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摘要：本文就1例慢性支气管炎患者自发性气胸术后并发大面积皮下气肿的护理进行了研究探讨，并做如下报告。
关键词：慢性支气管炎自发性气胸术后大面积皮下气肿护理
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）04-0254-02
1病历介绍
患者，男，68岁，因十天前出现胸闷不适，入外院检查显示气胸，于2011年12月15日在外院行胸腔闭式引流术，12月17日，患者突感胸壁皮下气肿增多，急行双侧锁骨下皮下切开排气，术后气肿改善无明显，较前加重遂转入我院，患者神志清楚，痛苦面容，自头颈部以下至足踝部全身严重皮下气肿，触诊捻发感明显，胸闷气促，R23次/分。既往有慢性支气管炎病史，双侧锁骨上已行皮下切开排气术，术后创面敷料覆盖，无明显渗出，胸管引流通畅，引流出较多淡黄色液体，瓶中可见较多气泡，咳嗽时可见气泡溢出，全身广泛皮下气肿，皮下张力高，医师予腹部切开排气减压，双下肢予绷带包扎固定，胸廓予外固定减压，处理后患者腹部和锁骨上切口排气处可见气泡不断溢出，触诊全身皮下气肿有所减轻。5天后皮下气肿退去，10天后无气泡溢出，拔管后出院。
2护理措施
2.1常规护理：将患者安置在整洁的环境，病室温度应保持在18～20℃，湿度应保持在50%～60%，同时保持呼吸道通畅，取半坐卧位，排痰保持呼吸道通畅，多拍背，注意观察生命体征及经皮血氧饱和度的变化，对呼吸改变，生命体征的波动能及时发现并适时给予正确的处理。
2.2心理护理：由于慢性支气管炎患者本身常年受疾病困扰，易焦虑，激惹，甚至出现抑郁，悲观等，患者多有不同程度的心理障碍，目前又发生了气胸，患者更加忧郁焦虑，这就需要我们多与患者交流，耐心向患者解释病情变化，讲解胸腔闭式引流的知识和注意事项，以及行皮下切开的目的，治疗效果，使其了解置管的重要性，在为患者做好生活护理的同时，主动配合医护人员，帮助患者树立战胜疾病的信心，使其积极配合治疗。
2.3呼吸道的护理：深呼吸，有效的咳嗽和叩背是保持气道通畅，促使肺腹胀的重要措施，护士应向患者讲明深呼吸，有效咳嗽，叩背的重要性，正确教导其方法，咳嗽时应收缩腹肌，可一人轻提引流管，另一人轻轻扶住肋骨下缘，以减轻疼痛。对无力咳嗽的患者，可一手按压伤口，另一手的中指按压胸骨上窝处，刺激总气管以引起咳嗽反射，有利咳痰，患者痰液粘稠不易咳出时，嘱患者多饮水，超声雾化，叩背等。叩背的正确方法为：叩背时手掌呈杯状，按照从下向上，从外向内的原则，可每1～2小时叩背一次。
2.4管道的护理：
2.4.1保持管道密闭性：①随时检查引流装置是否密闭，引流管有无脱落。②保持水封瓶长玻璃管没入水中3～4cm并直立。③用油纱布严密包盖胸腔引流管周围。④搬动病人或更换引流瓶时，应双重夹闭引流管，防止空气进入。⑤若引流管从胸腔滑脱，应立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师进一步处理。
2.4.2严格无菌操作，防止逆行感染：①保持引流装置无菌。②保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿应及时更换。③引流瓶应低于胸壁引流口平面60-100cm，防止瓶内液体逆流入胸膜腔。④按常规定时更换引流瓶，更换时严格遵守无菌技术操作规程的同时，要注意动作应迅速敏捷，减少夹闭时间，以免造成呼吸困难。
2.4.3保持引流通畅：①病人取半坐卧位和经常改变体位，依靠重力引流。②定时挤压胸腔引流管，防止阻塞，扭曲和受压。③鼓励病人咳嗽和深呼吸，以便胸腔内气体和液体排出，促进肺扩张。
2.4.4观察和记录：①密切观察长玻璃观众水柱随呼吸上下波动的情况。②观察并记录引流液的颜色性质和量。
2.5皮肤的护理：a.协助患者更换体位，保持床铺的平整干燥，每日协助患者床上擦洗，保持皮肤的清洁，给患者修剪指甲，防止划伤皮肤造成破口，尽量减少压疮形成的诱因。b.对于皮下切开处，每日消毒切口，观察其切口有无堵塞，并覆盖一层无菌纱布。每天用手掌及手指作用于皮肤表面，从肢体近端向切口方向用力推压皮下气体，促进其排出，使气肿减少。
2.6饮食的护理：指导患者进食营养丰富易于消化的食物，多食高热量，高蛋白（瘦肉、豆制品、牛奶、蛋类）高纤维素的食物（芹菜、韭菜），保持大便的通畅，应禁止使用生冷硬及过敏性食物的摄入，防止诱发咳嗽，避免进食产气以防腹胀影响膈肌运动。指导病人在进食前后用清水或漱口液漱口，以保持口腔清洁，促进食欲。鼓励病人多饮水，充足的水分可以稀释痰液，利于排痰。少食动物脂肪及胆固醇含量高的食物。
2.7功能锻炼：术后患侧上肢的功能锻炼，能促进全身和局部的血液循环，明显改善患侧上肢功能，尽快恢复肩关节的运动功能，防止废用性肌肉萎缩，关节强直，疤痕粘连等后遗症，帮助病人最大限度地恢复生活自理能力。具体的方法为：术后可以做五指同时屈伸，握拳运动；术后第一天开始做肘部屈伸运动，可做一些力所能及的事情，如用患侧手刷牙，洗脸，持碗杯等；术后第二天开始肘部抬高做梳头动作；术后第三天用手触摸患侧耳朵，注意用健侧手托住患侧的肘部，缓慢进行，以不感觉剧烈疼痛为度；术后第四天，开始做肩膀运动，在健侧手协助下触摸对侧耳朵，逐渐将手越过头顶，触摸到对侧耳朵；术后第五天开始综合运动，双手左右摆动，双上肢交替上举，双手十指在脑后叠加，两肘在面前开合做煽动臂膀运动，幅度逐渐增大；术后胸管拔除后做双上肢抬举锻炼预防患侧肩膀下斜。术后患侧上肢功能锻炼，要得到病人和家属的理解和积极配合，功能锻炼要循序渐进，不能急功近利。
2.8出院指导：①1月内避免剧烈活动，避免抬举重物，避免屏气，大笑，剧咳等动作。②保持大便通畅，2天以上无大便，应用缓泻剂。③气胸有复发的可能，如出现胸痛，呼吸困难及时就诊。
关键词：慢性支气管炎自发性气胸术后大面积皮下气肿护理
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）04-0254-02
1病历介绍
患者，男，68岁，因十天前出现胸闷不适，入外院检查显示气胸，于2011年12月15日在外院行胸腔闭式引流术，12月17日，患者突感胸壁皮下气肿增多，急行双侧锁骨下皮下切开排气，术后气肿改善无明显，较前加重遂转入我院，患者神志清楚，痛苦面容，自头颈部以下至足踝部全身严重皮下气肿，触诊捻发感明显，胸闷气促，R23次/分。既往有慢性支气管炎病史，双侧锁骨上已行皮下切开排气术，术后创面敷料覆盖，无明显渗出，胸管引流通畅，引流出较多淡黄色液体，瓶中可见较多气泡，咳嗽时可见气泡溢出，全身广泛皮下气肿，皮下张力高，医师予腹部切开排气减压，双下肢予绷带包扎固定，胸廓予外固定减压，处理后患者腹部和锁骨上切口排气处可见气泡不断溢出，触诊全身皮下气肿有所减轻。5天后皮下气肿退去，10天后无气泡溢出，拔管后出院。
2护理措施
2.1常规护理：将患者安置在整洁的环境，病室温度应保持在18～20℃，湿度应保持在50%～60%，同时保持呼吸道通畅，取半坐卧位，排痰保持呼吸道通畅，多拍背，注意观察生命体征及经皮血氧饱和度的变化，对呼吸改变，生命体征的波动能及时发现并适时给予正确的处理。
2.2心理护理：由于慢性支气管炎患者本身常年受疾病困扰，易焦虑，激惹，甚至出现抑郁，悲观等，患者多有不同程度的心理障碍，目前又发生了气胸，患者更加忧郁焦虑，这就需要我们多与患者交流，耐心向患者解释病情变化，讲解胸腔闭式引流的知识和注意事项，以及行皮下切开的目的，治疗效果，使其了解置管的重要性，在为患者做好生活护理的同时，主动配合医护人员，帮助患者树立战胜疾病的信心，使其积极配合治疗。
2.3呼吸道的护理：深呼吸，有效的咳嗽和叩背是保持气道通畅，促使肺腹胀的重要措施，护士应向患者讲明深呼吸，有效咳嗽，叩背的重要性，正确教导其方法，咳嗽时应收缩腹肌，可一人轻提引流管，另一人轻轻扶住肋骨下缘，以减轻疼痛。对无力咳嗽的患者，可一手按压伤口，另一手的中指按压胸骨上窝处，刺激总气管以引起咳嗽反射，有利咳痰，患者痰液粘稠不易咳出时，嘱患者多饮水，超声雾化，叩背等。叩背的正确方法为：叩背时手掌呈杯状，按照从下向上，从外向内的原则，可每1～2小时叩背一次。
2.4管道的护理：
2.4.1保持管道密闭性：①随时检查引流装置是否密闭，引流管有无脱落。②保持水封瓶长玻璃管没入水中3～4cm并直立。③用油纱布严密包盖胸腔引流管周围。④搬动病人或更换引流瓶时，应双重夹闭引流管，防止空气进入。⑤若引流管从胸腔滑脱，应立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师进一步处理。
2.4.2严格无菌操作，防止逆行感染：①保持引流装置无菌。②保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿应及时更换。③引流瓶应低于胸壁引流口平面60-100cm，防止瓶内液体逆流入胸膜腔。④按常规定时更换引流瓶，更换时严格遵守无菌技术操作规程的同时，要注意动作应迅速敏捷，减少夹闭时间，以免造成呼吸困难。
2.4.3保持引流通畅：①病人取半坐卧位和经常改变体位，依靠重力引流。②定时挤压胸腔引流管，防止阻塞，扭曲和受压。③鼓励病人咳嗽和深呼吸，以便胸腔内气体和液体排出，促进肺扩张。
2.4.4观察和记录：①密切观察长玻璃观众水柱随呼吸上下波动的情况。②观察并记录引流液的颜色性质和量。
2.5皮肤的护理：a.协助患者更换体位，保持床铺的平整干燥，每日协助患者床上擦洗，保持皮肤的清洁，给患者修剪指甲，防止划伤皮肤造成破口，尽量减少压疮形成的诱因。b.对于皮下切开处，每日消毒切口，观察其切口有无堵塞，并覆盖一层无菌纱布。每天用手掌及手指作用于皮肤表面，从肢体近端向切口方向用力推压皮下气体，促进其排出，使气肿减少。
2.6饮食的护理：指导患者进食营养丰富易于消化的食物，多食高热量，高蛋白（瘦肉、豆制品、牛奶、蛋类）高纤维素的食物（芹菜、韭菜），保持大便的通畅，应禁止使用生冷硬及过敏性食物的摄入，防止诱发咳嗽，避免进食产气以防腹胀影响膈肌运动。指导病人在进食前后用清水或漱口液漱口，以保持口腔清洁，促进食欲。鼓励病人多饮水，充足的水分可以稀释痰液，利于排痰。少食动物脂肪及胆固醇含量高的食物。
2.7功能锻炼：术后患侧上肢的功能锻炼，能促进全身和局部的血液循环，明显改善患侧上肢功能，尽快恢复肩关节的运动功能，防止废用性肌肉萎缩，关节强直，疤痕粘连等后遗症，帮助病人最大限度地恢复生活自理能力。具体的方法为：术后可以做五指同时屈伸，握拳运动；术后第一天开始做肘部屈伸运动，可做一些力所能及的事情，如用患侧手刷牙，洗脸，持碗杯等；术后第二天开始肘部抬高做梳头动作；术后第三天用手触摸患侧耳朵，注意用健侧手托住患侧的肘部，缓慢进行，以不感觉剧烈疼痛为度；术后第四天，开始做肩膀运动，在健侧手协助下触摸对侧耳朵，逐渐将手越过头顶，触摸到对侧耳朵；术后第五天开始综合运动，双手左右摆动，双上肢交替上举，双手十指在脑后叠加，两肘在面前开合做煽动臂膀运动，幅度逐渐增大；术后胸管拔除后做双上肢抬举锻炼预防患侧肩膀下斜。术后患侧上肢功能锻炼，要得到病人和家属的理解和积极配合，功能锻炼要循序渐进，不能急功近利。
2.8出院指导：①1月内避免剧烈活动，避免抬举重物，避免屏气，大笑，剧咳等动作。②保持大便通畅，2天以上无大便，应用缓泻剂。③气胸有复发的可能，如出现胸痛，呼吸困难及时就诊。