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摘要：目的：探讨胸腺瘤的CT影像特征。方法：报道3例胸腺瘤并参考相关文献分析其CT特征。结果：肿瘤位于前中纵隔，侵袭性生长2例，非侵袭性生长1例，CT对两者的鉴别主要根据肿瘤的大小、边缘、周围脂肪间隙以及胸膜和心包的改变。结论：CT对胸腺瘤的侵袭性和非侵袭性的诊断具有较高的价值。
关键词： 胸腺腫瘤；体层摄影术；X线计算机；诊断
Abstract： Objective： To investigate the CT imaging features of thymoma. Methods： report of 3 cases of thymoma and reference related literature analysis of the CT features. Results the tumor located in anterior mediastinum， 2 cases of invasive growth， non invasive growth in 1 cases， the identification of the CT of the two according to tumor size， margin， and pleural and pericardial fat around the clearance change. Conclusion： a higher diagnosis of invasive and noninvasive thymoma CT on the value of.
Keyword：thymic tumor； tomography； X-ray computer； diagnosis
胸腺瘤起源于胸腺的上皮细胞，是最常见的纵隔肿瘤。回顾性分析自2009年3年-2012年3月在临床工作中诊断3例胸腺瘤，并经手术病理证实，现报告如下，并结合文献分析该疾病的病因、临床表现及影像学特征。
1 病例报告
例1 女性，47岁。胸前区闷胀不适伴全身乏力、纳差半年，无吞咽困难，无心绞痛、晕厥。体检：生命体征平稳，浅表淋巴结未及，左肺呼吸音梢粗，右肺呼吸音清，心腹（—）。肿瘤指标：AFP 2.67ng/ml，CEA 2.47ng/ml，Fer 661.2ng/ml，PSA 0.03ng/ml，CA125 55.7U/ml，CA199 211.1 U/ml，CA153 34.0 U/ml。外周血T淋巴细胞亚群：CD3 91.1%，CD4 46.8%，CD8 41.6%，CD16+56（NK）2.16%，CD4/CD8 1.13。CT平扫表现：前纵隔主动脉弓前方见团块状软组织影，密度不均，边界不规则，与血管分界部分欠清，病灶向左下方延伸，紧贴心包膜，纵隔内未见肿大淋巴结（图1a）。增强扫描：肿块与大血管分界欠清晰，动脉期肿块呈中等程度强化，CT值约67HU，其内可见多发小囊状低密度无强化影（图1b）；静脉期肿块进一步强化，CT值约72HU，延迟期强化程度稍减退，CT值约62HU（图1c）。手术所见：左肺尖少许粘连，肿块位于胸骨后、主动脉弓、左肺上叶之间，约20mm×10mm×8mm，表面不平，质韧，与肺部广泛粘连，与心包、肺动脉、主动脉弓均有粘连，左膈神经包于肿瘤内，胸膜、心包、左膈面均有种植结节，大小不等，考虑恶性胸腺瘤。术后病理：B1型胸腺瘤。CK（+）、CD3（+）、CD20（+）。
例2 男性，45岁。胸痛、胸闷不适伴全身乏力一年，咳嗽半年，近期时有呼吸困难。体检：生命体征平稳，左上肺呼吸音梢粗，叩诊实音。CT平扫：肺窗显示左上中纵隔肿块，边缘毛糙；纵膈窗病灶约82mm×88mm，呈分叶状囊实性，CT值25-30HU，病灶紧贴主动脉延伸至左肺门，包绕左肺上叶支气管，气管受压变窄，病灶与主动脉境界不清，纵隔内未见肿大淋巴结（图2a）。增强扫描：动脉期病灶实性部分中度强化，CT值约56HU（图2b）；延迟期强化密度稍减低，病灶与主动脉界面不清（图2c）。胸腔镜手术病灶大部分切除，考虑恶性胸腺瘤。术后病理为胸腺瘤。
例3 男性，42岁。时有胸闷不适一月入院。体检无明显阳性体征。X片提示上纵隔增宽。CT增强：左前上纵隔主动脉弓前方类圆形约44mm×47mm软组织肿块，轻度强化，强化密度不均（图3a），延迟期较动脉期强化程度稍增加，肿瘤与周围血管境界尚清（图3b）。手术所见：肿块位于胸骨后左上纵隔肿块，与主动脉弓、心包境界尚清楚。术后病理胸腺瘤。
2 讨论
2.1 胸腺瘤的病理与临床特点
胸腺是T细胞分化、发育、成熟的主要器官，青春期以后，胸腺随年龄增长而逐渐萎缩退化，表现为胸腺细胞减少，间质细胞增多，并含有大量脂肪细胞。胸腺瘤是前纵隔最常见的肿瘤，属于胸腺上皮源性肿瘤，发病率较低。以前将累及胸腺的一大类组织学不相关的肿瘤统称为胸腺瘤，现只将起源于向胸腺上皮细胞分化的，并且不是明显异型性的一类肿瘤称为胸腺瘤。呈现明显恶性细胞学特征的则称为胸腺癌。根据WHO分类，分为A、AB、B1、B2、B3、C型，其中A、AB型相当于良性胸腺瘤。C型相当于恶性胸腺瘤Ⅱ型或胸腺癌[1]，B1、B2、B3型相当于恶性胸腺瘤Ⅰ型。临床影像学根据肿瘤的形态学表现和生物特性，分为良性和恶性两种类型。根据胸腺瘤的组织学表现不可能可靠地区分其良恶性，确定肿瘤的良恶性通常依据是肿瘤的侵犯范围。恶性胸腺瘤通常是局部蔓延而侵犯邻近的组织器官。
2.2 胸腺瘤的临床表现及CT表现
胸腺瘤发病高峰在31-50岁，无性别差异。约30%患者无临床症状，30%患者伴有重症肌无力，也是胸腺瘤的一个重要特征[2]，局部症状主要有胸骨后疼痛、呼吸困难、胸闷、咳嗽及全身不适等症状。胸腺瘤主要位于前纵隔或前中纵隔，即多发生在主动脉弓至肺门的前上纵隔内，可偏向一侧或突向肺野。1/3～1/2的胸腺瘤有恶性表现，但在组织切片上较难区分为良性或恶性。因此，常依据肿瘤是否侵犯包膜，而将胸腺瘤分为侵袭性和非侵袭性两种[3]。CT对显示胸腺瘤的性质、范围有较高价值。良性胸腺瘤多表现为肿块密度均匀，边缘光整，包膜完整，与周围组织分界清楚，无邻近组织侵犯及种植转移。增强扫描为均匀强化。恶性胸腺瘤主要表现为肿块较大，病灶密度欠均匀，形态不规则，呈分叶状，多沿血管间隙及纵隔固有间隙侵犯，与周围组织分界不清，脂肪间隙模糊消失。但有文献报道肿瘤和纵隔结构之间的脂肪层消失并不一定表明一定为侵袭行胸腺瘤，纤维粘连而没有实际侵犯可引起类似的CT表现[4]。唐文艳等[5]认为慢性炎症亦可引起脂肪间隙消失。增强扫描呈不均匀强化，部分病灶向肺内浸润生长。杨艳等[6]对84例胸腺瘤强化幅度进行统计学分析，认为强化幅度≤20HU的胸腺瘤，多为A、AB型；而强化幅度>20HU的胸腺瘤多为B型、胸腺癌，两者之间有显著差异，反映了侵袭性、恶性胸腺瘤有丰富的血供，尽管B型胸腺瘤及胸腺癌易出现中心的坏死、囊变，但实质区的强化很明显。本病例1病灶内有囊性变，肿瘤沿主动脉弓、心包膜及血管间隙侵犯。病例2肿瘤病灶呈分叶状，内有大片坏死。两病例肿瘤与周围组织分界均不清，增强扫描强化幅度均>20HU，影像学上表现为恶性胸腺瘤。本组病例3，病灶类圆形，轻度强化，且肿瘤与周围血管境界尚清，影像学上表现为良性胸腺瘤。 鉴别诊断：⑴胸腺增生：常表现为胸腺弥漫性增大，尤其是厚度增加，但仍保持正常形态，与周围正常结构分界清楚；胸腺增生还可以表现为结节样凸出，颇似胸腺瘤。但胸腺增生一般密度均匀，在HRCT上有时可见密度不均匀，偶见细小钙化。⑵胸内甲状腺：常位于胸骨后间隙，也可发生于纵隔的任何部位，气管常受压移位；肿块常向颈部延伸，钙化比较常见，增强扫描可有明显强化。⑶畸胎瘤：发病年龄小于胸腺瘤，肿块内可见多种成分结构，如脂肪、骨、钙化等。⑷淋巴瘤：多为双侧性分布，分叶明显，肿大的淋巴结主要位于血管前间隙及气管周围，也可在纵隔内弥漫浸润，常融合成团块状，包绕周围结构，其密度均匀或少数中心低密度坏死。⑸纵隔型肺癌：多数最大径位于肺内，与总格呈锐角相交，肿瘤与纵隔间多有透亮线，肿块多有分叶、毛刺，远处转移较胸腺瘤多见。
综上所述，胸腺瘤与周围组织器官间脂肪线是否存在，肿瘤的大小，肿瘤与心脏大血管的接触面，以及是否伴有胸腔、心包的改变对判断胸腺瘤是否为侵袭性有重要价值，胸腺瘤的侵袭性与非侵袭性的鉴别诊断，对其预后和决定治疗方案有重要意义，两者生存率有显著差异。
参考文献：
1. Tomiyama N，Johkon T，Mihara N，et al.Using the World Organization Classification of thymic epithelial neoplasms to describe CT findings[J].AJR，2002，179（1）：881-886.
2. 蒋小冬，夏淦林，冯峰.恶性胸腺瘤的CT诊断[J].肿瘤基础与临床，2010，1（23）：71-73.
3. Maggi G，Giaccon E，Donadio M，et al.Thymomas：a review of 169 cases with particular reference to results of surgical treatment[J].Cancer，1999，58（11）：765.
4. Froudarakis ME，Tiffet O，Foumel P，et al.Invasive thymoma：a clinical study of 23 cases[J].Respiration，2001，68（4）：376-381.
5. 唐文艷，江魁明，宋亭，等.侵袭性胸腺瘤与非侵袭性胸腺瘤的CT诊断价值[J].影像诊断与介入放射学，2009，18（2）：67-69.
6. 杨艳，刘斌，印建国，等.胸腺瘤螺旋CT表现与其WHO病理分型对照研究[J].西北国防医学杂志，2009，30（4）：259-261.
关键词： 胸腺腫瘤；体层摄影术；X线计算机；诊断
Abstract： Objective： To investigate the CT imaging features of thymoma. Methods： report of 3 cases of thymoma and reference related literature analysis of the CT features. Results the tumor located in anterior mediastinum， 2 cases of invasive growth， non invasive growth in 1 cases， the identification of the CT of the two according to tumor size， margin， and pleural and pericardial fat around the clearance change. Conclusion： a higher diagnosis of invasive and noninvasive thymoma CT on the value of.
Keyword：thymic tumor； tomography； X-ray computer； diagnosis
胸腺瘤起源于胸腺的上皮细胞，是最常见的纵隔肿瘤。回顾性分析自2009年3年-2012年3月在临床工作中诊断3例胸腺瘤，并经手术病理证实，现报告如下，并结合文献分析该疾病的病因、临床表现及影像学特征。
1 病例报告
例1 女性，47岁。胸前区闷胀不适伴全身乏力、纳差半年，无吞咽困难，无心绞痛、晕厥。体检：生命体征平稳，浅表淋巴结未及，左肺呼吸音梢粗，右肺呼吸音清，心腹（—）。肿瘤指标：AFP 2.67ng/ml，CEA 2.47ng/ml，Fer 661.2ng/ml，PSA 0.03ng/ml，CA125 55.7U/ml，CA199 211.1 U/ml，CA153 34.0 U/ml。外周血T淋巴细胞亚群：CD3 91.1%，CD4 46.8%，CD8 41.6%，CD16+56（NK）2.16%，CD4/CD8 1.13。CT平扫表现：前纵隔主动脉弓前方见团块状软组织影，密度不均，边界不规则，与血管分界部分欠清，病灶向左下方延伸，紧贴心包膜，纵隔内未见肿大淋巴结（图1a）。增强扫描：肿块与大血管分界欠清晰，动脉期肿块呈中等程度强化，CT值约67HU，其内可见多发小囊状低密度无强化影（图1b）；静脉期肿块进一步强化，CT值约72HU，延迟期强化程度稍减退，CT值约62HU（图1c）。手术所见：左肺尖少许粘连，肿块位于胸骨后、主动脉弓、左肺上叶之间，约20mm×10mm×8mm，表面不平，质韧，与肺部广泛粘连，与心包、肺动脉、主动脉弓均有粘连，左膈神经包于肿瘤内，胸膜、心包、左膈面均有种植结节，大小不等，考虑恶性胸腺瘤。术后病理：B1型胸腺瘤。CK（+）、CD3（+）、CD20（+）。
例2 男性，45岁。胸痛、胸闷不适伴全身乏力一年，咳嗽半年，近期时有呼吸困难。体检：生命体征平稳，左上肺呼吸音梢粗，叩诊实音。CT平扫：肺窗显示左上中纵隔肿块，边缘毛糙；纵膈窗病灶约82mm×88mm，呈分叶状囊实性，CT值25-30HU，病灶紧贴主动脉延伸至左肺门，包绕左肺上叶支气管，气管受压变窄，病灶与主动脉境界不清，纵隔内未见肿大淋巴结（图2a）。增强扫描：动脉期病灶实性部分中度强化，CT值约56HU（图2b）；延迟期强化密度稍减低，病灶与主动脉界面不清（图2c）。胸腔镜手术病灶大部分切除，考虑恶性胸腺瘤。术后病理为胸腺瘤。
例3 男性，42岁。时有胸闷不适一月入院。体检无明显阳性体征。X片提示上纵隔增宽。CT增强：左前上纵隔主动脉弓前方类圆形约44mm×47mm软组织肿块，轻度强化，强化密度不均（图3a），延迟期较动脉期强化程度稍增加，肿瘤与周围血管境界尚清（图3b）。手术所见：肿块位于胸骨后左上纵隔肿块，与主动脉弓、心包境界尚清楚。术后病理胸腺瘤。
2 讨论
2.1 胸腺瘤的病理与临床特点
胸腺是T细胞分化、发育、成熟的主要器官，青春期以后，胸腺随年龄增长而逐渐萎缩退化，表现为胸腺细胞减少，间质细胞增多，并含有大量脂肪细胞。胸腺瘤是前纵隔最常见的肿瘤，属于胸腺上皮源性肿瘤，发病率较低。以前将累及胸腺的一大类组织学不相关的肿瘤统称为胸腺瘤，现只将起源于向胸腺上皮细胞分化的，并且不是明显异型性的一类肿瘤称为胸腺瘤。呈现明显恶性细胞学特征的则称为胸腺癌。根据WHO分类，分为A、AB、B1、B2、B3、C型，其中A、AB型相当于良性胸腺瘤。C型相当于恶性胸腺瘤Ⅱ型或胸腺癌[1]，B1、B2、B3型相当于恶性胸腺瘤Ⅰ型。临床影像学根据肿瘤的形态学表现和生物特性，分为良性和恶性两种类型。根据胸腺瘤的组织学表现不可能可靠地区分其良恶性，确定肿瘤的良恶性通常依据是肿瘤的侵犯范围。恶性胸腺瘤通常是局部蔓延而侵犯邻近的组织器官。
2.2 胸腺瘤的临床表现及CT表现
胸腺瘤发病高峰在31-50岁，无性别差异。约30%患者无临床症状，30%患者伴有重症肌无力，也是胸腺瘤的一个重要特征[2]，局部症状主要有胸骨后疼痛、呼吸困难、胸闷、咳嗽及全身不适等症状。胸腺瘤主要位于前纵隔或前中纵隔，即多发生在主动脉弓至肺门的前上纵隔内，可偏向一侧或突向肺野。1/3～1/2的胸腺瘤有恶性表现，但在组织切片上较难区分为良性或恶性。因此，常依据肿瘤是否侵犯包膜，而将胸腺瘤分为侵袭性和非侵袭性两种[3]。CT对显示胸腺瘤的性质、范围有较高价值。良性胸腺瘤多表现为肿块密度均匀，边缘光整，包膜完整，与周围组织分界清楚，无邻近组织侵犯及种植转移。增强扫描为均匀强化。恶性胸腺瘤主要表现为肿块较大，病灶密度欠均匀，形态不规则，呈分叶状，多沿血管间隙及纵隔固有间隙侵犯，与周围组织分界不清，脂肪间隙模糊消失。但有文献报道肿瘤和纵隔结构之间的脂肪层消失并不一定表明一定为侵袭行胸腺瘤，纤维粘连而没有实际侵犯可引起类似的CT表现[4]。唐文艳等[5]认为慢性炎症亦可引起脂肪间隙消失。增强扫描呈不均匀强化，部分病灶向肺内浸润生长。杨艳等[6]对84例胸腺瘤强化幅度进行统计学分析，认为强化幅度≤20HU的胸腺瘤，多为A、AB型；而强化幅度>20HU的胸腺瘤多为B型、胸腺癌，两者之间有显著差异，反映了侵袭性、恶性胸腺瘤有丰富的血供，尽管B型胸腺瘤及胸腺癌易出现中心的坏死、囊变，但实质区的强化很明显。本病例1病灶内有囊性变，肿瘤沿主动脉弓、心包膜及血管间隙侵犯。病例2肿瘤病灶呈分叶状，内有大片坏死。两病例肿瘤与周围组织分界均不清，增强扫描强化幅度均>20HU，影像学上表现为恶性胸腺瘤。本组病例3，病灶类圆形，轻度强化，且肿瘤与周围血管境界尚清，影像学上表现为良性胸腺瘤。 鉴别诊断：⑴胸腺增生：常表现为胸腺弥漫性增大，尤其是厚度增加，但仍保持正常形态，与周围正常结构分界清楚；胸腺增生还可以表现为结节样凸出，颇似胸腺瘤。但胸腺增生一般密度均匀，在HRCT上有时可见密度不均匀，偶见细小钙化。⑵胸内甲状腺：常位于胸骨后间隙，也可发生于纵隔的任何部位，气管常受压移位；肿块常向颈部延伸，钙化比较常见，增强扫描可有明显强化。⑶畸胎瘤：发病年龄小于胸腺瘤，肿块内可见多种成分结构，如脂肪、骨、钙化等。⑷淋巴瘤：多为双侧性分布，分叶明显，肿大的淋巴结主要位于血管前间隙及气管周围，也可在纵隔内弥漫浸润，常融合成团块状，包绕周围结构，其密度均匀或少数中心低密度坏死。⑸纵隔型肺癌：多数最大径位于肺内，与总格呈锐角相交，肿瘤与纵隔间多有透亮线，肿块多有分叶、毛刺，远处转移较胸腺瘤多见。
综上所述，胸腺瘤与周围组织器官间脂肪线是否存在，肿瘤的大小，肿瘤与心脏大血管的接触面，以及是否伴有胸腔、心包的改变对判断胸腺瘤是否为侵袭性有重要价值，胸腺瘤的侵袭性与非侵袭性的鉴别诊断，对其预后和决定治疗方案有重要意义，两者生存率有显著差异。
参考文献：
1. Tomiyama N，Johkon T，Mihara N，et al.Using the World Organization Classification of thymic epithelial neoplasms to describe CT findings[J].AJR，2002，179（1）：881-886.
2. 蒋小冬，夏淦林，冯峰.恶性胸腺瘤的CT诊断[J].肿瘤基础与临床，2010，1（23）：71-73.
3. Maggi G，Giaccon E，Donadio M，et al.Thymomas：a review of 169 cases with particular reference to results of surgical treatment[J].Cancer，1999，58（11）：765.
4. Froudarakis ME，Tiffet O，Foumel P，et al.Invasive thymoma：a clinical study of 23 cases[J].Respiration，2001，68（4）：376-381.
5. 唐文艷，江魁明，宋亭，等.侵袭性胸腺瘤与非侵袭性胸腺瘤的CT诊断价值[J].影像诊断与介入放射学，2009，18（2）：67-69.
6. 杨艳，刘斌，印建国，等.胸腺瘤螺旋CT表现与其WHO病理分型对照研究[J].西北国防医学杂志，2009，30（4）：259-261.