论文部分内容阅读
常有消费者抱怨，投保容易理赔难。其实，保险公司是否予以理赔，很大程度与保险生效设定的条款有关。比如，保险事故发生时，保险公司要确认保户的保险合同是否有效，是否在观察期内，以及是否属于保险责任，是否在索赔条件内。有时候，消费者会因为自己没看清保险条款而未获得保险保障权益。
投保健康险需看清“观察期”
对于保户的每份健康险，保险公司都会根据法律规定设一个合理的等待期，也叫“观察期”。观察期是指在疾病医疗险、重大疾病险等健康险中，保户首次投保时，从合同生效日起的一段时间内，被保险人患病所发生的费用，保险公司是不予赔付的。对不同种类的疾病健康险，保险公司对于观察期的规定也有所不同。通常短期住院类医疗险的观察期是30天或90天，而重疾险的观察期为90天或180天，也有一年的。特殊情况下，例如在2003年北京出现“非典”疫情的时候，相关保险的观察期曾经缩短到10天。
如果保户在观察期内患病出险，将得不到保险公司的理赔。观察期的设置，主要目的是为了保护更多诚信保户的利益，有效防范“带病投保”的现象。有少数保户在自己身体健康时不愿意购买保险，当身体出现问题时，马上主动向保险公司投保，并刻意隐瞒病史，以为购买保险后即可享受住院报销等赔付。如果保险公司理赔了，就损害了其他诚信投保人和被保险人的利益，违背了公平、公正的原则。而设立“观察期”后，保险公司对被保险人病因进行判断会更为方便，无需保户举证病因发生时间，能从源头上防范道德风险发生。
案例
被保险人王华（化名）是一名北京个体经营者，2009年5月，他在太平人寿投保了一份保额20万元的重疾险和每年10万元保费的医疗险。经过体验和契约访谈，保单顺利承保。一天，王华突然感到身体不适，立即在家人的陪同下到医院治疗，检查结果令全家人感到震惊：非霍奇金淋巴瘤。这是一种发病急且恶性程度高的疾病，他随即被安排住院接受治疗。太平人寿在接到了王华家人的报案后，马上进行了案件审核，最终认定他所患的疾病属于条款约定的“重大疾病”。但遗憾的是王华患病时间恰巧发生在保单生效的90天观察期内，按条款约定不能给付重大疾病保险金，公司最终退还客户保费12000余元。不过，对于客户承保的医疗险，公司审核后认定符合保险责任，且已经超出观察期时限，可以给付医疗费用理赔金70000余元。
太平人寿专家支招
观察期内出险虽然会拒赔，但并不意味着健康险合同失效。在观察期期满以后出险，只要和观察期内的保险事故不属于同一类保险事故，保险公司仍然会承担相应的理赔责任。如果保户在观察期出险，并提出理赔申请，保险公司则不承担保险责任并无息退还本附加合同所交的保险费，同时本附加合同的效力亦终止。所以，保户需在投保健康险及申请理赔时都要看清“观察期”，才能保证自己的保险保障能够实现。
医疗险理赔并非“全包”
医疗险条款中，列明的赔付比例为80%或90%。但最后可能只能赔到实际支出医疗费用的60%或50%，甚至更少。这是因为医疗险理赔有很多限制条件。对于社保以外的用药和设备可能不赔，病房每日标准有限制，不同等级医院的报销比例也有差异等等。
大家对住院医疗保险是再熟悉不过的，报销型产品可对被保险人发生的实际医疗费用给予比例赔付；而津贴型产品则根据住院天数、每日津贴额得出赔偿总额。但在实际理赔过程中，往往会出现拿到手的远少于花掉的情况。这其实是保险条款中存在诸多限制条件。
对报销型医疗险来说，是否在社保范围内用药、单次住院免赔额、每次手术赔付上限等都是影响因素，而对津贴型产品来说，免陪天数、全年累计天数上限等也会影响到实际保障力度。因此，在投保时大家应对这些条款多加留意。
值得注意的是，一些医疗险对于被保险人选择的医院也有规定，在保险公司推荐的医院进行治疗往往可以获得更高的赔付，反之，则可能不予理赔。
案例
去年下旬，在一次交通事故中朱女士腿部骨折，医生建议她进行手术治疗。虽然朱女士没有社保保障，但曾经投保的一份住院医疗保险让她对手术费没有太多的在意。“我一直记得保障比例可达到95%”她说。不过，令朱女士没有想到的是，实际真正获得的理赔金额只有5300多元。她不得不自己承担近3000元，这让朱女士有些不明白了。
通过了解发现，朱女士购买的是一份住院费用医疗保险，根据条款规定，城镇职工基本医疗保险参保人员与非城镇员工基本医疗保险参保人员的待遇并不相同，而且根据医疗费用的等级，保险公司可以给予报销的比例不同。
条款规定，被保险人住院花费中不超过5000元的部分，可获得70%的赔偿，5000至10000元部分可获75%的赔偿，10000至20000元部分报销比例为80%。20000至40000元部分报销比例为90%。而只有40000元以上的花费才可以获得95%的赔偿。
不仅如此，“免赔额”也在实际赔偿中需要先行扣除，城保人员为300元，非城保人员为500元。以朱女士正好花费8000元计算，她的住院杂费及手术费保险金就是5000×70%+（8000-500-5000）×75%=5375元。
太平人寿专家支招
即使有了医疗保险，治疗费用也无法完全转嫁。在投保时，应尽量选择免赔额较低、赔偿上限较高、免赔天数较低、全年累计天数较多的产品。
投保健康险需看清“观察期”
对于保户的每份健康险，保险公司都会根据法律规定设一个合理的等待期，也叫“观察期”。观察期是指在疾病医疗险、重大疾病险等健康险中，保户首次投保时，从合同生效日起的一段时间内，被保险人患病所发生的费用，保险公司是不予赔付的。对不同种类的疾病健康险，保险公司对于观察期的规定也有所不同。通常短期住院类医疗险的观察期是30天或90天，而重疾险的观察期为90天或180天，也有一年的。特殊情况下，例如在2003年北京出现“非典”疫情的时候，相关保险的观察期曾经缩短到10天。
如果保户在观察期内患病出险，将得不到保险公司的理赔。观察期的设置，主要目的是为了保护更多诚信保户的利益，有效防范“带病投保”的现象。有少数保户在自己身体健康时不愿意购买保险，当身体出现问题时，马上主动向保险公司投保，并刻意隐瞒病史，以为购买保险后即可享受住院报销等赔付。如果保险公司理赔了，就损害了其他诚信投保人和被保险人的利益，违背了公平、公正的原则。而设立“观察期”后，保险公司对被保险人病因进行判断会更为方便，无需保户举证病因发生时间，能从源头上防范道德风险发生。
案例
被保险人王华（化名）是一名北京个体经营者，2009年5月，他在太平人寿投保了一份保额20万元的重疾险和每年10万元保费的医疗险。经过体验和契约访谈，保单顺利承保。一天，王华突然感到身体不适，立即在家人的陪同下到医院治疗，检查结果令全家人感到震惊：非霍奇金淋巴瘤。这是一种发病急且恶性程度高的疾病，他随即被安排住院接受治疗。太平人寿在接到了王华家人的报案后，马上进行了案件审核，最终认定他所患的疾病属于条款约定的“重大疾病”。但遗憾的是王华患病时间恰巧发生在保单生效的90天观察期内，按条款约定不能给付重大疾病保险金，公司最终退还客户保费12000余元。不过，对于客户承保的医疗险，公司审核后认定符合保险责任，且已经超出观察期时限，可以给付医疗费用理赔金70000余元。
太平人寿专家支招
观察期内出险虽然会拒赔，但并不意味着健康险合同失效。在观察期期满以后出险，只要和观察期内的保险事故不属于同一类保险事故，保险公司仍然会承担相应的理赔责任。如果保户在观察期出险，并提出理赔申请，保险公司则不承担保险责任并无息退还本附加合同所交的保险费，同时本附加合同的效力亦终止。所以，保户需在投保健康险及申请理赔时都要看清“观察期”，才能保证自己的保险保障能够实现。
医疗险理赔并非“全包”
医疗险条款中，列明的赔付比例为80%或90%。但最后可能只能赔到实际支出医疗费用的60%或50%，甚至更少。这是因为医疗险理赔有很多限制条件。对于社保以外的用药和设备可能不赔，病房每日标准有限制，不同等级医院的报销比例也有差异等等。
大家对住院医疗保险是再熟悉不过的，报销型产品可对被保险人发生的实际医疗费用给予比例赔付；而津贴型产品则根据住院天数、每日津贴额得出赔偿总额。但在实际理赔过程中，往往会出现拿到手的远少于花掉的情况。这其实是保险条款中存在诸多限制条件。
对报销型医疗险来说，是否在社保范围内用药、单次住院免赔额、每次手术赔付上限等都是影响因素，而对津贴型产品来说，免陪天数、全年累计天数上限等也会影响到实际保障力度。因此，在投保时大家应对这些条款多加留意。
值得注意的是，一些医疗险对于被保险人选择的医院也有规定，在保险公司推荐的医院进行治疗往往可以获得更高的赔付，反之，则可能不予理赔。
案例
去年下旬，在一次交通事故中朱女士腿部骨折，医生建议她进行手术治疗。虽然朱女士没有社保保障，但曾经投保的一份住院医疗保险让她对手术费没有太多的在意。“我一直记得保障比例可达到95%”她说。不过，令朱女士没有想到的是，实际真正获得的理赔金额只有5300多元。她不得不自己承担近3000元，这让朱女士有些不明白了。
通过了解发现，朱女士购买的是一份住院费用医疗保险，根据条款规定，城镇职工基本医疗保险参保人员与非城镇员工基本医疗保险参保人员的待遇并不相同，而且根据医疗费用的等级，保险公司可以给予报销的比例不同。
条款规定，被保险人住院花费中不超过5000元的部分，可获得70%的赔偿，5000至10000元部分可获75%的赔偿，10000至20000元部分报销比例为80%。20000至40000元部分报销比例为90%。而只有40000元以上的花费才可以获得95%的赔偿。
不仅如此，“免赔额”也在实际赔偿中需要先行扣除，城保人员为300元，非城保人员为500元。以朱女士正好花费8000元计算，她的住院杂费及手术费保险金就是5000×70%+（8000-500-5000）×75%=5375元。
太平人寿专家支招
即使有了医疗保险，治疗费用也无法完全转嫁。在投保时，应尽量选择免赔额较低、赔偿上限较高、免赔天数较低、全年累计天数较多的产品。