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【中图分类号】R446.1 【文献标识码】A 【文章编号】1550-1868（2015）03
【摘要】目的：研究胃体癌选择不同切除方式对患者预后的影响。方法：回顾性分析泰州第三人民医院普外科2004年1月至2010年1月收治的67例诊断为胃体癌且行根治性手术治疗的患者的临床资料，对比分析全胃切除术和远端胃大部切除术对患者预后的影响。结果：67例胃体癌患者中，行全胃切除术者45例，行远端胃大部切除术者22例。全胃切除术组的5年生存率为46.7%（21/45），低于远端胃大部切除术组的68.2%（15/22），但两组中同一临床分期的5年生存率差异无统计学意义（P>0.05），胃体癌的淋巴结转移、浸润深度及TNM分期是预后的独立因素（P<0.05），胃切除方式并不是预后的独立因素（P>0.05）。 结论：在保证根治的前提下，切除方式不是患者预后的独立因素，胃体癌行远端胃大部切除术是可行的。
【关键词】胃体癌；切除方式；预后
胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，每年新发病例46.3万，同期死于胃癌的病例约35.2万，死亡率居于第3位[1]。肿瘤的生长位置存在很大不同，欧美国家肿瘤多位于胃食管结合部，而亚洲患者以胃窦部和胃体肿瘤多见。目前，外科手术是治疗胃癌的主要手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法[2]，多数报道把全胃切除术作为胃体癌的标准术式[3]，胃体癌能否行远端胃大部切除术尚有争议。本研究通过对我院胃肠中心数据库67例胃体癌行不同切除方式的资料回顾分析，探讨胃体癌不同切除方式对预后的影响。
资料与方法
一、临床资料
回顾性分析2004年1月至2010年1月在泰州第三人民医院行胃体癌根治手术的67例患者的临床资料。胃体癌的定义：将胃大弯及小弯各做三等分，连接各对应点，将胃分为三个部分，肿瘤位于中间1/3部分定义为胃体癌。手术标本离体后，自然松弛状态下，在肿瘤的对侧剪开胃壁，肿瘤上缘到近端切缘的距离，将其定义为近端切缘距离。
二、研究方法
纳入标准：①术后证实为胃体癌；②切除的标本有完整的病理资料；③行胃癌根治术。排除标准：①术前或术后证实合并有其他癌症；②腹腔播散或远处转移。
临床病理分期按照第7版UICC的TNM分期进行[4]：术后病理为管状腺癌或乳头状腺癌归为高分化癌，其他类型（包括低分化腺癌、黏液细胞癌、黏液腺癌、印戒细胞癌）归为低分化癌。
随访，以手术日为起始时间，出院后采用电话、门诊复查形式对患者进行随访，随访截止日期2015年1月，生存时间依据自手术时间到死亡时间或随访截止时间。
三、统计学处理
所有数据应用 SPSS 13.0 统计软件包进行统计学处理。计量资料采用x±s表示，均值比较采用 t 检验，计数资料采用χ2检验，生存率根据 Kaplan-Meier法计算，生存率的比较用 Log-rank 检验。采用 Cox 比例风险模型进行多因素预后分析。P<0.05 时差异具有统计学意义。
结果
一、临床病理学资料17 28
1.一般资料 67例患者分为全胃切除术（total gastrectomy ，TG）组45例、远端胃大部切除术（distal gastrectomy ，DG）组22例；67例患者中，男47例，女20例；平均年龄为58.8岁（30～81岁），全胃切除术组与远端胃大部切除术组年龄差异无统计学意义（P=0.437）；性别差异无统计学意义（P=0.518）。近端切缘距离TG组为（4.5±2.1）cm、DG组为（4.3±2.2）cm，P=0.276；消化道重建方式TG组均为Roux-en-Y吻合，DG组为毕Ⅰ式（7例）、毕Ⅱ式（15例）。TG组术后化疗31例，未化疗14例；DG组化疗19例、未化疗3例，差异无统计学意义（P=0.726）；5年生存率TG组为46.7%、DG组为68.2%，差异有统计学意义（P=0.047）。
2.两组的病理资料 两手术组肿瘤的大小（P<0.001）、浸润深度（P<0.001）、淋巴结转移（P=0.002）、TNM分期（P<0.001）、病理分化程度（P=0.021），见表1。
二、术后5年生存率比较
分析两组的5年生存率，全胃切除术组为46.7%，远端胃大部切除术组为68.2%，两组间差异有统计学意义（P=0.047）。但是，相同的TNM分期中两组的术后5年生存率差异无统计学意义（均P>0.05），见表2。
三、近端切缘对预后的影响
将肿瘤的近端切缘距离以1cm为间隔，依次取3cm、4cm和5cm为标准，对大于或等于标准与小于标准的患者进行5年生存率比较，结果显示术后两组的5年生存率差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
四、预后因素分析
单因素分析显示肿瘤大小、浸润深度、病理分型、淋巴结转移、TNM分期消化道重建方式与患者的5年生存率有关，而年龄、性别、近端切缘距离与预后无关。多因素分析显示，患者术后的5年生存率仅与肿瘤淋巴结转移、浸润深度和TNM分期有关，而切除方式不是影响胃体癌预后的独立因素。见表4。
讨论
完整的切除肿瘤及选择合适的切缘是胃癌根治术的基本原则，要求要达到足够的胃切除范围和淋巴结清扫范围，及必要的鄰近器官或组织的切除。在胃体癌选择合适的切缘主要取决于肿瘤的大小和位置，如切缘距离不足，可能会导致肿瘤复发。徐大志等[5]的研究报道，早期胃癌、BorrmannⅠ、Ⅱ型等限局型胃癌，其切缘长度距肿瘤边缘应大于2cm以上为宜；而浸润性胃癌，包括BorrmannⅢ、Ⅳ型胃癌，其切缘长度距肿瘤边缘5cm以上较为合适，而对于BorrmannⅣ型胃癌必须行全胃切除术，已达成共识。本研究中分析得出切缘长度分别为3cm、4cm及5cm的患者术后5年生存率差异无统计学意义（均P>0.05），比较两组患者的近端切缘距离差异亦无统计学意义（P=0.276），所以在保证切缘距离阴性的情况下，近端切缘距离的长度并不是患者的预后因素，本资料显示近端切缘的距离至少应大于2.5cm，但根据肿瘤的具体生物学和病理特点仍可稍加放宽指征，如分期较早的高分化腺癌其最短的切缘距离为2.1cm，其切缘距离仍为阴性。近端切缘的距离并不是绝对的，但要求切缘必须为干净切缘。 但是除外手术的根治效果，术者选择合适的切除方式也要考虑患者术后的并发症、营养状况及生活质量。目前，有超过60%的胃体癌患者行全胃切除术，多数外科医生将全胃切除术作为胃体癌的标准术式[3]，《日本胃癌治疗指南》2010年第3版指出，胃体癌推荐行全胃切除术或者远端胃大部切除术，并进行相应的淋巴结清扫。但是一些研究者持反对意见，认为全胃切除术较远端胃大部切除术有较差的生活质量、更高的手术死亡率和较多的术后并发症。但目前随着围手术期、麻醉学、术后ICU监护的进展，两组的手术死亡率已无明显差异。既往已有证明两组患者的术后并发症亦无明显差异，但全胃切除术组的术后营养、生活质量要差于远端胃大部切除术组，胃体癌行何种切除方式目前仍有争议。
全胃切除术组的总生存率低于远端胃大部切除术组，同类的研究既往也得到相似的结论，这可能与远端胃大部切除术不但操作相对简单、患者分期相对较早、术后消化道重建更符合生理状况、术后患者消化吸收功能较好等因素有关。本回顾性研究也得到相似的结果，全胃切除术组的5年生存率为46.7%，远端胃大部切除术组为68.2%，远端胃大部切除术组的生存率明显高于全胃切除术组，但进一步分析显示，处于同一TNM分期，两组的5年生存率差异并无统计学意义，这可能与全胃切除术组的肿瘤分期较晚、更深的浸润深度、较多的淋巴结转移有关，因此不同的胃切除方式并没有影响患者的5年生存率。胃体癌的切除方式应结合其淋巴结转移的特点来选择淋巴结清扫范围和胃切除术式，不宜盲目扩大手术切除范围。现代胃癌外科治疗的总原则：缩小切除与扩大切除并存，提高生存率与保存良好生活质量并重。按照胃癌的标准TNM分期、发生部位腫瘤大小以及大体、组织类型，在保证肿瘤根治的前提下，采用合理的手术范围和根治程度最大可能地保护术后功能和生活质量是目前每一名外科医生的追求目标。所以胃体癌在保证根治切除的前提下，远端胃大部切除术是可行的。
参考文献
[1]邹小农，孙喜斌，陈万青，等.2003-2007年中国胃癌发病与死亡情况分析[J].肿瘤，2012，32：109-114.
[2]吴孟超，吴在德.黄家驷外科学.第7版[M].北京：人民卫生出版社，2008，10：1454.
[3]Clark CJ，Thirlby RC，Picozzi V Jr，et al，Current problems in surgery： gastric cancer[J]. Curr Probl Surg，2006，43：566-670.
[4]Sobin L，Gospodarowicz M，Wittekind C，et al.TNM Classification of Malignant Tumols.7thed[J].International Union Against Cancer（UICC）. New York：Weiley，2009.
[5]徐大志，詹友庆，吴秋良，等.胃癌胃壁浸润长度的大切片研究[J].癌症，2005，24：707-710.
【摘要】目的：研究胃体癌选择不同切除方式对患者预后的影响。方法：回顾性分析泰州第三人民医院普外科2004年1月至2010年1月收治的67例诊断为胃体癌且行根治性手术治疗的患者的临床资料，对比分析全胃切除术和远端胃大部切除术对患者预后的影响。结果：67例胃体癌患者中，行全胃切除术者45例，行远端胃大部切除术者22例。全胃切除术组的5年生存率为46.7%（21/45），低于远端胃大部切除术组的68.2%（15/22），但两组中同一临床分期的5年生存率差异无统计学意义（P>0.05），胃体癌的淋巴结转移、浸润深度及TNM分期是预后的独立因素（P<0.05），胃切除方式并不是预后的独立因素（P>0.05）。 结论：在保证根治的前提下，切除方式不是患者预后的独立因素，胃体癌行远端胃大部切除术是可行的。
【关键词】胃体癌；切除方式；预后
胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，每年新发病例46.3万，同期死于胃癌的病例约35.2万，死亡率居于第3位[1]。肿瘤的生长位置存在很大不同，欧美国家肿瘤多位于胃食管结合部，而亚洲患者以胃窦部和胃体肿瘤多见。目前，外科手术是治疗胃癌的主要手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法[2]，多数报道把全胃切除术作为胃体癌的标准术式[3]，胃体癌能否行远端胃大部切除术尚有争议。本研究通过对我院胃肠中心数据库67例胃体癌行不同切除方式的资料回顾分析，探讨胃体癌不同切除方式对预后的影响。
资料与方法
一、临床资料
回顾性分析2004年1月至2010年1月在泰州第三人民医院行胃体癌根治手术的67例患者的临床资料。胃体癌的定义：将胃大弯及小弯各做三等分，连接各对应点，将胃分为三个部分，肿瘤位于中间1/3部分定义为胃体癌。手术标本离体后，自然松弛状态下，在肿瘤的对侧剪开胃壁，肿瘤上缘到近端切缘的距离，将其定义为近端切缘距离。
二、研究方法
纳入标准：①术后证实为胃体癌；②切除的标本有完整的病理资料；③行胃癌根治术。排除标准：①术前或术后证实合并有其他癌症；②腹腔播散或远处转移。
临床病理分期按照第7版UICC的TNM分期进行[4]：术后病理为管状腺癌或乳头状腺癌归为高分化癌，其他类型（包括低分化腺癌、黏液细胞癌、黏液腺癌、印戒细胞癌）归为低分化癌。
随访，以手术日为起始时间，出院后采用电话、门诊复查形式对患者进行随访，随访截止日期2015年1月，生存时间依据自手术时间到死亡时间或随访截止时间。
三、统计学处理
所有数据应用 SPSS 13.0 统计软件包进行统计学处理。计量资料采用x±s表示，均值比较采用 t 检验，计数资料采用χ2检验，生存率根据 Kaplan-Meier法计算，生存率的比较用 Log-rank 检验。采用 Cox 比例风险模型进行多因素预后分析。P<0.05 时差异具有统计学意义。
结果
一、临床病理学资料17 28
1.一般资料 67例患者分为全胃切除术（total gastrectomy ，TG）组45例、远端胃大部切除术（distal gastrectomy ，DG）组22例；67例患者中，男47例，女20例；平均年龄为58.8岁（30～81岁），全胃切除术组与远端胃大部切除术组年龄差异无统计学意义（P=0.437）；性别差异无统计学意义（P=0.518）。近端切缘距离TG组为（4.5±2.1）cm、DG组为（4.3±2.2）cm，P=0.276；消化道重建方式TG组均为Roux-en-Y吻合，DG组为毕Ⅰ式（7例）、毕Ⅱ式（15例）。TG组术后化疗31例，未化疗14例；DG组化疗19例、未化疗3例，差异无统计学意义（P=0.726）；5年生存率TG组为46.7%、DG组为68.2%，差异有统计学意义（P=0.047）。
2.两组的病理资料 两手术组肿瘤的大小（P<0.001）、浸润深度（P<0.001）、淋巴结转移（P=0.002）、TNM分期（P<0.001）、病理分化程度（P=0.021），见表1。
二、术后5年生存率比较
分析两组的5年生存率，全胃切除术组为46.7%，远端胃大部切除术组为68.2%，两组间差异有统计学意义（P=0.047）。但是，相同的TNM分期中两组的术后5年生存率差异无统计学意义（均P>0.05），见表2。
三、近端切缘对预后的影响
将肿瘤的近端切缘距离以1cm为间隔，依次取3cm、4cm和5cm为标准，对大于或等于标准与小于标准的患者进行5年生存率比较，结果显示术后两组的5年生存率差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
四、预后因素分析
单因素分析显示肿瘤大小、浸润深度、病理分型、淋巴结转移、TNM分期消化道重建方式与患者的5年生存率有关，而年龄、性别、近端切缘距离与预后无关。多因素分析显示，患者术后的5年生存率仅与肿瘤淋巴结转移、浸润深度和TNM分期有关，而切除方式不是影响胃体癌预后的独立因素。见表4。
讨论
完整的切除肿瘤及选择合适的切缘是胃癌根治术的基本原则，要求要达到足够的胃切除范围和淋巴结清扫范围，及必要的鄰近器官或组织的切除。在胃体癌选择合适的切缘主要取决于肿瘤的大小和位置，如切缘距离不足，可能会导致肿瘤复发。徐大志等[5]的研究报道，早期胃癌、BorrmannⅠ、Ⅱ型等限局型胃癌，其切缘长度距肿瘤边缘应大于2cm以上为宜；而浸润性胃癌，包括BorrmannⅢ、Ⅳ型胃癌，其切缘长度距肿瘤边缘5cm以上较为合适，而对于BorrmannⅣ型胃癌必须行全胃切除术，已达成共识。本研究中分析得出切缘长度分别为3cm、4cm及5cm的患者术后5年生存率差异无统计学意义（均P>0.05），比较两组患者的近端切缘距离差异亦无统计学意义（P=0.276），所以在保证切缘距离阴性的情况下，近端切缘距离的长度并不是患者的预后因素，本资料显示近端切缘的距离至少应大于2.5cm，但根据肿瘤的具体生物学和病理特点仍可稍加放宽指征，如分期较早的高分化腺癌其最短的切缘距离为2.1cm，其切缘距离仍为阴性。近端切缘的距离并不是绝对的，但要求切缘必须为干净切缘。 但是除外手术的根治效果，术者选择合适的切除方式也要考虑患者术后的并发症、营养状况及生活质量。目前，有超过60%的胃体癌患者行全胃切除术，多数外科医生将全胃切除术作为胃体癌的标准术式[3]，《日本胃癌治疗指南》2010年第3版指出，胃体癌推荐行全胃切除术或者远端胃大部切除术，并进行相应的淋巴结清扫。但是一些研究者持反对意见，认为全胃切除术较远端胃大部切除术有较差的生活质量、更高的手术死亡率和较多的术后并发症。但目前随着围手术期、麻醉学、术后ICU监护的进展，两组的手术死亡率已无明显差异。既往已有证明两组患者的术后并发症亦无明显差异，但全胃切除术组的术后营养、生活质量要差于远端胃大部切除术组，胃体癌行何种切除方式目前仍有争议。
全胃切除术组的总生存率低于远端胃大部切除术组，同类的研究既往也得到相似的结论，这可能与远端胃大部切除术不但操作相对简单、患者分期相对较早、术后消化道重建更符合生理状况、术后患者消化吸收功能较好等因素有关。本回顾性研究也得到相似的结果，全胃切除术组的5年生存率为46.7%，远端胃大部切除术组为68.2%，远端胃大部切除术组的生存率明显高于全胃切除术组，但进一步分析显示，处于同一TNM分期，两组的5年生存率差异并无统计学意义，这可能与全胃切除术组的肿瘤分期较晚、更深的浸润深度、较多的淋巴结转移有关，因此不同的胃切除方式并没有影响患者的5年生存率。胃体癌的切除方式应结合其淋巴结转移的特点来选择淋巴结清扫范围和胃切除术式，不宜盲目扩大手术切除范围。现代胃癌外科治疗的总原则：缩小切除与扩大切除并存，提高生存率与保存良好生活质量并重。按照胃癌的标准TNM分期、发生部位腫瘤大小以及大体、组织类型，在保证肿瘤根治的前提下，采用合理的手术范围和根治程度最大可能地保护术后功能和生活质量是目前每一名外科医生的追求目标。所以胃体癌在保证根治切除的前提下，远端胃大部切除术是可行的。
参考文献
[1]邹小农，孙喜斌，陈万青，等.2003-2007年中国胃癌发病与死亡情况分析[J].肿瘤，2012，32：109-114.
[2]吴孟超，吴在德.黄家驷外科学.第7版[M].北京：人民卫生出版社，2008，10：1454.
[3]Clark CJ，Thirlby RC，Picozzi V Jr，et al，Current problems in surgery： gastric cancer[J]. Curr Probl Surg，2006，43：566-670.
[4]Sobin L，Gospodarowicz M，Wittekind C，et al.TNM Classification of Malignant Tumols.7thed[J].International Union Against Cancer（UICC）. New York：Weiley，2009.
[5]徐大志，詹友庆，吴秋良，等.胃癌胃壁浸润长度的大切片研究[J].癌症，2005，24：707-710.