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【中图分类号】R737 【文献标识码】A 【文章编号】1550-1868（2015）03
【摘要】目的 比较表浅性（非肌层浸润性）膀胱癌的两种经尿道膀胱肿瘤切除手术治疗效果。方法 将73例表浅性膀胱癌患者随机分为两组，分别采用经尿道钬激光切除术（HoLRBT）（n=35例）和等离子电切术（TURBT）（n=38例）治疗，比较两组疗效。结果 两组患者手术时间、术后住院天数、复发率、治愈率比较，差异无统计学意义（ P>0.05）；但HoLRBT组术中出血量、闭孔神经反射、膀胱穿孔、术后低钠血症发生率明显低于TURBT组，差异有统计学意义（ P<0.05）。结论 较之TURBT，HoLRBT在治疗表浅性膀胱癌方面具有安全、有效、并发症少等特点，具有明显优势。
【关键词】表浅性膀胱癌；钬激光；经尿道膀胱肿瘤电切术
膀胱癌是泌尿生殖系统中最常见的恶性肿瘤之一，由于其易局部浸润、远处转移及反复复发等特点，因此选择一种安全有效、并发症少的手术方法显得尤为重要。浅表性膀胱癌（又叫非肌层浸润性膀胱癌）其治疗方案主要为经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）。近年来随着钬激光技术在泌尿外科的广泛应用，为表浅性膀胱癌的手术治疗提供了一种新的手术方式。现将本科于2008年1月至2014年5月，经术前及术后病理均确诊为表浅性膀胱癌的患者共73例随机分为两组，其中35例采用经尿道钬激光切除術（HoLRBT），38例采用经尿道等离子电切术（TURBT）治疗，两组疗效进行比较报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
HoLRBT组35例，其中男性25例，女性10例。平均55岁（41～80岁），病程5～62d，平均（20±2.1）d。单发肿瘤25例，多发肿瘤10例；瘤体直径4～26mm，平均（15） mm；有蒂28例，基底较宽7例；多位于膀胱三角区及侧后壁，伴有膀胱结石4例。所有患者术前均经影像学检查、膀胱镜检查及病理检查确定诊断，临床分期为Ta～T1，分级为G1～G2；并根据术后膀胱肿瘤基底部及肌层病理组织结果，再次确诊为表浅性膀胱癌。TURBT组38例，其中男性26例，女性12例。平均54岁（37～82岁），病程10～55d，平均（17±1.8）d。单发肿瘤25例，多发肿瘤13例；瘤体直径6～24mm，平均（17） mm；有蒂24例，基底较宽14例；术前均经影像学检查、膀胱镜检查及病理检查确定诊断，临床分期及分级与HoLRBT组差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
1.2 手术方法
两组患者均采用连续硬膜外麻醉下取膀胱截石位手术。HoLRBT组应用合肥科瑞达公司HANS-H65钬激光机。经尿道置入膀胱镜，生理盐水间断充盈膀胱，输出能量1.5～2.0J，输出频率10～15Hz，功率15～30W，对于体积较小、有蒂的肿瘤，在钬激光绿色光引导下直接汽化，烧灼肿瘤根部及基底部，用Ellik吸出肿瘤组织后再处理粘膜下层、浅肌层、深肌层；对于体积较大或基底较宽的肿瘤，先处理阻碍肿瘤基底部暴露的瘤体，瘤体切除完成后，再用钬激光将肿瘤基底部及周围2cm左右范围正常粘膜进行汽化、烧灼，术毕行创缘及创面基底区活检。合并膀胱结石者一并行钬激光击碎取出。TURBT组采用德国STORZ公司24F持续低压冲洗电切镜。电切时由浅到深，有秩序地进行切割，深度达显露清晰肌层纤维组织；再用电凝烧灼肿瘤基底周围2cm范围内粘膜组织。术毕用活检钳对基底及创缘进行随机活检，分别标记后送病理检查，再探查术区确切止血后终止手术。出现膀胱穿孔患者在尽快按要求切除及烧灼周围膀胱粘膜组织后结束手术。
两组患者均于术后均立即查血清电解质，留置尿管5～7天，术后第3～7天开始用吡柔比星30mg+5%GS30ml膀胱灌注一次，每10min变换体位一次，30min后排出灌注液。前8周1周灌注1次，后改为1月1次，共计2年。所有患者术后3～6个月复查膀胱镜检查1次。
1.3 临床疗效评判
随访所有患者2年，间断失访6例，观察比较两组患者手术时间、术中出血量和闭孔神经反射、膀胱穿孔、低钠血症等并发症发生率，以及肿瘤复发等情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS13.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料使用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
所有患者均一次手术成功，术后肿瘤基底部及创缘随机活检均未发现肿瘤组织。HoLRBT组与TURBT组手术时间及术后复发情况均无显著差异；但HoLRBT组术中出血量、闭孔神经反射例数、膀胱穿孔例数、术后血钠降低例数均明显少于TURBT组（P<0.05），见表2。
表2 两组患者临床疗效比较
3.讨论
膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，发病率近年来有明显上升趋势。表浅性膀胱癌占全部膀胱肿瘤的75%～85%[1]，其中95%以上为移行上皮细胞肿瘤。TURBT治疗是目前表浅性膀胱癌的首选治疗方案，并术后配合膀胱腔内灌注化疗药物和免疫治疗方法临床应用最为广泛[2]。由于TURBT要求术者有较高的腔镜技术，其常见并发症包括膀胱穿孔、术中出血、以及闭孔神经反射，不适用于安装心脏起搏器患者；而且术中为保证术野清晰，需不断进行冲洗，易引发TUR综合征[3]。
随着近年来钬激光技术在泌尿外科各领域的广泛应用，为表浅性膀胱癌的手术治疗提供了一种新的治疗方法。钬激光是一种高能脉冲式激光，波长2100nm，组织穿透深度小于0.5mm，脉冲时间为0.25ms，远小于组织的热传导时间1ms，瞬时功率高达10 kW，且在水中有很高的吸收系数，能量主要集中在表层[4]。钬激光的非接触式切割汽化膀胱肿瘤，能有效地避免操作时挤压肿瘤，减少癌细胞通过静脉扩散，并能将肿瘤周围的卫星灶进行汽化；同时，在汽化肿瘤过程中，能阻断封闭肿瘤周围的血管、肌层淋巴管，从而避免了癌细胞的扩散，减少了肿瘤种植机会，也减少了术后肿瘤复发；且钬激光对周围组织热损伤极小，可用于精确的外科切割和止血，减少术后瘢痕形成，避免术后输尿管口狭窄[5]。因而，对于膀胱肿瘤位于输尿管开口部位的病例，使用钬激光切除其安全性较之传统TURBT是无法企及的。另因钬激光光纤纤细、弯曲性好，使手术无盲区，特别适合泌尿外科腔内手术。术中无需持续冲洗，可避免稀释性低钠血症和水中毒的发生；钬激光能量及频率易控制调节，无电流产生，也就不会造成闭孔神经反射，从而有效避免膀胱穿孔等手术并发症的发生窄[7]。 本研究中HoLRBT组从术中出血量、闭孔神经反射例数、膀胱穿孔例数、术后血钠降低例数均明显少于TURBT组，差异有统计学意义，与文献报道一致；两组患者术后定期随访复查，HoLRBT组共2例复发，时间分别为18个月及21个月；TURBT组共3例复发，其中2例时间为18个月，另一例为24个月。上述复发病例均为膀胱肿瘤多发（1枚以上）且肿瘤相对较大者。对此我们得出的结论是：对于膀胱肿瘤多发且体积较大者，术中应尽可能彻底切除肿瘤，且切除范围应相对较广且深度必须达肌层，治疗时如发现膀胱穿孔，在按要求切除肿瘤及烧灼周围膀胱粘膜组织后尽快结束手术。同时，所有患者随访时间最长为2年，可能会影响我们对术后复发率的评价，日后此类病例应随访时间更长，以期取得更为准确的临床资料。值得注意的是，HoLRBT组发生1例膀胱穿孔，穿孔部位为膀胱顶部，考虑与手术初期术者技術不熟练有关。对此我们的体会是：对于膀胱顶壁及前壁肿瘤，可由助手于耻骨上按压膀胱区，使肿瘤完全暴露在视野范围内，并减少钬激光功率，做到精确切割、止血，可避免膀胱穿孔的发生。另外，对于合并有膀胱结石的患者，钬激光可于术中一并进行治疗，从而减少患者治疗周期，也从某种程度上减低了患者住院费用。
综上所述，较之TURBT，经尿道钬激光切除术在治疗非肌层浸润性膀胱癌方面具有安全、有效、并发症少等特点，优势明显，值得临床进一步推广。
参考文献
[1]Babjuk M， Oosterlinck W， Sylvester R， et al.EAU guidelines on non-muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder[J].Eur Urol，2008，54：303-314.
[2]Marko Babjuk.Transurethral Resection of Non-muscle-invasive Bladder Cancer [J].European Urology Supplements， 2009， 8：542-548.
[3]Kuntz RM，Ahyai S，Lehrich K，et al.Transurethral holmium laser enucleation of the prostate versus transurethral electrocautery resection of the prostate：a randomized prospective trial in 200 patients[J].J Urol，2009，172（3）1216.
[4]孙颖浩，杨波.钬激光在泌尿外科中的应用[J].中华泌尿外科杂志，2005，26（1）：62-64.
[5]Yaofeng Zhu，Jun Chen，Xianzhou Jiang，et al.Clinical observation on HoLRBT treatment of bladder tumor[J].ShandongMed，2010，50（6）：104-105.
[6]Qingde Zhang.The Clinical Safety and Efficacy Transurethral Holmium Laser Resection of Superficial Bladder Cancer [D].Daling， Dalian Medicial University， 2009.
[7]Chen Zhong， Sanwei Guo， Yueqing Tang， et al.Clinical observation on 2 micron laser for non-muscle-invasive bladder tumor treatment： single-center experience [J].World J Urol， 2010， 28：157-161.
【摘要】目的 比较表浅性（非肌层浸润性）膀胱癌的两种经尿道膀胱肿瘤切除手术治疗效果。方法 将73例表浅性膀胱癌患者随机分为两组，分别采用经尿道钬激光切除术（HoLRBT）（n=35例）和等离子电切术（TURBT）（n=38例）治疗，比较两组疗效。结果 两组患者手术时间、术后住院天数、复发率、治愈率比较，差异无统计学意义（ P>0.05）；但HoLRBT组术中出血量、闭孔神经反射、膀胱穿孔、术后低钠血症发生率明显低于TURBT组，差异有统计学意义（ P<0.05）。结论 较之TURBT，HoLRBT在治疗表浅性膀胱癌方面具有安全、有效、并发症少等特点，具有明显优势。
【关键词】表浅性膀胱癌；钬激光；经尿道膀胱肿瘤电切术
膀胱癌是泌尿生殖系统中最常见的恶性肿瘤之一，由于其易局部浸润、远处转移及反复复发等特点，因此选择一种安全有效、并发症少的手术方法显得尤为重要。浅表性膀胱癌（又叫非肌层浸润性膀胱癌）其治疗方案主要为经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）。近年来随着钬激光技术在泌尿外科的广泛应用，为表浅性膀胱癌的手术治疗提供了一种新的手术方式。现将本科于2008年1月至2014年5月，经术前及术后病理均确诊为表浅性膀胱癌的患者共73例随机分为两组，其中35例采用经尿道钬激光切除術（HoLRBT），38例采用经尿道等离子电切术（TURBT）治疗，两组疗效进行比较报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
HoLRBT组35例，其中男性25例，女性10例。平均55岁（41～80岁），病程5～62d，平均（20±2.1）d。单发肿瘤25例，多发肿瘤10例；瘤体直径4～26mm，平均（15） mm；有蒂28例，基底较宽7例；多位于膀胱三角区及侧后壁，伴有膀胱结石4例。所有患者术前均经影像学检查、膀胱镜检查及病理检查确定诊断，临床分期为Ta～T1，分级为G1～G2；并根据术后膀胱肿瘤基底部及肌层病理组织结果，再次确诊为表浅性膀胱癌。TURBT组38例，其中男性26例，女性12例。平均54岁（37～82岁），病程10～55d，平均（17±1.8）d。单发肿瘤25例，多发肿瘤13例；瘤体直径6～24mm，平均（17） mm；有蒂24例，基底较宽14例；术前均经影像学检查、膀胱镜检查及病理检查确定诊断，临床分期及分级与HoLRBT组差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
1.2 手术方法
两组患者均采用连续硬膜外麻醉下取膀胱截石位手术。HoLRBT组应用合肥科瑞达公司HANS-H65钬激光机。经尿道置入膀胱镜，生理盐水间断充盈膀胱，输出能量1.5～2.0J，输出频率10～15Hz，功率15～30W，对于体积较小、有蒂的肿瘤，在钬激光绿色光引导下直接汽化，烧灼肿瘤根部及基底部，用Ellik吸出肿瘤组织后再处理粘膜下层、浅肌层、深肌层；对于体积较大或基底较宽的肿瘤，先处理阻碍肿瘤基底部暴露的瘤体，瘤体切除完成后，再用钬激光将肿瘤基底部及周围2cm左右范围正常粘膜进行汽化、烧灼，术毕行创缘及创面基底区活检。合并膀胱结石者一并行钬激光击碎取出。TURBT组采用德国STORZ公司24F持续低压冲洗电切镜。电切时由浅到深，有秩序地进行切割，深度达显露清晰肌层纤维组织；再用电凝烧灼肿瘤基底周围2cm范围内粘膜组织。术毕用活检钳对基底及创缘进行随机活检，分别标记后送病理检查，再探查术区确切止血后终止手术。出现膀胱穿孔患者在尽快按要求切除及烧灼周围膀胱粘膜组织后结束手术。
两组患者均于术后均立即查血清电解质，留置尿管5～7天，术后第3～7天开始用吡柔比星30mg+5%GS30ml膀胱灌注一次，每10min变换体位一次，30min后排出灌注液。前8周1周灌注1次，后改为1月1次，共计2年。所有患者术后3～6个月复查膀胱镜检查1次。
1.3 临床疗效评判
随访所有患者2年，间断失访6例，观察比较两组患者手术时间、术中出血量和闭孔神经反射、膀胱穿孔、低钠血症等并发症发生率，以及肿瘤复发等情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS13.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料使用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
所有患者均一次手术成功，术后肿瘤基底部及创缘随机活检均未发现肿瘤组织。HoLRBT组与TURBT组手术时间及术后复发情况均无显著差异；但HoLRBT组术中出血量、闭孔神经反射例数、膀胱穿孔例数、术后血钠降低例数均明显少于TURBT组（P<0.05），见表2。
表2 两组患者临床疗效比较
3.讨论
膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，发病率近年来有明显上升趋势。表浅性膀胱癌占全部膀胱肿瘤的75%～85%[1]，其中95%以上为移行上皮细胞肿瘤。TURBT治疗是目前表浅性膀胱癌的首选治疗方案，并术后配合膀胱腔内灌注化疗药物和免疫治疗方法临床应用最为广泛[2]。由于TURBT要求术者有较高的腔镜技术，其常见并发症包括膀胱穿孔、术中出血、以及闭孔神经反射，不适用于安装心脏起搏器患者；而且术中为保证术野清晰，需不断进行冲洗，易引发TUR综合征[3]。
随着近年来钬激光技术在泌尿外科各领域的广泛应用，为表浅性膀胱癌的手术治疗提供了一种新的治疗方法。钬激光是一种高能脉冲式激光，波长2100nm，组织穿透深度小于0.5mm，脉冲时间为0.25ms，远小于组织的热传导时间1ms，瞬时功率高达10 kW，且在水中有很高的吸收系数，能量主要集中在表层[4]。钬激光的非接触式切割汽化膀胱肿瘤，能有效地避免操作时挤压肿瘤，减少癌细胞通过静脉扩散，并能将肿瘤周围的卫星灶进行汽化；同时，在汽化肿瘤过程中，能阻断封闭肿瘤周围的血管、肌层淋巴管，从而避免了癌细胞的扩散，减少了肿瘤种植机会，也减少了术后肿瘤复发；且钬激光对周围组织热损伤极小，可用于精确的外科切割和止血，减少术后瘢痕形成，避免术后输尿管口狭窄[5]。因而，对于膀胱肿瘤位于输尿管开口部位的病例，使用钬激光切除其安全性较之传统TURBT是无法企及的。另因钬激光光纤纤细、弯曲性好，使手术无盲区，特别适合泌尿外科腔内手术。术中无需持续冲洗，可避免稀释性低钠血症和水中毒的发生；钬激光能量及频率易控制调节，无电流产生，也就不会造成闭孔神经反射，从而有效避免膀胱穿孔等手术并发症的发生窄[7]。 本研究中HoLRBT组从术中出血量、闭孔神经反射例数、膀胱穿孔例数、术后血钠降低例数均明显少于TURBT组，差异有统计学意义，与文献报道一致；两组患者术后定期随访复查，HoLRBT组共2例复发，时间分别为18个月及21个月；TURBT组共3例复发，其中2例时间为18个月，另一例为24个月。上述复发病例均为膀胱肿瘤多发（1枚以上）且肿瘤相对较大者。对此我们得出的结论是：对于膀胱肿瘤多发且体积较大者，术中应尽可能彻底切除肿瘤，且切除范围应相对较广且深度必须达肌层，治疗时如发现膀胱穿孔，在按要求切除肿瘤及烧灼周围膀胱粘膜组织后尽快结束手术。同时，所有患者随访时间最长为2年，可能会影响我们对术后复发率的评价，日后此类病例应随访时间更长，以期取得更为准确的临床资料。值得注意的是，HoLRBT组发生1例膀胱穿孔，穿孔部位为膀胱顶部，考虑与手术初期术者技術不熟练有关。对此我们的体会是：对于膀胱顶壁及前壁肿瘤，可由助手于耻骨上按压膀胱区，使肿瘤完全暴露在视野范围内，并减少钬激光功率，做到精确切割、止血，可避免膀胱穿孔的发生。另外，对于合并有膀胱结石的患者，钬激光可于术中一并进行治疗，从而减少患者治疗周期，也从某种程度上减低了患者住院费用。
综上所述，较之TURBT，经尿道钬激光切除术在治疗非肌层浸润性膀胱癌方面具有安全、有效、并发症少等特点，优势明显，值得临床进一步推广。
参考文献
[1]Babjuk M， Oosterlinck W， Sylvester R， et al.EAU guidelines on non-muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder[J].Eur Urol，2008，54：303-314.
[2]Marko Babjuk.Transurethral Resection of Non-muscle-invasive Bladder Cancer [J].European Urology Supplements， 2009， 8：542-548.
[3]Kuntz RM，Ahyai S，Lehrich K，et al.Transurethral holmium laser enucleation of the prostate versus transurethral electrocautery resection of the prostate：a randomized prospective trial in 200 patients[J].J Urol，2009，172（3）1216.
[4]孙颖浩，杨波.钬激光在泌尿外科中的应用[J].中华泌尿外科杂志，2005，26（1）：62-64.
[5]Yaofeng Zhu，Jun Chen，Xianzhou Jiang，et al.Clinical observation on HoLRBT treatment of bladder tumor[J].ShandongMed，2010，50（6）：104-105.
[6]Qingde Zhang.The Clinical Safety and Efficacy Transurethral Holmium Laser Resection of Superficial Bladder Cancer [D].Daling， Dalian Medicial University， 2009.
[7]Chen Zhong， Sanwei Guo， Yueqing Tang， et al.Clinical observation on 2 micron laser for non-muscle-invasive bladder tumor treatment： single-center experience [J].World J Urol， 2010， 28：157-161.