论文部分内容阅读
摘要： 目的：探讨内括约肌切断术在陈旧性肛裂治疗中的应用及临床效果。方法：分析2012年～2013年陈旧性肛裂患者60例采用内括约肌切断术的临床治疗效果。结果：本组60例肛裂患者均治愈出院。创面口愈合时间7～14 d，平均疗程10d，无后遗症及并发症。结论：内括约肌切断术是一种治疗陈旧性肛裂行之有效的方法。
关键词： 侧位内括约肌； 切断术；陈旧性肛裂；手术【中图分类号】R657.1【文献标识码】B【文章编号】1672-8602（2014）02-0088-01
陈旧肛裂裂口已成梭形溃疡，同时有皮垂、肛窦炎、肛乳头肥大，并有周期性疼痛。新鲜肛裂的治疗方法同样适用于陈旧性肛裂，但对于非手术疗法无效或经久不愈及有并发症的肛裂，最好采用手术疗法[1]。手术的目的主要是将陈旧性的创面变成新鲜创面，以利于愈合；切断部分痉挛的肛门内括约肌，减轻疼痛，使创面引流通畅，同样有利于创面愈合；能够同时处理并发症，达到完全治愈。选取临床2012年10月～2013年10月收治的陈旧性肛裂患者60例侧位内括约肌切断术手术方法分析如下。
1临床资料
1.1一般资料：本组收治的60例陈旧性肛裂患者，其中男25例，女35例，病程2～26年。均有排便时肛门剧痛及便血。便后肛门持续疼痛10min～4h，平均40min。50例裂口在肛门后方，肛门前方6例，前后方都有者5例，肛门侧方1例，无合并瘘管。
1.2诊断线：用手牵开肛周皮肤，可见肛管裂口或溃疡面，偶伴出血。指诊或肛门镜：对于便血较多者，在局麻下行此检查，镜下可见肛管内有裂口溃疡、肛乳头肥大等典型表现。
1.3方法：患者取侧卧位。对肛门部皮肤常规消毒，铺无菌洞巾。在局部浸润麻醉下，于截石位6点处肛门皮肤线与肛门白线之间，做0.5～1.0cm的横切口，达皮下层。而后用尖的蚊式钳从内括约肌部分肌纤维下方潜行分离至齿状线处，将其从切口挑出，予以切断。如有裂痔时，应一并切除，同时也应切除裂口上端的肥大肛乳头。切口不必缝合，以无菌敷料覆盖。术后，创面每日换药1次，或用中药坐浴，同时口服化痔丸，槐角丸或液状石蜡等润肠通便药物。
2结果
本组60例肛裂患者均治愈出院。创面口愈合时间7～14 d，平均疗程10d，无后遗症及并发症。
3讨论
肛裂主要症状是一种特殊的波浪式的撕裂样疼痛。排便时括约肌扩张，刺激神经末梢引起疼痛，便后疼痛稍减轻片刻，称疼痛间歇期。随后，括约肌痉挛又疼痛，有时比大便疼痛时间长，如刀割一般，当括约肌疲乏松弛后疼痛才慢慢减轻。每次大便周而复始如此形式的疼痛，称疼痛周期，也有称波浪式疼痛。肛裂疼痛与病人心情紧张有关。心情越紧张，括约肌就越收缩，肛裂就越疼。内括约肌切断术根据切口的部位不同，又分为后位内括约肌切断术、侧位内括约肌切断术。后位内括约肌切断术是在肛管后位皮肤做纵形切口，长2.0～2.5 cm，向上至齿状线。用左手示指在肛内作引导，切断0.5～0.7 cm的内括约肌，并发的哨兵痔、肛窦炎、肥大的肛乳头等可一并切除[2]。注意勿损伤肛门外括约肌，以免造成肛门畸形。有人认为该术式对老年人肛裂不宜采用，但笔者认为只要掌握好切口的深度和长度，该法可以应用于所有的陈旧性肛裂患者。侧位内括约肌切断术是在肛门的左侧或右侧做切口。根据切断括约肌操作的不同，又分为开放性和皮下两种。侧位开放性内括约肌切断术是在肛缘外1.0～ 1.5ml处做一弧形或横形切口，长约1cm，左手示指在肛管内作引导，右手持小弯止血钳从切口进入到内、外括约肌之间，至齿状线处，向肠腔方向分离内括约肌，在肛内示指的帮助下，将部分内括约肌从切口挑出，在直视下切断，注意断端止血。丝线缝合切口，切口内尽量避免死腔。在不能确定是内括约肌时，可将切下的肌肉进行组织活检。该手术的优点是切断内括约肌在直视下进行，切断准确，止血充分。侧位皮下内括约肌切断术是切口在肛缘或括约肌间沟，刀片行走于肛管皮下与内括约肌之间，或内、外括约肌之间，通过向内或向外，将内括约肌切断。此法优点是创口小，痛苦轻，愈合快。但在非直视下操作，有一定的盲目性，必须由有经验的医师主刀才行。侧位内括约肌切断术目前在国内已经成为治疗陈旧性肛裂的主流术式。
肛裂在后正中，无合并症、无硬结及瘢痕组织，可在后正中稍偏左或右做内括约肌下段切断并修理两侧，创口成"八"形。肛裂在肛门前方，可在肛管一侧做内括约肌切断，若肛管狭窄过紧，可在肛管左右两侧做内括约肌同时切断，稍修剪两侧作开放性创面，肛裂局部不处理，同步上药至痊愈。肛裂合并肛乳头肥大、裂痔、皮下瘘，或有硬结及瘢痕组织。病变在肛门后位，做内括约肌下段挑出切断，并切除肛裂瘢痕组织及所有合并症，两边修剪整齐，创口成"^"形，伤口大可做全层缝合[3]。肛门前方有结缔组织外痔和肛裂，可一并切除，创口修理整齐缝合，亦可开放。切除创面不宜过大，以免瘢痕过大，继发肛门渗液性失禁。亦不宜过小过短，尤其在后位肛裂切口内切断内括约肌，创面较深时要保证充分引流，否则伤口难以愈合。切除深度不宜过浅，以免遗漏潜行皮下瘘管。除有潜行瘘管在打开皮下瘘时采取肛裂切口内切断内括约肌为宜外，尽量做侧方内括约肌切断，用此方法创面愈合快，住院时间短。根据无菌原则要求，宜先做侧切，后做肛裂切除扩创术，若先做肛裂扩创，再行侧方内括约肌切断，术者应更换手套、弯钳，保证无菌，以免侧切口感染。
参考文献
[1]张东铭.肛裂的现代概念.大肠肛门病外科杂志，2001，7（4）：3.
[2]闫如好，段传谊. 切扩法治疗肛裂150例临床总结. 大肠肛门病外科杂志，2001，7（1）：45-46.
[3]杜红. 内扩约肌部分切除治疗陈旧性肛裂310例临床观察. 大肠肛门病外科杂志，2003，9（4）：266.
关键词： 侧位内括约肌； 切断术；陈旧性肛裂；手术【中图分类号】R657.1【文献标识码】B【文章编号】1672-8602（2014）02-0088-01
陈旧肛裂裂口已成梭形溃疡，同时有皮垂、肛窦炎、肛乳头肥大，并有周期性疼痛。新鲜肛裂的治疗方法同样适用于陈旧性肛裂，但对于非手术疗法无效或经久不愈及有并发症的肛裂，最好采用手术疗法[1]。手术的目的主要是将陈旧性的创面变成新鲜创面，以利于愈合；切断部分痉挛的肛门内括约肌，减轻疼痛，使创面引流通畅，同样有利于创面愈合；能够同时处理并发症，达到完全治愈。选取临床2012年10月～2013年10月收治的陈旧性肛裂患者60例侧位内括约肌切断术手术方法分析如下。
1临床资料
1.1一般资料：本组收治的60例陈旧性肛裂患者，其中男25例，女35例，病程2～26年。均有排便时肛门剧痛及便血。便后肛门持续疼痛10min～4h，平均40min。50例裂口在肛门后方，肛门前方6例，前后方都有者5例，肛门侧方1例，无合并瘘管。
1.2诊断线：用手牵开肛周皮肤，可见肛管裂口或溃疡面，偶伴出血。指诊或肛门镜：对于便血较多者，在局麻下行此检查，镜下可见肛管内有裂口溃疡、肛乳头肥大等典型表现。
1.3方法：患者取侧卧位。对肛门部皮肤常规消毒，铺无菌洞巾。在局部浸润麻醉下，于截石位6点处肛门皮肤线与肛门白线之间，做0.5～1.0cm的横切口，达皮下层。而后用尖的蚊式钳从内括约肌部分肌纤维下方潜行分离至齿状线处，将其从切口挑出，予以切断。如有裂痔时，应一并切除，同时也应切除裂口上端的肥大肛乳头。切口不必缝合，以无菌敷料覆盖。术后，创面每日换药1次，或用中药坐浴，同时口服化痔丸，槐角丸或液状石蜡等润肠通便药物。
2结果
本组60例肛裂患者均治愈出院。创面口愈合时间7～14 d，平均疗程10d，无后遗症及并发症。
3讨论
肛裂主要症状是一种特殊的波浪式的撕裂样疼痛。排便时括约肌扩张，刺激神经末梢引起疼痛，便后疼痛稍减轻片刻，称疼痛间歇期。随后，括约肌痉挛又疼痛，有时比大便疼痛时间长，如刀割一般，当括约肌疲乏松弛后疼痛才慢慢减轻。每次大便周而复始如此形式的疼痛，称疼痛周期，也有称波浪式疼痛。肛裂疼痛与病人心情紧张有关。心情越紧张，括约肌就越收缩，肛裂就越疼。内括约肌切断术根据切口的部位不同，又分为后位内括约肌切断术、侧位内括约肌切断术。后位内括约肌切断术是在肛管后位皮肤做纵形切口，长2.0～2.5 cm，向上至齿状线。用左手示指在肛内作引导，切断0.5～0.7 cm的内括约肌，并发的哨兵痔、肛窦炎、肥大的肛乳头等可一并切除[2]。注意勿损伤肛门外括约肌，以免造成肛门畸形。有人认为该术式对老年人肛裂不宜采用，但笔者认为只要掌握好切口的深度和长度，该法可以应用于所有的陈旧性肛裂患者。侧位内括约肌切断术是在肛门的左侧或右侧做切口。根据切断括约肌操作的不同，又分为开放性和皮下两种。侧位开放性内括约肌切断术是在肛缘外1.0～ 1.5ml处做一弧形或横形切口，长约1cm，左手示指在肛管内作引导，右手持小弯止血钳从切口进入到内、外括约肌之间，至齿状线处，向肠腔方向分离内括约肌，在肛内示指的帮助下，将部分内括约肌从切口挑出，在直视下切断，注意断端止血。丝线缝合切口，切口内尽量避免死腔。在不能确定是内括约肌时，可将切下的肌肉进行组织活检。该手术的优点是切断内括约肌在直视下进行，切断准确，止血充分。侧位皮下内括约肌切断术是切口在肛缘或括约肌间沟，刀片行走于肛管皮下与内括约肌之间，或内、外括约肌之间，通过向内或向外，将内括约肌切断。此法优点是创口小，痛苦轻，愈合快。但在非直视下操作，有一定的盲目性，必须由有经验的医师主刀才行。侧位内括约肌切断术目前在国内已经成为治疗陈旧性肛裂的主流术式。
肛裂在后正中，无合并症、无硬结及瘢痕组织，可在后正中稍偏左或右做内括约肌下段切断并修理两侧，创口成"八"形。肛裂在肛门前方，可在肛管一侧做内括约肌切断，若肛管狭窄过紧，可在肛管左右两侧做内括约肌同时切断，稍修剪两侧作开放性创面，肛裂局部不处理，同步上药至痊愈。肛裂合并肛乳头肥大、裂痔、皮下瘘，或有硬结及瘢痕组织。病变在肛门后位，做内括约肌下段挑出切断，并切除肛裂瘢痕组织及所有合并症，两边修剪整齐，创口成"^"形，伤口大可做全层缝合[3]。肛门前方有结缔组织外痔和肛裂，可一并切除，创口修理整齐缝合，亦可开放。切除创面不宜过大，以免瘢痕过大，继发肛门渗液性失禁。亦不宜过小过短，尤其在后位肛裂切口内切断内括约肌，创面较深时要保证充分引流，否则伤口难以愈合。切除深度不宜过浅，以免遗漏潜行皮下瘘管。除有潜行瘘管在打开皮下瘘时采取肛裂切口内切断内括约肌为宜外，尽量做侧方内括约肌切断，用此方法创面愈合快，住院时间短。根据无菌原则要求，宜先做侧切，后做肛裂切除扩创术，若先做肛裂扩创，再行侧方内括约肌切断，术者应更换手套、弯钳，保证无菌，以免侧切口感染。
参考文献
[1]张东铭.肛裂的现代概念.大肠肛门病外科杂志，2001，7（4）：3.
[2]闫如好，段传谊. 切扩法治疗肛裂150例临床总结. 大肠肛门病外科杂志，2001，7（1）：45-46.
[3]杜红. 内扩约肌部分切除治疗陈旧性肛裂310例临床观察. 大肠肛门病外科杂志，2003，9（4）：266.