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[摘要]目的：观察多种激光联合治疗睑分裂痣的临床疗效与安全性，以为提高睑分裂痣治愈率提高可行性方案。方法：对20例睑分裂痣患者进行超脉冲CO2、调Q755nm激光和810nm半导体激光联合治疗。先采用超脉冲CO2激光治疗仪对皮损进行轻微的剥脱性治疗，治疗达一定深度后再用调Q755nm激光治疗，如果分裂痣表面有毛发，待皮损颜色恢复正常或明显减退后用810nm半导体激光进行脱毛治疗。每次间隔时间3～6月。治疗结束后6个月进行随访，以统计治疗效果，同时记录不良反应。结果：所有患者经过1～3次联合治疗后，痊愈11例（55%），显效8例（40%），好转1例（5%），总有效率100%。2例出现浅表瘢痕，1例出现轻度色素脱失。结论：采用超脉冲CO2激光、调Q755nm激光和810nm半导体脱毛激光联合治疗睑分裂痣，操作简单，疗效显著，安全性高，值得临床上推广。
[关键词]超脉冲CO2激光；调Q755nm激光；810nm激光；睑分裂痣
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）16-1337-03
Abstract： Objective To evaluate the clinical efficient and safety of combination therapy with various laser strategies for divided lid nevi，to provide a new feasible treatment which may improve the cure rate of the disease. Methods 20 cases with divided lid nevi were treated with combination laser strategies including Vlteapulse CO2 laser，Q755nm laser and 810nm semiconductor laser.Super pulse CO2 laser was firstly applied for slight peel treatment，after that Q755nm laser was applied.If there were hairs on divided lid nevi，810nm semiconductor laser were employed for hair removal treatment.The treatment interval was 3～6 month.The patients were followed up at 6 months after treatment with clinical outcomes and side effects all recorded. Results All patients underwent 1～3 combination therapy courses. Clinical outcome showed 11 cases cured （55%），8 cases significant improved （40%），1 cases improved （5%），with an effective rate of 100.Side effect included superficial scar in 2 cases and slight depigmentation in 1 case. Conclusion A combination therapy of super pulse CO2 laser，Q755nm laser and 810nm semiconductor laser provide easy， effective and safe strategy for treatment of divided lid nevi.
Key words：vltrapulse CO2 laser；Q755nm laser；Q810nm laser；divided lidnevi
睑分裂痣又称结合膜痣、先天性分裂痣，系发生在上下眼睑的先天性小痣，临床表现和组织学变化与发生在皮肤上的色素痣一样。出生即有，大多数患者皮损位于近内眦1/3处，随年龄增长皮损面积逐渐增大，部分皮损表皮增厚，并可能生长出毛发。位于睑缘上的皮疹，可累及上下泪点。睑分裂痣不仅对患者的容貌和眼睑功能造成较大影响，对幼年期视功能的发育及患者的心理状态也可能造成不良影响。以往睑分裂痣的治疗多采用手术，但手术需要转移皮瓣或植皮，仅管可以去除皮损，但仍可能留下术后瘢痕或局部色素不均，且术中稍有不慎还有可能损伤泪点等重要部位，影响到患者的生活质量。笔者在临床上联合应用超脉冲CO2激光，调Q755nm激光和810nm半导体激光治疗，取得良好效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1一般资料：所有病例资料来自2010年4月～2013年4月第三军医大学西南医院皮肤科激光美容中心治疗的眼睑分裂痣患者20例。经2名临床经验丰富的皮肤科高年制主治医师以上级别医师诊断，诊断符合《临床皮肤性病学》上有关睑缘痣标准 [1]。患者年龄7～31岁，平均13.6岁，女性11例，男性9例。皮损位于近内眦处上下睑12例，位于外眦上下睑3例，位于上下睑中间5例。皮损范围<1/3眼睑的14例，1/3<皮损范围<2/3眼睑的6例，无>2/3眼睑的病例。皮损无增厚的16例，明显增厚的4例。皮损表面有毛发的12例，无毛发的8例。所有患者均无严重心脏疾病及其他特殊病史，非瘢痕体质，排除恶性肿瘤病史。
1.2治疗仪器：SPLB-200ACO2脉冲激光仪（重庆京渝公司）；调Q755nm激光治疗仪（Alex Trivantage，美中互利公司）； 810nm半导体激光脱毛治疗仪（Light sheer，美国科医人公司）。另外术前准备：护眼钢罩一个、2ml注射器一支、1%利多卡因注射液5ml一支、金霉素眼膏一支等。 1.3治疗方法：治疗前与患者充分沟通后签署知情同意书，告之治疗方案并对皮损部位拍照，建立详细的治疗档案。如皮损表面有毛发需刮除。安放好护眼钢罩，皮损部位皮肤清洁消毒，1%利多卡因局部注射麻醉。根据皮损增厚程度，面积大小调节超脉冲CO2激光能量，频率进行治疗。如皮损无明显增厚则能量调至24～34mJ/cm2，频率20Hz，皮损明显增厚则能量调至34～42mJ/cm2，频率20～30Hz。气化病变组织，边烧灼边用生理盐水棉签擦拭，直至真表皮组织交界处，擦拭后无明显出血即可；再使用调Q755nm激光治疗，能量6.0～7.0J/cm2，频率5Hz，光斑3mm，计量选择以激光光斑接触创面即刻出现发白和点状出血便可。治疗结束后取出护眼钢罩，压迫创面5～10min，待创面无出血后局部涂抹金霉素眼膏。术后嘱创面防水，防感染；局部肿胀数天后消退；结痂后防搔抓，2周左右痂皮脱落愈合。3～6个月再重复上述治疗。经1～3次治疗后，如果睑分裂痣皮损表皮无增厚、颜色呈浅褐色，就不再用超脉冲CO2激光剥脱治疗而直接采用调Q755nm激光均匀扫射至皮损表皮呈灰白色、肿胀即可。仍需重复数次治疗，直至睑分裂痣皮损颜色恢复呈正常肤色或明显减退，患者满意为止。睑分裂痣颜色恢复正常或明显减退后局部有毛发的患者需再采用半导体800nm脱毛激光治疗仪行脱毛治疗4～6次，每次间隔1～2个月，能量20～30mJ/cm2，频率1.5Hz。
1.4疗效判定标准：末次治疗后6月，对比治疗前后照片，根据皮损改善程度，医患双方共同评定疗效。痊愈为皮损消退90%；显效为皮损消退60%～90%；好转为皮损消退30%～60%；无效为皮损消退30%。总有效率=（痊愈例数+显效例数+好转例数）/总例数×100%。
2 结果
本组20例患者中，接受超脉冲CO2激光和调Q755nm激光联合治疗1次的患者有3例，2次的8例、3次的5例、4次的两例、5次的两例；其中毛发明显接受810nm激光治疗的有3例，1例治疗3次，2例治疗4次。痊愈11例（55%），显效8例（40%），好转1例（5%），总有效率100%。治疗结束后6个月随访，2例出现浅表瘢痕，1例出现轻度色素脱失。其中15例皮损颜色完全消退，无复发；5例皮损颜色明显变浅；总有效率100%（如图1～2）。
3 讨论
眼睑除具有保护功能外，对维护美容神态有着主要作用。睑分裂痣发病率虽然较低但因其严重影响美容，常导致患者幼年产生自卑心理。对于睑分裂痣病变，既往一般采用外科手术治疗。但眼睑组织结构复杂，组织间可移动性差[2]，而睑分裂痣皮损面积较大，手术治疗难度高，需要通过转移皮瓣、滑行皮瓣或植皮才能完成；如果皮损位于睑缘甚至累及到泪点往往不能完全切除。所以传统手术治疗不当极易引起眼裂变形、双眼不对称、睫毛脱落不生长、损伤泪点、植皮后色差明显等并发症[3]。睑分裂痣同痣细胞痣一样病变组织局限于表皮和真皮，是超脉冲CO2激光治疗的适应症。超脉冲CO2激光的波长为10600nm，可发射连续波和脉冲波，以皮肤组织为目标，气化含水组织细胞。其脉冲宽度短于1ms，使激光作用于靶组织后热能来不及向周围组织传导，因此对正常皮肤的热损伤较小[4]。由于这种高能量短脉冲激光能瞬间气化组织，不需要通过热积累来达到治疗效果，治疗区无焦痂，治疗层次清晰，治疗深浅容易掌握，风险相对较小[5]。所以只要调节好超脉冲CO2激光治疗时的能量、频率，控制一定的治疗深度，就能气化剥脱掉睑分裂痣表皮大部分含有黑色素的痣细胞，不对正常组织造成损伤，并且有效避免因治疗深度较深而形成疤痕。这时再使用调Q755nm激光治疗残存的含有黑色素的痣细胞，根据选择性光热分解作用原理[6]，激光可以含有黑色素的痣细胞瞬间破裂、黑色素小体破碎成更小的颗粒。破碎的颗粒或随皮屑排出体外；或被人体的巨噬细胞吞噬随淋巴、血液循环逐渐运走；从而达到进一步祛除黑色素的疗效。通过反复多次治疗，局部含黑色素的痣细胞及黑素小体逐渐减少，皮损颜色会逐次变浅。尽管超脉冲CO2激光对含有黑色素的组织是非特异性的，但是对那些治疗抵抗的病例来说可能是有帮助的，可以在使用色素特异的脉冲激光治疗前先使用超脉冲CO2激光去除表皮[3]。虽然单纯使用超脉冲CO2激光通过剥脱治疗对睑分裂痣是有效，但治疗过深容易形成瘢痕，且不容易把含有黑色素细胞和黑素小体完全清除。这时再采用调Q755nm激光治疗就能弥补这一缺陷。两种激光联合治疗既能减少瘢痕形成又能达到去除黑色素的效果。最后根据扩展的选择性光热作用原理[7]，对表面生长有毛发的采用脱毛治疗使患者更佳满意。
[参考文献]
[1]赵辩.临床皮肤病学[M].3版.南京：江苏科学技术出版社，2001：1041.
[2]Desai SC，Walen S，Holds JB，et al.Divided nevus of the eyelid： review of embryology， pathology and treatment[J].Am J Otolaryngol，2013，34（3）：223-229.
[3]方震，李小军，陈振鹤.睑缘劈开联合局部"V-T'皮瓣在下睑缘色素痣治疗中的应用[J].中国美容医学，2013，22（19）：1915-1917.
[4]周展超.皮肤美容激光与光子治疗[M].北京：人民卫生出版社，2009：220.
[5]张明媚，胡永璐，郝瑜.超脉冲CO2激光治疗睑黄瘤139例临床观察[J].中国美容医学，2009，18（8）：1184.
[6]Anderson RR，Parrish JA.Selective photothermolysis： precise microsurgery by selective absorption of pulsed radiation [J].Science，1983，220（4596）：524-527.
[7]Altshuler GB，Anderson RR，Manstein D，et al.Extended theory of selective photothermolysis[J].Lasers sury med，2001， 29（5）：416-432.
[收稿日期]2014-03-25 [修回日期]2014-06-10
编辑/何志斌
[关键词]超脉冲CO2激光；调Q755nm激光；810nm激光；睑分裂痣
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）16-1337-03
Abstract： Objective To evaluate the clinical efficient and safety of combination therapy with various laser strategies for divided lid nevi，to provide a new feasible treatment which may improve the cure rate of the disease. Methods 20 cases with divided lid nevi were treated with combination laser strategies including Vlteapulse CO2 laser，Q755nm laser and 810nm semiconductor laser.Super pulse CO2 laser was firstly applied for slight peel treatment，after that Q755nm laser was applied.If there were hairs on divided lid nevi，810nm semiconductor laser were employed for hair removal treatment.The treatment interval was 3～6 month.The patients were followed up at 6 months after treatment with clinical outcomes and side effects all recorded. Results All patients underwent 1～3 combination therapy courses. Clinical outcome showed 11 cases cured （55%），8 cases significant improved （40%），1 cases improved （5%），with an effective rate of 100.Side effect included superficial scar in 2 cases and slight depigmentation in 1 case. Conclusion A combination therapy of super pulse CO2 laser，Q755nm laser and 810nm semiconductor laser provide easy， effective and safe strategy for treatment of divided lid nevi.
Key words：vltrapulse CO2 laser；Q755nm laser；Q810nm laser；divided lidnevi
睑分裂痣又称结合膜痣、先天性分裂痣，系发生在上下眼睑的先天性小痣，临床表现和组织学变化与发生在皮肤上的色素痣一样。出生即有，大多数患者皮损位于近内眦1/3处，随年龄增长皮损面积逐渐增大，部分皮损表皮增厚，并可能生长出毛发。位于睑缘上的皮疹，可累及上下泪点。睑分裂痣不仅对患者的容貌和眼睑功能造成较大影响，对幼年期视功能的发育及患者的心理状态也可能造成不良影响。以往睑分裂痣的治疗多采用手术，但手术需要转移皮瓣或植皮，仅管可以去除皮损，但仍可能留下术后瘢痕或局部色素不均，且术中稍有不慎还有可能损伤泪点等重要部位，影响到患者的生活质量。笔者在临床上联合应用超脉冲CO2激光，调Q755nm激光和810nm半导体激光治疗，取得良好效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1一般资料：所有病例资料来自2010年4月～2013年4月第三军医大学西南医院皮肤科激光美容中心治疗的眼睑分裂痣患者20例。经2名临床经验丰富的皮肤科高年制主治医师以上级别医师诊断，诊断符合《临床皮肤性病学》上有关睑缘痣标准 [1]。患者年龄7～31岁，平均13.6岁，女性11例，男性9例。皮损位于近内眦处上下睑12例，位于外眦上下睑3例，位于上下睑中间5例。皮损范围<1/3眼睑的14例，1/3<皮损范围<2/3眼睑的6例，无>2/3眼睑的病例。皮损无增厚的16例，明显增厚的4例。皮损表面有毛发的12例，无毛发的8例。所有患者均无严重心脏疾病及其他特殊病史，非瘢痕体质，排除恶性肿瘤病史。
1.2治疗仪器：SPLB-200ACO2脉冲激光仪（重庆京渝公司）；调Q755nm激光治疗仪（Alex Trivantage，美中互利公司）； 810nm半导体激光脱毛治疗仪（Light sheer，美国科医人公司）。另外术前准备：护眼钢罩一个、2ml注射器一支、1%利多卡因注射液5ml一支、金霉素眼膏一支等。 1.3治疗方法：治疗前与患者充分沟通后签署知情同意书，告之治疗方案并对皮损部位拍照，建立详细的治疗档案。如皮损表面有毛发需刮除。安放好护眼钢罩，皮损部位皮肤清洁消毒，1%利多卡因局部注射麻醉。根据皮损增厚程度，面积大小调节超脉冲CO2激光能量，频率进行治疗。如皮损无明显增厚则能量调至24～34mJ/cm2，频率20Hz，皮损明显增厚则能量调至34～42mJ/cm2，频率20～30Hz。气化病变组织，边烧灼边用生理盐水棉签擦拭，直至真表皮组织交界处，擦拭后无明显出血即可；再使用调Q755nm激光治疗，能量6.0～7.0J/cm2，频率5Hz，光斑3mm，计量选择以激光光斑接触创面即刻出现发白和点状出血便可。治疗结束后取出护眼钢罩，压迫创面5～10min，待创面无出血后局部涂抹金霉素眼膏。术后嘱创面防水，防感染；局部肿胀数天后消退；结痂后防搔抓，2周左右痂皮脱落愈合。3～6个月再重复上述治疗。经1～3次治疗后，如果睑分裂痣皮损表皮无增厚、颜色呈浅褐色，就不再用超脉冲CO2激光剥脱治疗而直接采用调Q755nm激光均匀扫射至皮损表皮呈灰白色、肿胀即可。仍需重复数次治疗，直至睑分裂痣皮损颜色恢复呈正常肤色或明显减退，患者满意为止。睑分裂痣颜色恢复正常或明显减退后局部有毛发的患者需再采用半导体800nm脱毛激光治疗仪行脱毛治疗4～6次，每次间隔1～2个月，能量20～30mJ/cm2，频率1.5Hz。
1.4疗效判定标准：末次治疗后6月，对比治疗前后照片，根据皮损改善程度，医患双方共同评定疗效。痊愈为皮损消退90%；显效为皮损消退60%～90%；好转为皮损消退30%～60%；无效为皮损消退30%。总有效率=（痊愈例数+显效例数+好转例数）/总例数×100%。
2 结果
本组20例患者中，接受超脉冲CO2激光和调Q755nm激光联合治疗1次的患者有3例，2次的8例、3次的5例、4次的两例、5次的两例；其中毛发明显接受810nm激光治疗的有3例，1例治疗3次，2例治疗4次。痊愈11例（55%），显效8例（40%），好转1例（5%），总有效率100%。治疗结束后6个月随访，2例出现浅表瘢痕，1例出现轻度色素脱失。其中15例皮损颜色完全消退，无复发；5例皮损颜色明显变浅；总有效率100%（如图1～2）。
3 讨论
眼睑除具有保护功能外，对维护美容神态有着主要作用。睑分裂痣发病率虽然较低但因其严重影响美容，常导致患者幼年产生自卑心理。对于睑分裂痣病变，既往一般采用外科手术治疗。但眼睑组织结构复杂，组织间可移动性差[2]，而睑分裂痣皮损面积较大，手术治疗难度高，需要通过转移皮瓣、滑行皮瓣或植皮才能完成；如果皮损位于睑缘甚至累及到泪点往往不能完全切除。所以传统手术治疗不当极易引起眼裂变形、双眼不对称、睫毛脱落不生长、损伤泪点、植皮后色差明显等并发症[3]。睑分裂痣同痣细胞痣一样病变组织局限于表皮和真皮，是超脉冲CO2激光治疗的适应症。超脉冲CO2激光的波长为10600nm，可发射连续波和脉冲波，以皮肤组织为目标，气化含水组织细胞。其脉冲宽度短于1ms，使激光作用于靶组织后热能来不及向周围组织传导，因此对正常皮肤的热损伤较小[4]。由于这种高能量短脉冲激光能瞬间气化组织，不需要通过热积累来达到治疗效果，治疗区无焦痂，治疗层次清晰，治疗深浅容易掌握，风险相对较小[5]。所以只要调节好超脉冲CO2激光治疗时的能量、频率，控制一定的治疗深度，就能气化剥脱掉睑分裂痣表皮大部分含有黑色素的痣细胞，不对正常组织造成损伤，并且有效避免因治疗深度较深而形成疤痕。这时再使用调Q755nm激光治疗残存的含有黑色素的痣细胞，根据选择性光热分解作用原理[6]，激光可以含有黑色素的痣细胞瞬间破裂、黑色素小体破碎成更小的颗粒。破碎的颗粒或随皮屑排出体外；或被人体的巨噬细胞吞噬随淋巴、血液循环逐渐运走；从而达到进一步祛除黑色素的疗效。通过反复多次治疗，局部含黑色素的痣细胞及黑素小体逐渐减少，皮损颜色会逐次变浅。尽管超脉冲CO2激光对含有黑色素的组织是非特异性的，但是对那些治疗抵抗的病例来说可能是有帮助的，可以在使用色素特异的脉冲激光治疗前先使用超脉冲CO2激光去除表皮[3]。虽然单纯使用超脉冲CO2激光通过剥脱治疗对睑分裂痣是有效，但治疗过深容易形成瘢痕，且不容易把含有黑色素细胞和黑素小体完全清除。这时再采用调Q755nm激光治疗就能弥补这一缺陷。两种激光联合治疗既能减少瘢痕形成又能达到去除黑色素的效果。最后根据扩展的选择性光热作用原理[7]，对表面生长有毛发的采用脱毛治疗使患者更佳满意。
[参考文献]
[1]赵辩.临床皮肤病学[M].3版.南京：江苏科学技术出版社，2001：1041.
[2]Desai SC，Walen S，Holds JB，et al.Divided nevus of the eyelid： review of embryology， pathology and treatment[J].Am J Otolaryngol，2013，34（3）：223-229.
[3]方震，李小军，陈振鹤.睑缘劈开联合局部"V-T'皮瓣在下睑缘色素痣治疗中的应用[J].中国美容医学，2013，22（19）：1915-1917.
[4]周展超.皮肤美容激光与光子治疗[M].北京：人民卫生出版社，2009：220.
[5]张明媚，胡永璐，郝瑜.超脉冲CO2激光治疗睑黄瘤139例临床观察[J].中国美容医学，2009，18（8）：1184.
[6]Anderson RR，Parrish JA.Selective photothermolysis： precise microsurgery by selective absorption of pulsed radiation [J].Science，1983，220（4596）：524-527.
[7]Altshuler GB，Anderson RR，Manstein D，et al.Extended theory of selective photothermolysis[J].Lasers sury med，2001， 29（5）：416-432.
[收稿日期]2014-03-25 [修回日期]2014-06-10
编辑/何志斌