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【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）011- 0078-01
头痛，是临床上常见的症状，见于多种疾病，外感、内伤均可引起。一般而言，因于外感者多数为风，以“高颠之上，惟风可到”也，疏风之法可效;因于内伤者，有虚实可辩，实则肝阳、瘀血、痰浊，虚则气血亏损。观其脉证，知犯何逆，随证治之。头痛的中医治疗在辩证基础上，临床常用川芎、白芷、蔓荆子、苍术、防风、细辛、菊花、当归、甘草等药随证加减，大多数能收效而控制症状，但此言常也。而对于部分顽固性头痛，常规治疗通常乏效。本人在临床上采用历代医家学术之长，细查脉证，辩证论治，用来指导治疗少数顽固性头痛，往往能出奇制胜，屡屡获效。兹举四案例与同道探讨之。
病案一：高血压头痛
赵XX，男，58岁，销售员，本埠人。13年6月11日初诊。高血压病史二十余年，长期服降压药（不详）维持，自诉血压维持正常。两月前因出差过于疲劳而发加剧，头痛、头晕、呕吐，血压达220/120mmHg，在外院治疗半月余，血压下降至140/82mmHg出院，但头痛、头晕一直未止。近二旬越发加剧，痛如被物撞击，发根稍动则痛及满头，甚则欲厥欲吐，得呕吐痛可缓解片刻。自服索密痛3片可缓解一时;曾用甘露醇、地塞米松脱水，初起有效后仍不应。服正天丸、牛黄降压丸等均不效。叠进中药潜阳熄风、泻火清热，化瘀通腑等剂也未见转机。明其症：咳喘宿恙，老痰素盛。原为怒起，今痛不休，口眼蠕动，不寐梦奇，胸腕痞闷，噎息不适。形肥体丰，面红目赤。血压不稳定，波动在140—160/80—100mmHg之间。舌红、苔浊腻，六脉弦滑有力。此痰厥头痛之重症也，轻者用半夏白术天麻汤可建功，重者非礞石滚痰丸不效，效丹溪逐涤顽痰法。药用青礞石（先煎）30g、代赭石（先煎）30g、生锦纹（后下）10g、炒黄芪12g、沉香屑（后下）6g、炒竹茹12g、法半夏12g、胆南星12g、粉葛根15g、泽泻15g、焦白术10g、生姜汁（兑入）数滴。服5剂后复诊，谓服头煎恶心泛吐痰涎数口，脘痞噎息顿减，服至2剂，头痛之势转绵，间有发作但持续时间不长。刻下头痛绵绵，形体困倦，大便质稀日3—4行;血压140/90mmHg，舌红苔腻已化，脉仍弦滑。原方减青礞石为15g，易生军为制军，续服7剂，顽痛竟蠲。
注：礞石滚痰丸系《丹溪心法附余》引王隐君方，用于治疗癫狂惊悸、怔忡昏迷，实热老痰的泻火逐痰峻剂，药力较猛，易伤正气，临床用之不多。本例抓住“痰”“逆”之机，果断攻坠获效，足见古人组方严谨，奇方制胜。
病案二：蛛网膜下腔出血头痛
潘XX，男54岁，干部，本埠人，在外地出差过程中，因“反复头痛二年，加重伴呕吐十小时”，于13年5月26日住外地某院。患者近二年来常因情绪紧张遂发生右侧头痛，服非甾体类解热镇痛药可缓解，此次因出差劳累，复加情绪激动，入院当天早晨又突发头痛，位于右侧，伴眩晕呕吐，遂至某院急诊而收住院。入院后经头颅CT及腰穿脑脊液检查，确诊为“蛛网膜下腔出血”。住院半月余，病情稳定后出院，但任遗有右侧颞部头痛。于13年6月2日至本人处就诊，刻下：右侧颞部头痛，呈抽搐样，碾转不安、呻吟不止，口苦且干，颜面潮红，舌红苔厚腻，脉象弦数，血压150/92mmHg。此为肝经实火上冲于脑，拟法清泻肝胆实火。方选龙胆泻肝汤。药用龙胆草8g、炒山枙15g、炒黄芪12g、大生地10g、福泽泻10g、醋柴胡6g、潼木通4g生锦纹10g（后下）、炒苍术15g、炒川朴6g、广陈皮6g，叁剂，药后苔转黄腻，烦躁不安，去苍术、厚朴之温燥，加胆星、远志、天竺黄，括蒌以清热化痰;右侧头部掣痛剧烈，加石决明、钩藤以重镇熄风;复予伍剂，诸症悉缓。后期加丹参、川芎、赤芍等以化瘀通络。叠进18剂，病情逐渐好转，头痛控制，饮食起居如常，用养阴清热方以善其后而痊愈。
注：“蛛网膜下腔出血”现常归属“中风”范畴，但与中风的诊断标准来对照则显然不符。本例属中医“头痛”、“偏头风”范畴，系肝胆实火循经上扰清窍所致。龙胆泻肝汤出自王隐君《医方集解》一书，以善清泻肝胆，屡建奇功而著名。虽有龙胆草、山栀、黄芪等大苦大寒，但由于佐入生地滋阴养肝，寓有战胜抚绥之义，故无伤肝之虑，叠进近20剂亦未见害。
病案三：脑震荡后遗症头痛
杨XX，女，47岁，工人，本埠人，13年04月20日初诊。半年前因与邻里口角，被击伤头部，当时昏迷数分钟。头颅CT显示未见异常改变，但留下头痛头昏经久不愈，西医考虑脑震荡后遗症。经服去痛片，中成药及中药（具体不详），数月不效。顷诊：头痛且昏，甚时欲扑，或隐痛，或刺痛，或胀痛，夜寐较差，形体瘦削，舌暗红苔薄，脉象沉涩。此外伤淤血阻窍，不通则痛也。阅前医所使诸方多系活血化瘀类，何以不效？遣药太轻故也。拟法通窍活血，效王清任法。药用：川芎10g、桃仁12g、红花10g、赤芍15g、炮山甲12g、炮姜3g、全蝎10g、蜈蚣2条、麝香0.3g（冲）、夜交藤20g、青葱汁数滴（兑入）。
注：本案系外伤震荡，元神之府受扰，髓海静地难安，气机逆乱，气血瘀滞，脉络瘀阻所致，初起在经，久痛人络，王清任认为，久痛人络即是淤血。故治宜活血化瘀，通络开窍。方用通窍活血汤，病瘀日久，非虫类不可，首推蜈蚣，与全蝎、山甲等合用尤佳;青葱汁通阳性升，取其气而直达颅窍。诸药相伍，相得益彰，故收显效。
病案四：三叉神经痛头痛
李XX，女，68岁，退休，12年11月5日诊。患者右侧偏头痛一余年，经常发作，西医诊断为“三叉神经痛”。近来又发疼痛，虽经服“去痛片”、“麦角胺咖啡因”、“颅痛定”等西药，又经用祛风止痛，虫类搜风等中药，痛势有增无减。牵涉右目眦抽痛，右齿龈掀肿，不能嚼食。含漱凉水、冷酒稍舒。大便秘结七日未行。苔厚腻，脉弦滑。乃外感风邪、内有蕴火，风火上攻，表里俱实之证，拟法解表通里，疏风泄热，宗河间表里分消法，防风通圣散加减。药用荆芥穗10g、青防风10g、麻黄10g、鸡苏散12g（包）、生锦文10g（后）、玄明粉10g（冲）、连翘10g、炒山栀10g、炒黄芩12g、生石膏30g（先）、川芎10g、炒白术10g、白芍10g。配合针刺太阳、合谷、风池、颊车，均取右侧，用泻法。经治两天，痛势锐减，得燥矢数枚后大便通畅。去生锦文、玄明粉，续服三剂，发作休止。
注：三叉神经痛属中医“头痛”、“头风”病范畴。《临证指南医案》邵新甫言：“头风一证，有偏正之分，……风淫火郁为多”。徐灵胎评：“头风之疾，轻者易愈，其重者风毒上攻，络血横逆，重者厥冒，久则伤目，必重剂并外治诸法方能有效”。遵其旨义，对年迈老妇数治不效时果断地投入刘河间之重剂防风通圣散而收显效。体会：顽固性头痛是一种常见的多发病和疑难病证，一般以女性多见，男女之比约为1：4;现代医学中血管神经性头痛、高血压头痛、中风头痛、三又神经痛、外伤后遗症所致的头痛、周期性偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛、慢性阵发性偏头痛等等都属于祖国医学“头风”、“偏头痛”、“脑风”、“首风”等。《证治准绳·头痛》日：“医书多分头痛、头风为二门，然一病也，但有新久去留之分耳。浅而近者名头痛，其痛卒然而至，易于解散速安也;深而远者为头风，其痛作止不常，愈后遇触复发也，皆当验其邪所从来而治之”。临床常有少数顽固性头痛，遍施良方不效，令群医束手。以上四案顽固性头痛之所以获效，概因熟用历代医学大家若丹溪、隐君、清任、河间、灵胎等学术之长，抓住疾病本质，临证论治变通，遵其旨义，选方用药，屡屡获效。足见古代大家辩证之准、论治之精、组方之严谨，故常能奇方制胜，实为吾辈之楷。
头痛，是临床上常见的症状，见于多种疾病，外感、内伤均可引起。一般而言，因于外感者多数为风，以“高颠之上，惟风可到”也，疏风之法可效;因于内伤者，有虚实可辩，实则肝阳、瘀血、痰浊，虚则气血亏损。观其脉证，知犯何逆，随证治之。头痛的中医治疗在辩证基础上，临床常用川芎、白芷、蔓荆子、苍术、防风、细辛、菊花、当归、甘草等药随证加减，大多数能收效而控制症状，但此言常也。而对于部分顽固性头痛，常规治疗通常乏效。本人在临床上采用历代医家学术之长，细查脉证，辩证论治，用来指导治疗少数顽固性头痛，往往能出奇制胜，屡屡获效。兹举四案例与同道探讨之。
病案一：高血压头痛
赵XX，男，58岁，销售员，本埠人。13年6月11日初诊。高血压病史二十余年，长期服降压药（不详）维持，自诉血压维持正常。两月前因出差过于疲劳而发加剧，头痛、头晕、呕吐，血压达220/120mmHg，在外院治疗半月余，血压下降至140/82mmHg出院，但头痛、头晕一直未止。近二旬越发加剧，痛如被物撞击，发根稍动则痛及满头，甚则欲厥欲吐，得呕吐痛可缓解片刻。自服索密痛3片可缓解一时;曾用甘露醇、地塞米松脱水，初起有效后仍不应。服正天丸、牛黄降压丸等均不效。叠进中药潜阳熄风、泻火清热，化瘀通腑等剂也未见转机。明其症：咳喘宿恙，老痰素盛。原为怒起，今痛不休，口眼蠕动，不寐梦奇，胸腕痞闷，噎息不适。形肥体丰，面红目赤。血压不稳定，波动在140—160/80—100mmHg之间。舌红、苔浊腻，六脉弦滑有力。此痰厥头痛之重症也，轻者用半夏白术天麻汤可建功，重者非礞石滚痰丸不效，效丹溪逐涤顽痰法。药用青礞石（先煎）30g、代赭石（先煎）30g、生锦纹（后下）10g、炒黄芪12g、沉香屑（后下）6g、炒竹茹12g、法半夏12g、胆南星12g、粉葛根15g、泽泻15g、焦白术10g、生姜汁（兑入）数滴。服5剂后复诊，谓服头煎恶心泛吐痰涎数口，脘痞噎息顿减，服至2剂，头痛之势转绵，间有发作但持续时间不长。刻下头痛绵绵，形体困倦，大便质稀日3—4行;血压140/90mmHg，舌红苔腻已化，脉仍弦滑。原方减青礞石为15g，易生军为制军，续服7剂，顽痛竟蠲。
注：礞石滚痰丸系《丹溪心法附余》引王隐君方，用于治疗癫狂惊悸、怔忡昏迷，实热老痰的泻火逐痰峻剂，药力较猛，易伤正气，临床用之不多。本例抓住“痰”“逆”之机，果断攻坠获效，足见古人组方严谨，奇方制胜。
病案二：蛛网膜下腔出血头痛
潘XX，男54岁，干部，本埠人，在外地出差过程中，因“反复头痛二年，加重伴呕吐十小时”，于13年5月26日住外地某院。患者近二年来常因情绪紧张遂发生右侧头痛，服非甾体类解热镇痛药可缓解，此次因出差劳累，复加情绪激动，入院当天早晨又突发头痛，位于右侧，伴眩晕呕吐，遂至某院急诊而收住院。入院后经头颅CT及腰穿脑脊液检查，确诊为“蛛网膜下腔出血”。住院半月余，病情稳定后出院，但任遗有右侧颞部头痛。于13年6月2日至本人处就诊，刻下：右侧颞部头痛，呈抽搐样，碾转不安、呻吟不止，口苦且干，颜面潮红，舌红苔厚腻，脉象弦数，血压150/92mmHg。此为肝经实火上冲于脑，拟法清泻肝胆实火。方选龙胆泻肝汤。药用龙胆草8g、炒山枙15g、炒黄芪12g、大生地10g、福泽泻10g、醋柴胡6g、潼木通4g生锦纹10g（后下）、炒苍术15g、炒川朴6g、广陈皮6g，叁剂，药后苔转黄腻，烦躁不安，去苍术、厚朴之温燥，加胆星、远志、天竺黄，括蒌以清热化痰;右侧头部掣痛剧烈，加石决明、钩藤以重镇熄风;复予伍剂，诸症悉缓。后期加丹参、川芎、赤芍等以化瘀通络。叠进18剂，病情逐渐好转，头痛控制，饮食起居如常，用养阴清热方以善其后而痊愈。
注：“蛛网膜下腔出血”现常归属“中风”范畴，但与中风的诊断标准来对照则显然不符。本例属中医“头痛”、“偏头风”范畴，系肝胆实火循经上扰清窍所致。龙胆泻肝汤出自王隐君《医方集解》一书，以善清泻肝胆，屡建奇功而著名。虽有龙胆草、山栀、黄芪等大苦大寒，但由于佐入生地滋阴养肝，寓有战胜抚绥之义，故无伤肝之虑，叠进近20剂亦未见害。
病案三：脑震荡后遗症头痛
杨XX，女，47岁，工人，本埠人，13年04月20日初诊。半年前因与邻里口角，被击伤头部，当时昏迷数分钟。头颅CT显示未见异常改变，但留下头痛头昏经久不愈，西医考虑脑震荡后遗症。经服去痛片，中成药及中药（具体不详），数月不效。顷诊：头痛且昏，甚时欲扑，或隐痛，或刺痛，或胀痛，夜寐较差，形体瘦削，舌暗红苔薄，脉象沉涩。此外伤淤血阻窍，不通则痛也。阅前医所使诸方多系活血化瘀类，何以不效？遣药太轻故也。拟法通窍活血，效王清任法。药用：川芎10g、桃仁12g、红花10g、赤芍15g、炮山甲12g、炮姜3g、全蝎10g、蜈蚣2条、麝香0.3g（冲）、夜交藤20g、青葱汁数滴（兑入）。
注：本案系外伤震荡，元神之府受扰，髓海静地难安，气机逆乱，气血瘀滞，脉络瘀阻所致，初起在经，久痛人络，王清任认为，久痛人络即是淤血。故治宜活血化瘀，通络开窍。方用通窍活血汤，病瘀日久，非虫类不可，首推蜈蚣，与全蝎、山甲等合用尤佳;青葱汁通阳性升，取其气而直达颅窍。诸药相伍，相得益彰，故收显效。
病案四：三叉神经痛头痛
李XX，女，68岁，退休，12年11月5日诊。患者右侧偏头痛一余年，经常发作，西医诊断为“三叉神经痛”。近来又发疼痛，虽经服“去痛片”、“麦角胺咖啡因”、“颅痛定”等西药，又经用祛风止痛，虫类搜风等中药，痛势有增无减。牵涉右目眦抽痛，右齿龈掀肿，不能嚼食。含漱凉水、冷酒稍舒。大便秘结七日未行。苔厚腻，脉弦滑。乃外感风邪、内有蕴火，风火上攻，表里俱实之证，拟法解表通里，疏风泄热，宗河间表里分消法，防风通圣散加减。药用荆芥穗10g、青防风10g、麻黄10g、鸡苏散12g（包）、生锦文10g（后）、玄明粉10g（冲）、连翘10g、炒山栀10g、炒黄芩12g、生石膏30g（先）、川芎10g、炒白术10g、白芍10g。配合针刺太阳、合谷、风池、颊车，均取右侧，用泻法。经治两天，痛势锐减，得燥矢数枚后大便通畅。去生锦文、玄明粉，续服三剂，发作休止。
注：三叉神经痛属中医“头痛”、“头风”病范畴。《临证指南医案》邵新甫言：“头风一证，有偏正之分，……风淫火郁为多”。徐灵胎评：“头风之疾，轻者易愈，其重者风毒上攻，络血横逆，重者厥冒，久则伤目，必重剂并外治诸法方能有效”。遵其旨义，对年迈老妇数治不效时果断地投入刘河间之重剂防风通圣散而收显效。体会：顽固性头痛是一种常见的多发病和疑难病证，一般以女性多见，男女之比约为1：4;现代医学中血管神经性头痛、高血压头痛、中风头痛、三又神经痛、外伤后遗症所致的头痛、周期性偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛、慢性阵发性偏头痛等等都属于祖国医学“头风”、“偏头痛”、“脑风”、“首风”等。《证治准绳·头痛》日：“医书多分头痛、头风为二门，然一病也，但有新久去留之分耳。浅而近者名头痛，其痛卒然而至，易于解散速安也;深而远者为头风，其痛作止不常，愈后遇触复发也，皆当验其邪所从来而治之”。临床常有少数顽固性头痛，遍施良方不效，令群医束手。以上四案顽固性头痛之所以获效，概因熟用历代医学大家若丹溪、隐君、清任、河间、灵胎等学术之长，抓住疾病本质，临证论治变通，遵其旨义，选方用药，屡屡获效。足见古代大家辩证之准、论治之精、组方之严谨，故常能奇方制胜，实为吾辈之楷。