著性（P<0.05），LA组的总费用高于OA组（P<0.05），而手术时间及术中出血量LA组较OA组无明显差异（P>0.05），见表1；LA组的术后并发症发生率（切口感染，腹腔脓肿，肠梗阻及切口疝）均显著低于OA组（P<0.05），见表2。
3 讨 论
传统的开腹阑尾切除术（OA）是有效的手术方式，然而其创伤大，且术后并发症较多[2]。Carbonell等[3]做了5年的回顾性研究发现LA与OA的安全性、手术时间及总住院费用相同，但LA术后镇痛药的用量少，术后恢复快，住院时间短，故认为LA是较好的选择。但国内认为适应证不一[4]，目前腹腔镜阑尾切除术尚无法取代传统的开腹阑尾切除术，因为许多学者认为传统的阑尾切除术可以在4-5cm的小切口下完成，手术时间和住院时间短，没有必要花费更多人力、财力与物力。我们的体会是，与OA相比LA具有以下优势：①OA多追求小切口阑尾切除，有一定的误诊和漏诊率，而LA视野开阔，可方便、清晰地探查整个腹腔，较易鉴别妇科疾病、Meckel憩室炎等疾病，并可松解腹腔内的粘连，且不受病人肥胖、阑尾异位的影响，且手术时间较OA并无明显延长（P>0.05） ，本组两例肝下阑尾炎均采用LA完成。②LA不需要直接暴露腹腔，可避免纱布及手套等对腹腔的刺激，切口疼痛轻微，术后能早期下床活动，故可有效降低肠梗阻的发生，本次研究OA组出现12例肠梗阻，而LA组仅有2例（P<0.05）。③OA直接从切口取出阑尾可造成切口污染，易导致切口感染[5]。而LA切口感染率低，因手术切口小，阑尾取出时有标本袋隔离，避免了化脓阑尾和脓液与切口的接触，切口缝线少，也减少了异物刺激。本研究OA组发生了30例切口感染，而LA组仅有6例（P<0.05），均为引流管切口感染，因切口小，经1周左右的换药均自行愈合。④腹腔镜技术可在直视下彻底清洗积聚在腹腔几个最低處部位的脓液，包括骼窝、肝肾隐窝和盆底，可以将脓液全部吸净，减少了残余脓肿形成的机会，患者恢复快，有效的缩段住院时间，减少抗生素使用量降低耐药风险。本研究OA组发生了5例腹腔脓肿，而LA组并未发生（P<0.05），LA组的术后引流管使用率、术后抗生素使用时间均优于OA组（P<0.05）。⑤LA切口隐蔽且细小，对肌肉和筋膜损伤小，也避免了体壁神经和肌肉被切断的发生，既可减少切口疝的发生（P<0.05），又达到了美观的效果，而且患者疼痛轻，下床活动早术后恢复快，住院时间明显缩短。本研究的术后排气时间，术后镇痛药使用率的结果证实了腹腔镜的术后恢复优势，住院时间也较开腹组明显缩短（P<0.05）。
但LA仍有其局限性，本研究发现其费用高，在基层医院难以普及，腹腔镜手术需要气管插管全麻，麻醉费用高，需要昂贵的腹腔镜器械，虽然住院时问短，一定程度上降低了住院费用，但总体费用还是高于OA组（P<0.05），而且对于腹痛接近72h阑尾包裹粘连较严重，阑尾根部不能暴露的、阑尾恶性肿瘤、出血难以控制的、严重副损伤的、下腹部有复杂手术史等以至于LA难以继续进行下去，均需中转开腹，另外有重要脏器功能障碍或衰竭，凝血功能障碍患者，孕妇等也不适宜做腹腔镜。
总体来说腹腔镜阑尾切除术安全有效，术中创伤小，患者恢复快，大大降低了术后肠梗阻，腹腔残余脓肿和切口感染发生率，患者的预后较好，但仍然要根据患者的病情、经济状况、手术医生的经验和所在医院的条件来决定手术方式，LA不能完全取代OA。我们认为，随着腹腔镜切除术操作技巧的日益提高和器械的不断完善，LA将成为治疗急性阑尾炎的安全有效的主要手段。
参考文献
[1] 彭亮，潘乃棣等.开腹与腹腔镜下阑尾切除术比较研究（附636例报告）[J]岭南现代临床外科2009，9（4） ：293-294
[2] 崔立春，张楠.开腹手术及腹腔镜手术治疗阑尾炎的对比分析[J].中国实用医药，2011.6 （20） ：65 -66.
[3] Carbonell AM，Bums JM，Lincourt AE，et al.Outcomes of laparoscopic verse open appendectomy.Am Surg，2004，70 （9） ：759-765
[4] 王存川.主编.实用腹腔外科手术学.广州：暨南大学出版社，2000，63-73
[5] 潘晓明，施勇，林忠明，等.腹腔镜阑尾切除102例治疗体会[J].中国微创外科杂志，2010，10（5） ：470-471