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【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）03-01351-01
多发伤患者病情变化快，伤情严重复杂，并发症多，休克、死亡及漏诊率高，处理难度大，急诊科进行的抢救工作是挽救严重多发伤患者生命的关键[1-2]。为了提高此类患者的诊断率和抢救成功率，预防并发症的发生，本科规范了急救护理措施，为急诊诊断治疗及进一步专科处理提供了良好保证。
1 临床资料
1.1 一般资料 本科2012年6月至2013年6月共收治严重多发伤35例。男性23例，女性12例，年龄17～76岁，以青壮年男性居多。其中脑外伤30例，胸外伤21例，腹外伤、肝脾破裂18例，四肢骨折22例，脊椎骨折8例，骨盆骨折4例。3处以上多发伤15例。昏迷12例，嗜睡4例，发生休克13例，死亡4例。
1.2 致伤性质及特点 本组病例中致伤因素以撞击伤、坠落伤、压砸伤或碾压伤为主，大多为高能量、机械性损伤。事故发生瞬间常同时造成数处损伤，并且已闭合性损伤为主。
1.3 临床特点 本组病例具有如下特点：（1）伤情危重。（2）休克发生率高。（3）病情变化快。（4）漏诊、误诊率高。（5）处理棘手。（6）护理难度大。
2 病情判断及方法
2.1 严重多发伤的初步评估 其目的是判断有无威胁生命的征象。接诊护士立即按照ABCDE程序对伤情作出初步评估：
2.1.1 A开放呼吸道：迅速开放气道，给予氧气吸入，必要时给予面罩给氧，保证气体的供应；
2.1.2 B呼吸动度、频率：多发伤呼吸困难往往是由胸部外伤、血气胸、张力性气胸、严重颅脑损伤、休克等引起。
2.1.3 C血循环：多发伤的休克一般为大出血所致，如严重的外出血，肝、脾或大血管损伤，严重的骨盆骨折或并发腹膜后血肿、多发性长骨骨折。如是单纯的颅内血肿一般不会引起休克，除非脑疝后期，但这种情况下同时具有意识与瞳孔的改变；
2.1.4 D神志系统，意识情况：多见于颅脑损伤，严重创伤性休克亦可有意识障碍；
2.1.5 E肢体活动、有无畸形：若有颈椎及颈脊髓损伤，检查时不可使其损伤进一步加重，及早发现伤情重点，采取紧急措施抢救生命。
2.2 系统检查
在了解病史后，应立即对患者进行系统检查，避免漏诊。可参考Freeland建议的二字指导“CRASH PLAN”对患者进行检查。即C：心血管循环（circulation）、R：呼吸（respiration）、A：腹部器官（abdomen）、S：脊柱脊髓（spine）、H：颅脑（head）、P：骨盆（pelvis）、L：四肢（limbs）、A：动脉（artery）、N：神经（nerve）。
2.3 快速实施VIPC抢救程序 根据West提出的VIPC抢救程序实施抢救：V（ventilation）指保证患者气道畅通及正常的通气和吸氧；I（infrsion）指输液、输血扩充血容量及细胞外液，以防止休克的发生或恶化；P（pulsation）指对泵功能的监测；C（controlbleeding）指紧急控制明显或隐蔽性的出血，骨折复位固定，伤口清创缝合，使用止血药物及手术探查止血等，同时积极行术前准备[3]。
2.4 创伤指数（TI）：在对病人积极进行救治的同时应进行创伤严重程度评估。计算方法是根据创伤部位、类型、循环状态、中枢神经系统状态和呼吸情况进行评分，然后将以上5項的得分相加得出总分。得分越高，伤情越重。总分低于9分为轻伤，10-16分为中度伤，17分以上为重伤，病死率较高，主要以抢救生命为主，同时做好呼吸道管理，必要时行气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸，维持有效循环，有效控制活动性大出血，同时调配人力资源，做好重症监护。21分以上为伤情危重，极重损伤。患者常垂危，在积极抢救的同时，应做好伤员家属的心理工作。TI评分方法具体见表1。
表1 创伤指数（TI）
1分 3分 5分 6分
受伤部位 四肢 背部 胸或腹 头或颈
创伤类型 撕裂伤 挫伤 刺杀 子弹伤
循环状态 外出血 血压7.98-13.3Kpa
脉率100-140次/分 血压<7.98 Kpa
脉率>140次/分 无血压
脉率<55次/分
呼吸状态 胸痛 呼吸困难 发绀 呼吸停止
意识状态 嗜睡 嗜睡 浅昏迷 深昏迷
3 急诊救护
在急救过程中，由于患者整体伤情重、病情危急，需要紧急处理。因此，必须遵循“抢救先于诊断和治疗，优先处理致命性损伤的原则”[4]，确保入院前与院内急诊患者的呼吸道通畅和维持有效循环血容量，积极抗休克治疗和进行各项生命体征的监护，是整个急救过程中的中心环节[5-7]。
3.1 我科对严重创伤及心跳呼吸停止患者的抢救行分工协作。甲护士负责呼吸道管理，开放气道，清除呼吸道分泌物，作好气管插管、气管切开用药准备，协助医生调节呼吸机各参数，做好心电、呼吸、血压、血氧饱和度监测。乙护士负责循环系统，建立静脉通道，及时准确、安全给药，并做好危重病历记录、床头交接班。丙护士负责对外联系，采集各项检验标本，保证急救药品、物品、血制品的供应，做好术前准备、各科之间抢救协调工作。
3.2 加强病情监测和护理：抢救过程中严密观察生命体征、意识、瞳孔、皮肤、尿量等。还动态观察6个通道：耳、鼻、口、尿道、直肠和阴道的流血流液情况；观察各类导管是否通畅，引出液体的量、性状。
3.3 完善辅助检查：在病情允许的情况下，可进行X线摄片，如颈椎侧位片、胸片、骨盆四肢骨折部位CT和MRI、B超、必要时可做血管造影剂腹腔镜等检查。 3.4 心理护理：在抢救中几乎100%的患者有不同程度的恐惧心理，迫切要求得到最佳治疗和护理，尤其对意识清醒的患者，心理护理应贯穿在整个急救护理中[8]。本组严重多发伤中70-80%为青壮年，他们及家属对突如其来的打击完全没有思想准备，也缺乏相关知识，且随时都可能发生生命危险，又面临着肢体伤残、外貌毁损，将给今后学习和工作带来困难。我们应及时了解患者及家属的心理状态，理解、关心、重视他们，对他们提出的合理要求给予适当的考虑，不合适的或与治疗相矛盾的要求也予以正确对待，耐心解释。增强了他们对医护人员的信任感，减轻了他们的心理负担。
3.5 转运护理 如患者需要行相关检查或手术过程中，我们应做好途中转运工作，转运时必须有两名以上医护人员陪同，备好抢救器械和药品，特别是简易呼吸气囊，做好最快最安全的转运。检查前事先联系好必要的科室，以确保快捷、安全、合理。
4 讨论
多发伤病情复杂，进展快，致死率较高。实施多发伤一体化急救的相当重要。通常多发伤患者有三个死亡高峰：第一死亡高峰于伤后数分钟内即死亡，约占死亡人数的50%。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏、主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。第二死亡高峰出现在伤后6～8 h内，约占死亡人數的30%。死亡原因主要为脑内血肿、血气胸、肝脾破裂等，如抢救及时，大部分患者可免于死亡，这一时间称为抢救的黄金时刻又称为“黄金1小时”。第三死亡高峰出现在伤后数天或数周，约占死亡人数的20%。死亡原因为严重感染和器官功能衰竭[9]。此三阶段是紧密相连、交叉存在的。因此 “以患者为中心”，在短时间内予以的救命性治疗与系统性病因治疗及康复治疗方案整体实施，有效的护理，是降低死亡率和伤残率的关键。在不耽误抢救的前提下，进行临床评估，作出正确诊断，及时挽救患者的生命。
参考文献：
[1]龚秀芹.急救预案网络的建立在多发重症创伤救治中的应用[J].实用临床医药杂志（护理版），2008，4（6）： 41.
[2]郎宇璜.胸外伤伴多发伤245例临床诊治[J].蚌埠医学院学报，2007，32（2）： 162.
[3]王淑琴，刘雁梅，臧素芸，等.多发伤患者的救护体会[J].现代护理杂志，2006，12（10）：24-25.
[4]夏必顺，徐春福，成广，等.严重多发伤患者在急诊的抢救[J].中华急诊医学杂志，2003，12（8）： 565.
[5]葛宝丰.骨科创伤的早期救治[J].中华创伤骨科杂志，2002，4（3）： 161.
[6]周强，毛志森，王合金.院前急救模式的对比研究[J].海南医学院学报，2008，14（4）： 387.
[7]张连荣.气管插管在急诊抢救中的应用现状[J].中国临床保健杂志，2008，11（5）： 554.
[8]葛宝丰.骨科创伤的早期救治[J].中华创伤骨科杂志，2002，4（3）： 161.
[9]陈明玉，刘林成，唐剑星.院前急救医学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1999：375-376.
多发伤患者病情变化快，伤情严重复杂，并发症多，休克、死亡及漏诊率高，处理难度大，急诊科进行的抢救工作是挽救严重多发伤患者生命的关键[1-2]。为了提高此类患者的诊断率和抢救成功率，预防并发症的发生，本科规范了急救护理措施，为急诊诊断治疗及进一步专科处理提供了良好保证。
1 临床资料
1.1 一般资料 本科2012年6月至2013年6月共收治严重多发伤35例。男性23例，女性12例，年龄17～76岁，以青壮年男性居多。其中脑外伤30例，胸外伤21例，腹外伤、肝脾破裂18例，四肢骨折22例，脊椎骨折8例，骨盆骨折4例。3处以上多发伤15例。昏迷12例，嗜睡4例，发生休克13例，死亡4例。
1.2 致伤性质及特点 本组病例中致伤因素以撞击伤、坠落伤、压砸伤或碾压伤为主，大多为高能量、机械性损伤。事故发生瞬间常同时造成数处损伤，并且已闭合性损伤为主。
1.3 临床特点 本组病例具有如下特点：（1）伤情危重。（2）休克发生率高。（3）病情变化快。（4）漏诊、误诊率高。（5）处理棘手。（6）护理难度大。
2 病情判断及方法
2.1 严重多发伤的初步评估 其目的是判断有无威胁生命的征象。接诊护士立即按照ABCDE程序对伤情作出初步评估：
2.1.1 A开放呼吸道：迅速开放气道，给予氧气吸入，必要时给予面罩给氧，保证气体的供应；
2.1.2 B呼吸动度、频率：多发伤呼吸困难往往是由胸部外伤、血气胸、张力性气胸、严重颅脑损伤、休克等引起。
2.1.3 C血循环：多发伤的休克一般为大出血所致，如严重的外出血，肝、脾或大血管损伤，严重的骨盆骨折或并发腹膜后血肿、多发性长骨骨折。如是单纯的颅内血肿一般不会引起休克，除非脑疝后期，但这种情况下同时具有意识与瞳孔的改变；
2.1.4 D神志系统，意识情况：多见于颅脑损伤，严重创伤性休克亦可有意识障碍；
2.1.5 E肢体活动、有无畸形：若有颈椎及颈脊髓损伤，检查时不可使其损伤进一步加重，及早发现伤情重点，采取紧急措施抢救生命。
2.2 系统检查
在了解病史后，应立即对患者进行系统检查，避免漏诊。可参考Freeland建议的二字指导“CRASH PLAN”对患者进行检查。即C：心血管循环（circulation）、R：呼吸（respiration）、A：腹部器官（abdomen）、S：脊柱脊髓（spine）、H：颅脑（head）、P：骨盆（pelvis）、L：四肢（limbs）、A：动脉（artery）、N：神经（nerve）。
2.3 快速实施VIPC抢救程序 根据West提出的VIPC抢救程序实施抢救：V（ventilation）指保证患者气道畅通及正常的通气和吸氧；I（infrsion）指输液、输血扩充血容量及细胞外液，以防止休克的发生或恶化；P（pulsation）指对泵功能的监测；C（controlbleeding）指紧急控制明显或隐蔽性的出血，骨折复位固定，伤口清创缝合，使用止血药物及手术探查止血等，同时积极行术前准备[3]。
2.4 创伤指数（TI）：在对病人积极进行救治的同时应进行创伤严重程度评估。计算方法是根据创伤部位、类型、循环状态、中枢神经系统状态和呼吸情况进行评分，然后将以上5項的得分相加得出总分。得分越高，伤情越重。总分低于9分为轻伤，10-16分为中度伤，17分以上为重伤，病死率较高，主要以抢救生命为主，同时做好呼吸道管理，必要时行气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸，维持有效循环，有效控制活动性大出血，同时调配人力资源，做好重症监护。21分以上为伤情危重，极重损伤。患者常垂危，在积极抢救的同时，应做好伤员家属的心理工作。TI评分方法具体见表1。
表1 创伤指数（TI）
1分 3分 5分 6分
受伤部位 四肢 背部 胸或腹 头或颈
创伤类型 撕裂伤 挫伤 刺杀 子弹伤
循环状态 外出血 血压7.98-13.3Kpa
脉率100-140次/分 血压<7.98 Kpa
脉率>140次/分 无血压
脉率<55次/分
呼吸状态 胸痛 呼吸困难 发绀 呼吸停止
意识状态 嗜睡 嗜睡 浅昏迷 深昏迷
3 急诊救护
在急救过程中，由于患者整体伤情重、病情危急，需要紧急处理。因此，必须遵循“抢救先于诊断和治疗，优先处理致命性损伤的原则”[4]，确保入院前与院内急诊患者的呼吸道通畅和维持有效循环血容量，积极抗休克治疗和进行各项生命体征的监护，是整个急救过程中的中心环节[5-7]。
3.1 我科对严重创伤及心跳呼吸停止患者的抢救行分工协作。甲护士负责呼吸道管理，开放气道，清除呼吸道分泌物，作好气管插管、气管切开用药准备，协助医生调节呼吸机各参数，做好心电、呼吸、血压、血氧饱和度监测。乙护士负责循环系统，建立静脉通道，及时准确、安全给药，并做好危重病历记录、床头交接班。丙护士负责对外联系，采集各项检验标本，保证急救药品、物品、血制品的供应，做好术前准备、各科之间抢救协调工作。
3.2 加强病情监测和护理：抢救过程中严密观察生命体征、意识、瞳孔、皮肤、尿量等。还动态观察6个通道：耳、鼻、口、尿道、直肠和阴道的流血流液情况；观察各类导管是否通畅，引出液体的量、性状。
3.3 完善辅助检查：在病情允许的情况下，可进行X线摄片，如颈椎侧位片、胸片、骨盆四肢骨折部位CT和MRI、B超、必要时可做血管造影剂腹腔镜等检查。 3.4 心理护理：在抢救中几乎100%的患者有不同程度的恐惧心理，迫切要求得到最佳治疗和护理，尤其对意识清醒的患者，心理护理应贯穿在整个急救护理中[8]。本组严重多发伤中70-80%为青壮年，他们及家属对突如其来的打击完全没有思想准备，也缺乏相关知识，且随时都可能发生生命危险，又面临着肢体伤残、外貌毁损，将给今后学习和工作带来困难。我们应及时了解患者及家属的心理状态，理解、关心、重视他们，对他们提出的合理要求给予适当的考虑，不合适的或与治疗相矛盾的要求也予以正确对待，耐心解释。增强了他们对医护人员的信任感，减轻了他们的心理负担。
3.5 转运护理 如患者需要行相关检查或手术过程中，我们应做好途中转运工作，转运时必须有两名以上医护人员陪同，备好抢救器械和药品，特别是简易呼吸气囊，做好最快最安全的转运。检查前事先联系好必要的科室，以确保快捷、安全、合理。
4 讨论
多发伤病情复杂，进展快，致死率较高。实施多发伤一体化急救的相当重要。通常多发伤患者有三个死亡高峰：第一死亡高峰于伤后数分钟内即死亡，约占死亡人数的50%。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏、主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。第二死亡高峰出现在伤后6～8 h内，约占死亡人數的30%。死亡原因主要为脑内血肿、血气胸、肝脾破裂等，如抢救及时，大部分患者可免于死亡，这一时间称为抢救的黄金时刻又称为“黄金1小时”。第三死亡高峰出现在伤后数天或数周，约占死亡人数的20%。死亡原因为严重感染和器官功能衰竭[9]。此三阶段是紧密相连、交叉存在的。因此 “以患者为中心”，在短时间内予以的救命性治疗与系统性病因治疗及康复治疗方案整体实施，有效的护理，是降低死亡率和伤残率的关键。在不耽误抢救的前提下，进行临床评估，作出正确诊断，及时挽救患者的生命。
参考文献：
[1]龚秀芹.急救预案网络的建立在多发重症创伤救治中的应用[J].实用临床医药杂志（护理版），2008，4（6）： 41.
[2]郎宇璜.胸外伤伴多发伤245例临床诊治[J].蚌埠医学院学报，2007，32（2）： 162.
[3]王淑琴，刘雁梅，臧素芸，等.多发伤患者的救护体会[J].现代护理杂志，2006，12（10）：24-25.
[4]夏必顺，徐春福，成广，等.严重多发伤患者在急诊的抢救[J].中华急诊医学杂志，2003，12（8）： 565.
[5]葛宝丰.骨科创伤的早期救治[J].中华创伤骨科杂志，2002，4（3）： 161.
[6]周强，毛志森，王合金.院前急救模式的对比研究[J].海南医学院学报，2008，14（4）： 387.
[7]张连荣.气管插管在急诊抢救中的应用现状[J].中国临床保健杂志，2008，11（5）： 554.
[8]葛宝丰.骨科创伤的早期救治[J].中华创伤骨科杂志，2002，4（3）： 161.
[9]陈明玉，刘林成，唐剑星.院前急救医学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1999：375-376.