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【摘 要】 目的 分析对比颅内生殖细胞瘤各种治疗的临床效果。方法 回顾总结经病理证实的35例颅内生殖细胞瘤。结果 手术切除32例，其中死亡3例，手术活检6例;术后行放疗26例，其中4例接受化疗。随访15例，包括肿瘤活检后行放疗4例，均恢复正常生活;肿瘤切除术后未行放疗或化疗2例，症状改善;肿瘤切除术后行放疗或化疗9例，3例恢复正常生活，3例症状改善，1例症状加重，2例肿瘤复发而死亡。结论 颅内GCT的首选治疗方法是放疗，采用局部肿瘤照射，无脑脊髓播种者不做脑脊髓轴放疗。
【关键词】 生殖细胞瘤 放射治疗 神经外科手术
【中图分类号】 R459.5 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2015）01-0034-01
颅内生殖细胞瘤（germ cell tumor，GCT）是来源于原始胚胎生殖细胞的肿瘤，按WHO分类标准分为五种类型：①胚生殖瘤;②畸胎瘤;③内胚窦瘤;④绒毛膜癌;⑤胚胎癌，后四种又合称为非生殖性生殖细胞瘤。颅内GCT多发生于松果体区、鞍上区，手术切除难度大，死亡率较高。近几年，对颅内GCT的组织发生及其生物学特性有了进一步的认识，临床上综合运用手术、放疗及化疗，明显降低死亡率，改善预后。本文通过对35例经病理证实的颅内GCT的疗效分析，讨论颅内GCT诊断和治疗上的进展。
1 临床资料
1.1 一般资料：35例经病理证实的颅内GCT，男性23例，女性12例，男女比例为1.9：1。患者年龄为3～35岁，平均13.5岁，10～17岁占74%。病程半月至六年，平均1.5年，1.5年以下占66%。
1.2 肿瘤的部位和大小：病灶位于鞍区12例（34%），基底节8例（23%），三脑室5例（14%），松果体区4例（11%），下丘脑和额顶叶3例（9%），四叠体、胼胝体和侧脑室各1例（3%）。病灶最大径为2～10cm，平均4cm，其中鞍区2～4cm（平均3.1cm），基底节3～7cm（平均4.7cm），松果体区2～5cm（平均4cm）。最大一例病灶位于右侧脑室，达10×8×8cm3。病灶多为单发，2例多发，1例为胚胎癌，左额顶有两处病灶;1例为畸胎瘤，三脑室有两处病灶。
1.3 临床表现：头痛呕吐22例（63%），视力下降20例（57%），多饮多尿19例（54%），偏瘫10例（29%），视野障碍8例（23%，双颞侧偏盲4例，对侧同向偏盲、右颞侧偏盲、双鼻侧偏盲和管状视野各1例），复视7例（20%），小脑性共济失调5例（14%），内分泌系统症状（性早熟或性征发育不良、发育迟缓、月经紊乱等）5例（14%），偏身感觉障碍3例（9%），双眼上视不能3例（9%），其他还有Argyll-Robertson瞳孔2例，不自主运动、嗜睡和昏迷各1例。
1.4 影像学检查：35例患者中行CT平扫26例，病灶呈低密度7例，等密度7例，高密度5例，混杂密度7例，其中伴有钙化者10例，囊变者4例。行CT增强扫描10例，均匀强化4例，不均匀强化6例。行MRI检查27例，T1w低信号10例，等信号6例，混杂信号11例，T2w等信号2例，高信号17例，混杂信号8例。行MRI增强检查12例，均匀强化6例，不均匀强化6例。35例患者中仅行CT扫描有11例，其中5例提示为GCT，而其余6例则分别怀疑为颅咽管瘤（3例）、垂体瘤（1例）、脑膜瘤（1例）和脉络丛乳头状瘤（1例）。仅行MRI检查有12例，其中4例提示为GCT，而其余8例则分别怀疑为胶质瘤（5例）、颅咽管瘤（2例）和垂体瘤（1例）。既行CT扫描又做MRI检查有15例，其中10例提示为GCT，而其余5例则分别怀疑为颅咽管瘤（3例）和胶质瘤（2例）。
1.5 病理学检查：手术或活检后病理示胚生殖瘤有28例，其中3例恶性;畸胎瘤5例，其中2例恶性;胚胎癌1例;内胚窦瘤1例。未见绒癌。1例胚生殖瘤和1例胚胎癌合并有颅咽管瘤。
2 治疗方法和结果
35例患者均行肿瘤开颅切除术或活检术，12例鞍区肿瘤，采用额部冠状切口9例，经蝶入路1例，立体定向和经蝶活检各1例。8例基底节区肿瘤，采用颞叶入路3例，翼点2例，额叶1例，立体定向活检2例。5例三脑室肿瘤，采用额部冠状切口3例，翼点1例，顶枕1例。4例松果体区肿瘤采用枕下入路3例，枕叶1例。3例下丘脑肿瘤采用额部冠状切口、翼点和立体定向活检各1例。3例额顶叶肿瘤采用额顶、翼点和立体定向活检各1例。1例侧脑室肿瘤行翼点入路，1例四叠体肿瘤行枕下入路，1例胼胝体肿瘤行额部冠状切口。35例患者有6例行侧脑室—腹腔分流术（VP分流术）解除脑积水后再行肿瘤切除或活检术。8例肿瘤全切除，2例次全切除，11例大部分切除，11例部分切除，6例为活检。术后3例死亡，1例三脑室畸胎瘤，术后第1天昏迷，双侧瞳孔散大，经脱水降颅内压治疗后神志转清，术后第5天突发呼吸困难，再次昏迷，呼吸心跳骤停抢救无效而死亡;1例右基底节胚生殖瘤，术后偏身感觉障碍、偏瘫、偏盲症状加重，出现尿崩，术后第2天CT检查提示术野出血施行去骨瓣减压术，术后第3天出现脑疝，呼吸心跳衰竭而死亡;1例鞍区生殖细胞瘤，术后一月出现脑积水伴颅内感染而死亡。
26例术后接受放射治疗，其中6例是肿瘤活检者。 22例用直线加速器或60钴治疗机放疗，局部照射平均剂量40Gy，分32次照射， 其中3例还作脊髓照射，平均剂量30Gy，分16次照射。4例接受r-刀治疗，其中1例在术前两次r-刀治疗，术后又接受直线加速器放疗，1例在r-刀治疗后四月再接受直线加速器放疗。
4例术后行放疗者又接受化疗，用甲环亚硝尿化疗3例，阿糖胞酐化疗1例。
32例肿瘤切除的患者除术后死亡的3例外，9例未接受放、化疗，其中4例出院时症状较入院时改善;20例接受放疗，其中3例还结合甲环亚硝尿化疗。获完整随访资料15例，随访时间从3月至7年，平均2.4年，其中肿瘤活检后行放疗4例，均恢复正常生活。肿瘤切除术后未行放疗或化疗2例，症状都改善。肿瘤切除术后行放疗或化疗9例，3例恢复正常生活，3例症状改善，1例症状加重，2例肿瘤复发而死亡，其中1例为松果体恶性畸胎瘤，肿瘤作全切除后行放疗，术后6月肿瘤复发;1例为鞍区生殖细胞瘤，肿瘤作大部切除后行放疗、化疗，术后3月发现有脊髓播种。 3 讨论
颅内生殖细胞瘤较为少见，约占颅内肿瘤0.4%～3.4%，其中以胚生殖瘤居多，本组为76%，与国外报道相近，其次为畸胎瘤占16%，胚胎癌、内胚窦瘤及绒癌较少见。GCT好发于儿童，本组患者平均年龄13.5岁，10～17岁占74%，男女性别比为1.9：1。本组多发生于鞍上区，其次是基底节、三脑室和松果体区。肿瘤部位多邻近脑室系统或位于脑室系统内，常可引起阻塞性脑水肿，患者的临床表现以颅内压增高症、视力视野障碍和多饮多尿者多见。
CT和MRI表现多能提供可靠的诊断依据，但鞍区GCT应注意与颅咽管瘤、垂体瘤和脑膜瘤等鉴别，本组鞍区肿瘤12例有5例术前诊断为颅咽管瘤，因为部分GCT 也可以发生囊变、钙化，与颅咽管瘤鉴别较难，1例术前诊断为垂体瘤。基底节肿瘤应注意与胶质瘤鉴别，基底节肿瘤8例，有5例术前诊断为胶质瘤，基底节GCT的CT、MRI表现与胶质瘤类似，但多无瘤周水肿，可作鉴别。松果体区肿瘤4例，均在术前明确诊断。
绝大多数GCT对放疗敏感，放疗是GCT的首选方法。考虑颅内GCT可通过脑室及蛛网膜下腔转移至脊髓，除了局部照射外，还作脊髓预防性照射。本组有2例发生肿瘤脊髓播种，1例鞍区胚生殖瘤，术后3月发生脊髓播种;1例左额顶胚胎癌，术后3年及5年两次脊髓转移。但放疗剂量的加大，放疗并发症也加重。近年来国内外学者通过放疗化疗联合治疗减少局部肿瘤照射的剂量，将局部剂量从50Gy降低至40Gy左右，也能有效地缩小瘤体，控制GCT的脑脊髓播种及复发[1]。
术后放疗和化疗联合者疗效较好。本组3例放疗后用甲环亚硝尿化疗，症状均改善。罗世祺等（1995年）报道采用细胞周期特异性药物（长春新碱和氨甲喋呤）与细胞周期非特异性药物（博来霉素和顺铂）联合治疗，经常规局部放疗及两疗程化疗后，8例颅内GCT患者4例肿瘤完全消失，4例肿瘤缩小90%～95%。[2]国外最常用的化疗方案为依托泊甙和顺铂，也有用依托泊甙和碳铂，依托泊甙、长春碱和博来霉素联合使用等。
总之，颅内GCT的首选治疗方法是放疗，采用局部肿瘤照射，无脑脊髓播种者不做脑脊髓轴放疗。化疗可作为放疗的辅助治疗以降低放疗剂量，减轻并发症。手术的主要目的在于明确肿瘤的性质为联合放疗化疗提供依据，除成熟的畸胎瘤外无需做到手术全切。
参考文献
[1]Baranzelli MC，Patte C，Bouffet E，Couanet D，et al. Nonmetastatic intracranial germinoma：the experience of the French Society of Pediatric Oncology. Cancer. 1997 Nov 1;80（9）：1792-7.
[2]修波，刘宗惠，田增民，等.立体定向间质照射治疗颅内生殖细胞瘤.解放军医学杂志，1996年第21卷第1期：60-1.
【关键词】 生殖细胞瘤 放射治疗 神经外科手术
【中图分类号】 R459.5 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2015）01-0034-01
颅内生殖细胞瘤（germ cell tumor，GCT）是来源于原始胚胎生殖细胞的肿瘤，按WHO分类标准分为五种类型：①胚生殖瘤;②畸胎瘤;③内胚窦瘤;④绒毛膜癌;⑤胚胎癌，后四种又合称为非生殖性生殖细胞瘤。颅内GCT多发生于松果体区、鞍上区，手术切除难度大，死亡率较高。近几年，对颅内GCT的组织发生及其生物学特性有了进一步的认识，临床上综合运用手术、放疗及化疗，明显降低死亡率，改善预后。本文通过对35例经病理证实的颅内GCT的疗效分析，讨论颅内GCT诊断和治疗上的进展。
1 临床资料
1.1 一般资料：35例经病理证实的颅内GCT，男性23例，女性12例，男女比例为1.9：1。患者年龄为3～35岁，平均13.5岁，10～17岁占74%。病程半月至六年，平均1.5年，1.5年以下占66%。
1.2 肿瘤的部位和大小：病灶位于鞍区12例（34%），基底节8例（23%），三脑室5例（14%），松果体区4例（11%），下丘脑和额顶叶3例（9%），四叠体、胼胝体和侧脑室各1例（3%）。病灶最大径为2～10cm，平均4cm，其中鞍区2～4cm（平均3.1cm），基底节3～7cm（平均4.7cm），松果体区2～5cm（平均4cm）。最大一例病灶位于右侧脑室，达10×8×8cm3。病灶多为单发，2例多发，1例为胚胎癌，左额顶有两处病灶;1例为畸胎瘤，三脑室有两处病灶。
1.3 临床表现：头痛呕吐22例（63%），视力下降20例（57%），多饮多尿19例（54%），偏瘫10例（29%），视野障碍8例（23%，双颞侧偏盲4例，对侧同向偏盲、右颞侧偏盲、双鼻侧偏盲和管状视野各1例），复视7例（20%），小脑性共济失调5例（14%），内分泌系统症状（性早熟或性征发育不良、发育迟缓、月经紊乱等）5例（14%），偏身感觉障碍3例（9%），双眼上视不能3例（9%），其他还有Argyll-Robertson瞳孔2例，不自主运动、嗜睡和昏迷各1例。
1.4 影像学检查：35例患者中行CT平扫26例，病灶呈低密度7例，等密度7例，高密度5例，混杂密度7例，其中伴有钙化者10例，囊变者4例。行CT增强扫描10例，均匀强化4例，不均匀强化6例。行MRI检查27例，T1w低信号10例，等信号6例，混杂信号11例，T2w等信号2例，高信号17例，混杂信号8例。行MRI增强检查12例，均匀强化6例，不均匀强化6例。35例患者中仅行CT扫描有11例，其中5例提示为GCT，而其余6例则分别怀疑为颅咽管瘤（3例）、垂体瘤（1例）、脑膜瘤（1例）和脉络丛乳头状瘤（1例）。仅行MRI检查有12例，其中4例提示为GCT，而其余8例则分别怀疑为胶质瘤（5例）、颅咽管瘤（2例）和垂体瘤（1例）。既行CT扫描又做MRI检查有15例，其中10例提示为GCT，而其余5例则分别怀疑为颅咽管瘤（3例）和胶质瘤（2例）。
1.5 病理学检查：手术或活检后病理示胚生殖瘤有28例，其中3例恶性;畸胎瘤5例，其中2例恶性;胚胎癌1例;内胚窦瘤1例。未见绒癌。1例胚生殖瘤和1例胚胎癌合并有颅咽管瘤。
2 治疗方法和结果
35例患者均行肿瘤开颅切除术或活检术，12例鞍区肿瘤，采用额部冠状切口9例，经蝶入路1例，立体定向和经蝶活检各1例。8例基底节区肿瘤，采用颞叶入路3例，翼点2例，额叶1例，立体定向活检2例。5例三脑室肿瘤，采用额部冠状切口3例，翼点1例，顶枕1例。4例松果体区肿瘤采用枕下入路3例，枕叶1例。3例下丘脑肿瘤采用额部冠状切口、翼点和立体定向活检各1例。3例额顶叶肿瘤采用额顶、翼点和立体定向活检各1例。1例侧脑室肿瘤行翼点入路，1例四叠体肿瘤行枕下入路，1例胼胝体肿瘤行额部冠状切口。35例患者有6例行侧脑室—腹腔分流术（VP分流术）解除脑积水后再行肿瘤切除或活检术。8例肿瘤全切除，2例次全切除，11例大部分切除，11例部分切除，6例为活检。术后3例死亡，1例三脑室畸胎瘤，术后第1天昏迷，双侧瞳孔散大，经脱水降颅内压治疗后神志转清，术后第5天突发呼吸困难，再次昏迷，呼吸心跳骤停抢救无效而死亡;1例右基底节胚生殖瘤，术后偏身感觉障碍、偏瘫、偏盲症状加重，出现尿崩，术后第2天CT检查提示术野出血施行去骨瓣减压术，术后第3天出现脑疝，呼吸心跳衰竭而死亡;1例鞍区生殖细胞瘤，术后一月出现脑积水伴颅内感染而死亡。
26例术后接受放射治疗，其中6例是肿瘤活检者。 22例用直线加速器或60钴治疗机放疗，局部照射平均剂量40Gy，分32次照射， 其中3例还作脊髓照射，平均剂量30Gy，分16次照射。4例接受r-刀治疗，其中1例在术前两次r-刀治疗，术后又接受直线加速器放疗，1例在r-刀治疗后四月再接受直线加速器放疗。
4例术后行放疗者又接受化疗，用甲环亚硝尿化疗3例，阿糖胞酐化疗1例。
32例肿瘤切除的患者除术后死亡的3例外，9例未接受放、化疗，其中4例出院时症状较入院时改善;20例接受放疗，其中3例还结合甲环亚硝尿化疗。获完整随访资料15例，随访时间从3月至7年，平均2.4年，其中肿瘤活检后行放疗4例，均恢复正常生活。肿瘤切除术后未行放疗或化疗2例，症状都改善。肿瘤切除术后行放疗或化疗9例，3例恢复正常生活，3例症状改善，1例症状加重，2例肿瘤复发而死亡，其中1例为松果体恶性畸胎瘤，肿瘤作全切除后行放疗，术后6月肿瘤复发;1例为鞍区生殖细胞瘤，肿瘤作大部切除后行放疗、化疗，术后3月发现有脊髓播种。 3 讨论
颅内生殖细胞瘤较为少见，约占颅内肿瘤0.4%～3.4%，其中以胚生殖瘤居多，本组为76%，与国外报道相近，其次为畸胎瘤占16%，胚胎癌、内胚窦瘤及绒癌较少见。GCT好发于儿童，本组患者平均年龄13.5岁，10～17岁占74%，男女性别比为1.9：1。本组多发生于鞍上区，其次是基底节、三脑室和松果体区。肿瘤部位多邻近脑室系统或位于脑室系统内，常可引起阻塞性脑水肿，患者的临床表现以颅内压增高症、视力视野障碍和多饮多尿者多见。
CT和MRI表现多能提供可靠的诊断依据，但鞍区GCT应注意与颅咽管瘤、垂体瘤和脑膜瘤等鉴别，本组鞍区肿瘤12例有5例术前诊断为颅咽管瘤，因为部分GCT 也可以发生囊变、钙化，与颅咽管瘤鉴别较难，1例术前诊断为垂体瘤。基底节肿瘤应注意与胶质瘤鉴别，基底节肿瘤8例，有5例术前诊断为胶质瘤，基底节GCT的CT、MRI表现与胶质瘤类似，但多无瘤周水肿，可作鉴别。松果体区肿瘤4例，均在术前明确诊断。
绝大多数GCT对放疗敏感，放疗是GCT的首选方法。考虑颅内GCT可通过脑室及蛛网膜下腔转移至脊髓，除了局部照射外，还作脊髓预防性照射。本组有2例发生肿瘤脊髓播种，1例鞍区胚生殖瘤，术后3月发生脊髓播种;1例左额顶胚胎癌，术后3年及5年两次脊髓转移。但放疗剂量的加大，放疗并发症也加重。近年来国内外学者通过放疗化疗联合治疗减少局部肿瘤照射的剂量，将局部剂量从50Gy降低至40Gy左右，也能有效地缩小瘤体，控制GCT的脑脊髓播种及复发[1]。
术后放疗和化疗联合者疗效较好。本组3例放疗后用甲环亚硝尿化疗，症状均改善。罗世祺等（1995年）报道采用细胞周期特异性药物（长春新碱和氨甲喋呤）与细胞周期非特异性药物（博来霉素和顺铂）联合治疗，经常规局部放疗及两疗程化疗后，8例颅内GCT患者4例肿瘤完全消失，4例肿瘤缩小90%～95%。[2]国外最常用的化疗方案为依托泊甙和顺铂，也有用依托泊甙和碳铂，依托泊甙、长春碱和博来霉素联合使用等。
总之，颅内GCT的首选治疗方法是放疗，采用局部肿瘤照射，无脑脊髓播种者不做脑脊髓轴放疗。化疗可作为放疗的辅助治疗以降低放疗剂量，减轻并发症。手术的主要目的在于明确肿瘤的性质为联合放疗化疗提供依据，除成熟的畸胎瘤外无需做到手术全切。
参考文献
[1]Baranzelli MC，Patte C，Bouffet E，Couanet D，et al. Nonmetastatic intracranial germinoma：the experience of the French Society of Pediatric Oncology. Cancer. 1997 Nov 1;80（9）：1792-7.
[2]修波，刘宗惠，田增民，等.立体定向间质照射治疗颅内生殖细胞瘤.解放军医学杂志，1996年第21卷第1期：60-1.