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【关键词】剖宫产术后；再次妊娠分娩
随着剖宫产技术的改进和麻醉条件的改善，以及抗生素的合理使用，剖宫产的安全性得到了明显提高，加之社会心理因素惧怕阴道分娩及家庭的影响，近年来剖宫产率迅速上升。本文拟对1050例剖宫产术后再次妊娠分娩的临床分析，以提高对剖宫产的认识，减少产妇分娩风险及产后并发症，避免遭受不必要的痛苦。
1临床资料
1.1对象我院2010年1月——2012年2月共收治的1050例剖宫产术后再次妊娠产妇，其中行3次剖宫产的132例。年龄在22-45岁之间，两次剖宫产间隔时间为11月-15年；其中有280例为34-36+6孕周，151例为37-42孕周末。
2资料特征
2.1首次剖宫产特征
2.1.1指征胎位异常（臀位或横位）75例，产程异常者116例，胎儿窘迫84例，巨大儿50例，前置胎盘60例，骨盆异常48例，头盆不称35例，子痫前期32例，有内科合并症19例，社会因素531例。
2.1.2子宫及腹部切口选择151例为子宫体部，899例为子宫下段，780例为腹部横切口，270例为腹部纵切口。
2.1.3围生儿结局有152例早产，5例新生儿死亡，余正常。
2.2再次剖宫产及阴道分娩特征
2.2.1再次妊娠分娩的特征
2.2.1.1指征单纯以疤痕子宫为指征850例（其中子宫下段厚度1.5-3mm者385例，子宫下段厚度大于3mm465例），其中有45例合并前置胎盘，有38例合并臀先露或横位，26例合并骨盆异常，合并有子痫前期的35例，有21例为胎儿宫内窘迫，10例为先兆子宫破裂，有内科合并疾病2例。阴道分娩23例。
2.2.1.2剖宫产术后再次妊娠分娩结局再次剖宫产1027例，占剖宫产术后再次妊娠总病例数的97.8%；经阴道分娩23例，占总病例数的2.2%。再次剖宫产术中发现盆腔粘连458例，占再次剖宫产病例的44.6%，其中严重粘连56例，占再次剖宫产的12.7%；先兆子宫破裂10例，占再次剖宫产病例的0.97%；前置胎盘45例，占总病例的4.29%，占再次剖宫产病例的4.38%；术中出血95例，占再次剖宫产病例9.25%，11例因胎盘较大面积植入行宫腔填塞或子宫捆绑术，3例因大面积胎盘植入、子宫收缩乏力大出血保守治疗无效而行子宫切除。
2.2.1.3手术切口方式与粘连程度在1027例再次剖宫产产妇中，首次次行腹壁横切口的孕妇发生重度粘连痕厚度大于3mm者482例，占46.9%。纵切口发生粘连85例，占8.28%。
2.2.1.4第二次剖宫产围生儿结局在142例再次剖宫产产妇中，有7例早产，1例新生儿死亡，有7例Apgar评分小于3分，4-7分8例。
2.2.2阴道分娩的特征
2.2.2.1经阴道分娩23例产妇，瘢痕子宫已临产者11例，B超监测子宫下段厚度1.5-3mm者6例，子宫下段无压痛，无先兆子宫破裂及胎儿窘迫征象，在严密监护下经阴道顺利分娩，产后观察子宫轮廓清晰，生命体征正常范围，无产后大出血病例。
2.2.2.2经阴道分娩围生儿结局剖宫产术后经阴道分娩的23例产妇中，其中，3例为早产，1例新生儿死亡，有2例Apgar评分小于3分，4-7分有2例。
3讨论
首次剖宫产的主要并发症是术中及产后出血，以及术后腹盆腔粘连。本组资料显示，再次剖宫产的主要并发症为术后盆腹腔粘连，其次为产后出血、羊水栓塞、膀胱损伤等。本组1027例再次剖宫产患者中出现腹盆腔粘连达35.2%，可见术后盆腔粘连的发生率高。由于盆腔粘连使盆腔正常解剖关系改变，其增加了再次手术时肠管损伤的风险，同时，也是盆腔疼痛的原因之一，可导致不孕症的发生，对妇女健康危害很大[1]。
我院自2010年以来对孕32周剖宫产术后再次妊娠患者常规行超声检查，测量子宫下段切口疤痕厚度，子宫下段厚度大于3mm者，均未发生先兆子宫破裂、胎儿窘迫、妊娠合并症及并发症；因此，笔者建议，子宫下段厚度大于3mm及此次妊娠距离上次剖宫产大于2年者，可在严密监护下经阴道分娩。阴道分娩可避免再次手术存在的因前次剖宫产术后引起的盆腔粘连所造成的不必要的损伤及出血，且产后恢复较快，因此对于剖宫产术后再次妊娠者，选择经阴道分娩未必不是一个较好的分娩方式。近年来部分医院在剖宫产手术中应用透明质酸钠凝胶，大大减少了盆腔粘连及其粘连的严重程度，明显降低再次手术的难度[2]。据有关文献报道，20世纪80年代我国的剖宫产率仅为20%-30%[3]。近年来因社会因素剖宫产率有逐年增多的趋势，目前在二、三级医院剖宫产率已达40%左右，部分基层医院已超过60%，极少数医院高达80%以上。剖宫产是对患有产科合并症及其并发症，以及难产患者，为挽救产妇及其围生儿生命迫不得已的治疗方案，虽然目前剖宫产的安全性有了明显提高，但是其风险远大于经阴道正常分娩；因此，若要将剖宫产的风险降至最低，首先必须将剖宫产率降下来[4]。本文资料显示，首次行剖宫产的产妇有51.2%可以避免手术的。
为尽可能防止剖宫产术后并发症，最好由经验丰富的高年资产科医生施行剖宫产手术，尤其是再次剖宫产者更应如此，而且要充分做好各种应急预案，严格执行无菌操作；特别是在再次剖宫产中发现腹盆腔粘连重者，要小心分离找到腹膜后再进入腹腔；一旦进入腹腔，要避免过多分离，只要切口有足够的空间娩出胎儿，就尽可能减少手术创面。术中要特别注意胎膜及胎盘的完整性，如胎盘粗糙或胎盘小叶缺损要及时刮宫。为预防剖宫产后切口裂开出血，子宫切口以10-13cm为宜，而且切口不要偏向一侧，切忌撕裂切口两侧角，如果发现切口角撕裂，而且修补时有小动脉出血，要立即钳夹出血点，用丝线缝扎，但缝扎不能过多过密[5]。
降低剖宫产率的策略。首先，要加强对产科医护人员的基本理论、技能及诊断水平的培训，认医务人员严格掌握剖宫产的适应症，既要做到避免不必要的手术，又不能延误治疗；其次，要加强孕妇的产前教育，增加产前检查的普及率，让孕妇及家属对剖宫产的风险及术后并发症有全面正确的认识，尽可让他们选择经阴道分娩，指导孕妇做好围生期的保健，降低妊娠期并发症的发生率，切实降低剖宫产率。
大量研究表明，对于剖宫产后再次妊娠者，经阴道分娩优于再次剖宫产；因此，笔者认为，对于剖宫产后再次妊娠的产妇，在排除阴道分娩禁忌证后，若彩超监测子宫下段原手术瘢痕厚度大于3mm，应该在严密监护下进行阴道试产；若已临产且宫口进行性开大者，虽然彩超提示子宫下段厚度小于3mm，要在积极术前准备的同时严密观察产程进展情况。只要妇产科医师及产妇共同努力，切实降低剖宫产率，减少产妇分娩风险及围生儿死亡率应该能够实现。
参考文献
[1]靳军，王彩霞，王茜，等，剖宫产术后盆腔粘连相关因素分析[J].浙江创伤外科，2011，16（3）：335-336.
[2]郭豪，吴坚，王岚，等，透明质酸钠在剖宫产术中的临床应用，当代医学，2010，7（16）：16-17.
[3]张玉梅，周奋梅，朱玲玲，等，再次剖宫产149例临床分析[J].中国妇产科临床杂志，2007，8（2）：142-143.
[4]常莹.156例再次剖宫产腹腔粘连分析[J].中国妇幼保健，2007，22（34）：4817-4818.
[5]隗洪進，隗伏冰，叶玲，等，再次剖宫产术中出血的临床分析，中国妇幼保健，2009，46（44）：5829-5830.
随着剖宫产技术的改进和麻醉条件的改善，以及抗生素的合理使用，剖宫产的安全性得到了明显提高，加之社会心理因素惧怕阴道分娩及家庭的影响，近年来剖宫产率迅速上升。本文拟对1050例剖宫产术后再次妊娠分娩的临床分析，以提高对剖宫产的认识，减少产妇分娩风险及产后并发症，避免遭受不必要的痛苦。
1临床资料
1.1对象我院2010年1月——2012年2月共收治的1050例剖宫产术后再次妊娠产妇，其中行3次剖宫产的132例。年龄在22-45岁之间，两次剖宫产间隔时间为11月-15年；其中有280例为34-36+6孕周，151例为37-42孕周末。
2资料特征
2.1首次剖宫产特征
2.1.1指征胎位异常（臀位或横位）75例，产程异常者116例，胎儿窘迫84例，巨大儿50例，前置胎盘60例，骨盆异常48例，头盆不称35例，子痫前期32例，有内科合并症19例，社会因素531例。
2.1.2子宫及腹部切口选择151例为子宫体部，899例为子宫下段，780例为腹部横切口，270例为腹部纵切口。
2.1.3围生儿结局有152例早产，5例新生儿死亡，余正常。
2.2再次剖宫产及阴道分娩特征
2.2.1再次妊娠分娩的特征
2.2.1.1指征单纯以疤痕子宫为指征850例（其中子宫下段厚度1.5-3mm者385例，子宫下段厚度大于3mm465例），其中有45例合并前置胎盘，有38例合并臀先露或横位，26例合并骨盆异常，合并有子痫前期的35例，有21例为胎儿宫内窘迫，10例为先兆子宫破裂，有内科合并疾病2例。阴道分娩23例。
2.2.1.2剖宫产术后再次妊娠分娩结局再次剖宫产1027例，占剖宫产术后再次妊娠总病例数的97.8%；经阴道分娩23例，占总病例数的2.2%。再次剖宫产术中发现盆腔粘连458例，占再次剖宫产病例的44.6%，其中严重粘连56例，占再次剖宫产的12.7%；先兆子宫破裂10例，占再次剖宫产病例的0.97%；前置胎盘45例，占总病例的4.29%，占再次剖宫产病例的4.38%；术中出血95例，占再次剖宫产病例9.25%，11例因胎盘较大面积植入行宫腔填塞或子宫捆绑术，3例因大面积胎盘植入、子宫收缩乏力大出血保守治疗无效而行子宫切除。
2.2.1.3手术切口方式与粘连程度在1027例再次剖宫产产妇中，首次次行腹壁横切口的孕妇发生重度粘连痕厚度大于3mm者482例，占46.9%。纵切口发生粘连85例，占8.28%。
2.2.1.4第二次剖宫产围生儿结局在142例再次剖宫产产妇中，有7例早产，1例新生儿死亡，有7例Apgar评分小于3分，4-7分8例。
2.2.2阴道分娩的特征
2.2.2.1经阴道分娩23例产妇，瘢痕子宫已临产者11例，B超监测子宫下段厚度1.5-3mm者6例，子宫下段无压痛，无先兆子宫破裂及胎儿窘迫征象，在严密监护下经阴道顺利分娩，产后观察子宫轮廓清晰，生命体征正常范围，无产后大出血病例。
2.2.2.2经阴道分娩围生儿结局剖宫产术后经阴道分娩的23例产妇中，其中，3例为早产，1例新生儿死亡，有2例Apgar评分小于3分，4-7分有2例。
3讨论
首次剖宫产的主要并发症是术中及产后出血，以及术后腹盆腔粘连。本组资料显示，再次剖宫产的主要并发症为术后盆腹腔粘连，其次为产后出血、羊水栓塞、膀胱损伤等。本组1027例再次剖宫产患者中出现腹盆腔粘连达35.2%，可见术后盆腔粘连的发生率高。由于盆腔粘连使盆腔正常解剖关系改变，其增加了再次手术时肠管损伤的风险，同时，也是盆腔疼痛的原因之一，可导致不孕症的发生，对妇女健康危害很大[1]。
我院自2010年以来对孕32周剖宫产术后再次妊娠患者常规行超声检查，测量子宫下段切口疤痕厚度，子宫下段厚度大于3mm者，均未发生先兆子宫破裂、胎儿窘迫、妊娠合并症及并发症；因此，笔者建议，子宫下段厚度大于3mm及此次妊娠距离上次剖宫产大于2年者，可在严密监护下经阴道分娩。阴道分娩可避免再次手术存在的因前次剖宫产术后引起的盆腔粘连所造成的不必要的损伤及出血，且产后恢复较快，因此对于剖宫产术后再次妊娠者，选择经阴道分娩未必不是一个较好的分娩方式。近年来部分医院在剖宫产手术中应用透明质酸钠凝胶，大大减少了盆腔粘连及其粘连的严重程度，明显降低再次手术的难度[2]。据有关文献报道，20世纪80年代我国的剖宫产率仅为20%-30%[3]。近年来因社会因素剖宫产率有逐年增多的趋势，目前在二、三级医院剖宫产率已达40%左右，部分基层医院已超过60%，极少数医院高达80%以上。剖宫产是对患有产科合并症及其并发症，以及难产患者，为挽救产妇及其围生儿生命迫不得已的治疗方案，虽然目前剖宫产的安全性有了明显提高，但是其风险远大于经阴道正常分娩；因此，若要将剖宫产的风险降至最低，首先必须将剖宫产率降下来[4]。本文资料显示，首次行剖宫产的产妇有51.2%可以避免手术的。
为尽可能防止剖宫产术后并发症，最好由经验丰富的高年资产科医生施行剖宫产手术，尤其是再次剖宫产者更应如此，而且要充分做好各种应急预案，严格执行无菌操作；特别是在再次剖宫产中发现腹盆腔粘连重者，要小心分离找到腹膜后再进入腹腔；一旦进入腹腔，要避免过多分离，只要切口有足够的空间娩出胎儿，就尽可能减少手术创面。术中要特别注意胎膜及胎盘的完整性，如胎盘粗糙或胎盘小叶缺损要及时刮宫。为预防剖宫产后切口裂开出血，子宫切口以10-13cm为宜，而且切口不要偏向一侧，切忌撕裂切口两侧角，如果发现切口角撕裂，而且修补时有小动脉出血，要立即钳夹出血点，用丝线缝扎，但缝扎不能过多过密[5]。
降低剖宫产率的策略。首先，要加强对产科医护人员的基本理论、技能及诊断水平的培训，认医务人员严格掌握剖宫产的适应症，既要做到避免不必要的手术，又不能延误治疗；其次，要加强孕妇的产前教育，增加产前检查的普及率，让孕妇及家属对剖宫产的风险及术后并发症有全面正确的认识，尽可让他们选择经阴道分娩，指导孕妇做好围生期的保健，降低妊娠期并发症的发生率，切实降低剖宫产率。
大量研究表明，对于剖宫产后再次妊娠者，经阴道分娩优于再次剖宫产；因此，笔者认为，对于剖宫产后再次妊娠的产妇，在排除阴道分娩禁忌证后，若彩超监测子宫下段原手术瘢痕厚度大于3mm，应该在严密监护下进行阴道试产；若已临产且宫口进行性开大者，虽然彩超提示子宫下段厚度小于3mm，要在积极术前准备的同时严密观察产程进展情况。只要妇产科医师及产妇共同努力，切实降低剖宫产率，减少产妇分娩风险及围生儿死亡率应该能够实现。
参考文献
[1]靳军，王彩霞，王茜，等，剖宫产术后盆腔粘连相关因素分析[J].浙江创伤外科，2011，16（3）：335-336.
[2]郭豪，吴坚，王岚，等，透明质酸钠在剖宫产术中的临床应用，当代医学，2010，7（16）：16-17.
[3]张玉梅，周奋梅，朱玲玲，等，再次剖宫产149例临床分析[J].中国妇产科临床杂志，2007，8（2）：142-143.
[4]常莹.156例再次剖宫产腹腔粘连分析[J].中国妇幼保健，2007，22（34）：4817-4818.
[5]隗洪進，隗伏冰，叶玲，等，再次剖宫产术中出血的临床分析，中国妇幼保健，2009，46（44）：5829-5830.