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摘 要：大医院始终处于“战时状态”人满为患，社区医院却总是门可罗雀患者稀少，构建合理、有序、高效的分级诊疗体系，是缓解人民群众“看病难”问题的重要途径，文章通过分析分级诊疗实践过程中遇到的有关问题，思考完善分级诊疗体系的相关对策与建议，为建立适合我国国情的分级诊疗制度提供借鉴与参考。
关键词：分级诊疗 基层首诊 急慢分治
分级诊疗是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗。分级诊疗是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措。2015年国家发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度，形成“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医格局。近几年来，不少地方开始探索分级诊疗试点，如浙江在全省范围内推出的”双下沉，两提升”工程；山东省的分级诊疗改革文件提出通过进一步拉开不同等级医疗机构的医疗服务价格梯度，引导患者分流就诊，就近选择基层医疗卫生机构首诊；甘肃省2014年分级诊疗文件中规定了100种县级医院诊疗病种及50种乡镇卫生院（社区卫生院）的分级诊疗病种，并规定如果相关医疗机构不按规定病种进行诊治，不仅会扣减新农合补偿基金，甚至可能受到处罚。这些分级诊疗试点在一定程度上缓解了当地人民群众“看病难”的问题，但是医疗资源错配、就医秩序紊乱的问题改变不是一蹴而就的，分级诊疗试点进程中涌现出一系列问题。
一、国内分级诊疗的试点遇到的问题
1.基层首诊：老百姓不愿意去。由于就医理念的原因，许多患者对“基层首诊”有排斥心理，不信任基层的医疗服务水平，担忧病情会不会被耽误。另外，基本药物制度的推行，严格限制了基层的用药目录，导致很多患者此前通常使用的药品无法在基层开出，或者由于配送不及时，出现药品经常断货的现象，加之现在交通便利化，患者往往选择直接到县级或者以上医院就诊。
2.病人来了基层是否有能力接得住，全科医生是基层医疗卫生机构的服务提供主体，也是构建合理有序分级诊疗体系、实现社区或基层首诊的关键所在。“新医改”以来，对基层医疗机构实施了“定人定编、定绩效工资、定基本药物目录范围”的“三定”管理模式，基层医疗卫生机构既无用人权，也无分配自主权，严格的绩效工资总额不利于提高医务人员的积极性。薪酬待遇偏低，导致优秀医学毕业生不愿意去基层，基层医疗卫生机构“招不到人、留不住人”的现象严重削弱了基层医疗卫生机构的服务能力。
3.双向转诊：上级医院是否愿意向下转诊。根据分级诊疗的原则，上级医院主要负责疑难杂症的诊疗，将慢性病和常见病分流到基层，这将导致上级医院经济收入的减少，若没有合理的补偿机制，上级医院出于经济利益的考量，会阻碍分级诊疗制度的推进。
4.上下联动：医疗联合体如何更紧密化。在推进分级诊疗进程中，为做大做强基层，省市三级医院与市县医疗机构组建了医疗联合体，省市三级医院主要是通过定期下派专家的方式来提升当地医疗机构的医疗服务水平，这种松散型的合作模式存在着较多的局限，如下派专家刚熟悉当地医院业务，病人刚了解专家特长，而专家已回省市医院工作的现象时常发生。
二、意见与建议
1.加强宣传引导。强化宣传教育，首先让医务人员牢固树立分级诊疗、双向转诊的意识，让群众逐步树立正确的就医观念。通过新闻媒体、宣传栏等扩大分级诊疗制度的社会知晓率，积极争取广大群众和社会各界的理解与支持。同时，要向群众广泛宣传各级医院的功能定位、服务内容、服务项目、诊疗病种、双向转诊制度、报销制度等相关知识，打消群众的疑虑，使群众生病时愿意到基层医疗机构进行首诊。
2.加强全科医生队伍培养与建设，提升基层医疗卫生机构的医疗服务水平。我国全科医生存在着巨大的需求缺口，这一方面需要和教育部门联合创新全科医生的招生和培养，另一方面需要引导和鼓励医学院毕业生到基层工作，对愿意到基层医疗卫生机构服务的毕业生在招聘方式、编制管理、学费代偿、职称评定、薪酬待遇等方面给予政策支持，使优秀医学毕业生“招的来、留的住”。建立科学合理的基层医院人才培训体系，制订出一套适合基层医师的职称晋升评价体系。
3.改革创新医疗机构的补偿机制，对于基层医疗卫生机构，实施政府购买服务的形式，实现“从养人到养事的转变”，通过服务绩效与业务量的提高，来提高基层医生的薪酬水平；通过基层医疗机构之间的内部准市场竞争，来促进效率的提高和质量的改善，体现绩效竞争的正当回报并合理拉开机构间的收入差距。创新城市公立医院补偿模式，由于实施分级诊疗后门诊常见病、慢性病患者的流失，造成城市公立医院在推进分级诊疗制度的过程中积极性不高，需创新城市公立医院的补偿模式来减缓这方面的阻力。
4.明确各级医疗机构的功能定位，合理设置差异化的服务价格与医保报销比例。分级诊疗的实施应当根据各级医疗机构的功能分工而不是其行政级别，更不是计划性地分配不同级别医疗机构的功能分工，逐步减少三级医院的普通门诊量，使其回归到急危重症和疑难杂症的主要功能；另一方面通过经济杠杆的调节作用，从下到上的提高医疗服务价格，从上到下的提高医保报销比例，来引导患者到基层就医。
5.推動家庭医生组团，鼓励团队式的签约服务竞争，在政府打包购买服务的前提下，鼓励家庭医生组团竞争式和居民进行签约，通过对家庭医生团队的整体考核，按考核结果来分配总购买费用，并建立健全医保支付和签约服务的购买直接与医生团队对接的机制。
6.实施多点自由执业备案制，医生自由执业是医疗卫生领域人力资源实现合理、优化配置的重要前提，多点执业不需要医院审核同意。鼓励城市公立医院统一安排组团式基层多点执业，并将多点执业的收入所得全部归其团队所有。鼓励城市公立医院副高及以上职称医生自由执业，到社区或基层开办私人诊所。
7.推进紧密型的医疗联合体或集团化发展。通过对医院、设备、病例资源、信息数据的整合，构建紧密化的医疗联合体集团。实现联合体或集团内的资源整合与统一配置，建立规范的分级诊疗内部流程和通道。如在基层开出的检查单可以直接到上级医院进行检查，检查结果直接返回到基层医院，基层医院对疑难病症数据上传到数据中心，由大医院专家进行诊断，任何一家医院医生能调取到该病人所有的检查数据和病例数据。这样把医院、设备和专家整合起来，形成大的医疗联合体，可以更好地实现分级诊疗，双向转诊。
8.加强医疗信息化平台建设。在新信息技术时代，运用信息技术，发展智慧医疗，提高诊疗效率，已经成为完善分级诊疗体系不可或缺的重要手段。对医院现有的HIS系统进行整合，开发出一套统一的医疗卫生信息系统。通过建立区域医疗协同信息平台和转诊信息平台，将转诊过程中涉及的各种医疗资源通过平台公开、共享，使各级医疗单位在转诊路径的选择上实现信息通畅、路径最优。同时，建立医疗联合体之间医疗信息共用平台，实行网上转诊、预约诊疗，病人病史资料互联互享，检查结果、诊疗方案互通互用，疑难病例、手术病例网上讨论，手术方案网上制定。升级改造居民电子健康档案系统，实现居民电子健康档案、电子病历、检查信息和患者诊疗过程病史资料的整合式共享，避免患者重复检查，方便转诊后的技术衔接，保持治疗的连续性，提高医疗服务水平。
参考文献：
[1]毛清波，胡佳，代涛.建立分级诊疗制度的动力与阻力分析-基于利益相关者理论[J].中国卫生政策研究，2016（4）.
[2]何思长，赵大仁，张瑞华，孙渤星，陈瑜.我国分级诊疗的现状与思考[J].现代医院管理，2015（4）.
[3]王虎峰，元瑾.对建立分级诊疗制度相关问题的探讨[J]中国医疗管理科学，2015（1）.
[4]赵红艳，隋霞，梁铭会，张竞由，朱微微.关于开展分级诊疗试点工作的实践和探索[J]中国医院，2016（1）.
关键词：分级诊疗 基层首诊 急慢分治
分级诊疗是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗。分级诊疗是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措。2015年国家发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度，形成“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医格局。近几年来，不少地方开始探索分级诊疗试点，如浙江在全省范围内推出的”双下沉，两提升”工程；山东省的分级诊疗改革文件提出通过进一步拉开不同等级医疗机构的医疗服务价格梯度，引导患者分流就诊，就近选择基层医疗卫生机构首诊；甘肃省2014年分级诊疗文件中规定了100种县级医院诊疗病种及50种乡镇卫生院（社区卫生院）的分级诊疗病种，并规定如果相关医疗机构不按规定病种进行诊治，不仅会扣减新农合补偿基金，甚至可能受到处罚。这些分级诊疗试点在一定程度上缓解了当地人民群众“看病难”的问题，但是医疗资源错配、就医秩序紊乱的问题改变不是一蹴而就的，分级诊疗试点进程中涌现出一系列问题。
一、国内分级诊疗的试点遇到的问题
1.基层首诊：老百姓不愿意去。由于就医理念的原因，许多患者对“基层首诊”有排斥心理，不信任基层的医疗服务水平，担忧病情会不会被耽误。另外，基本药物制度的推行，严格限制了基层的用药目录，导致很多患者此前通常使用的药品无法在基层开出，或者由于配送不及时，出现药品经常断货的现象，加之现在交通便利化，患者往往选择直接到县级或者以上医院就诊。
2.病人来了基层是否有能力接得住，全科医生是基层医疗卫生机构的服务提供主体，也是构建合理有序分级诊疗体系、实现社区或基层首诊的关键所在。“新医改”以来，对基层医疗机构实施了“定人定编、定绩效工资、定基本药物目录范围”的“三定”管理模式，基层医疗卫生机构既无用人权，也无分配自主权，严格的绩效工资总额不利于提高医务人员的积极性。薪酬待遇偏低，导致优秀医学毕业生不愿意去基层，基层医疗卫生机构“招不到人、留不住人”的现象严重削弱了基层医疗卫生机构的服务能力。
3.双向转诊：上级医院是否愿意向下转诊。根据分级诊疗的原则，上级医院主要负责疑难杂症的诊疗，将慢性病和常见病分流到基层，这将导致上级医院经济收入的减少，若没有合理的补偿机制，上级医院出于经济利益的考量，会阻碍分级诊疗制度的推进。
4.上下联动：医疗联合体如何更紧密化。在推进分级诊疗进程中，为做大做强基层，省市三级医院与市县医疗机构组建了医疗联合体，省市三级医院主要是通过定期下派专家的方式来提升当地医疗机构的医疗服务水平，这种松散型的合作模式存在着较多的局限，如下派专家刚熟悉当地医院业务，病人刚了解专家特长，而专家已回省市医院工作的现象时常发生。
二、意见与建议
1.加强宣传引导。强化宣传教育，首先让医务人员牢固树立分级诊疗、双向转诊的意识，让群众逐步树立正确的就医观念。通过新闻媒体、宣传栏等扩大分级诊疗制度的社会知晓率，积极争取广大群众和社会各界的理解与支持。同时，要向群众广泛宣传各级医院的功能定位、服务内容、服务项目、诊疗病种、双向转诊制度、报销制度等相关知识，打消群众的疑虑，使群众生病时愿意到基层医疗机构进行首诊。
2.加强全科医生队伍培养与建设，提升基层医疗卫生机构的医疗服务水平。我国全科医生存在着巨大的需求缺口，这一方面需要和教育部门联合创新全科医生的招生和培养，另一方面需要引导和鼓励医学院毕业生到基层工作，对愿意到基层医疗卫生机构服务的毕业生在招聘方式、编制管理、学费代偿、职称评定、薪酬待遇等方面给予政策支持，使优秀医学毕业生“招的来、留的住”。建立科学合理的基层医院人才培训体系，制订出一套适合基层医师的职称晋升评价体系。
3.改革创新医疗机构的补偿机制，对于基层医疗卫生机构，实施政府购买服务的形式，实现“从养人到养事的转变”，通过服务绩效与业务量的提高，来提高基层医生的薪酬水平；通过基层医疗机构之间的内部准市场竞争，来促进效率的提高和质量的改善，体现绩效竞争的正当回报并合理拉开机构间的收入差距。创新城市公立医院补偿模式，由于实施分级诊疗后门诊常见病、慢性病患者的流失，造成城市公立医院在推进分级诊疗制度的过程中积极性不高，需创新城市公立医院的补偿模式来减缓这方面的阻力。
4.明确各级医疗机构的功能定位，合理设置差异化的服务价格与医保报销比例。分级诊疗的实施应当根据各级医疗机构的功能分工而不是其行政级别，更不是计划性地分配不同级别医疗机构的功能分工，逐步减少三级医院的普通门诊量，使其回归到急危重症和疑难杂症的主要功能；另一方面通过经济杠杆的调节作用，从下到上的提高医疗服务价格，从上到下的提高医保报销比例，来引导患者到基层就医。
5.推動家庭医生组团，鼓励团队式的签约服务竞争，在政府打包购买服务的前提下，鼓励家庭医生组团竞争式和居民进行签约，通过对家庭医生团队的整体考核，按考核结果来分配总购买费用，并建立健全医保支付和签约服务的购买直接与医生团队对接的机制。
6.实施多点自由执业备案制，医生自由执业是医疗卫生领域人力资源实现合理、优化配置的重要前提，多点执业不需要医院审核同意。鼓励城市公立医院统一安排组团式基层多点执业，并将多点执业的收入所得全部归其团队所有。鼓励城市公立医院副高及以上职称医生自由执业，到社区或基层开办私人诊所。
7.推进紧密型的医疗联合体或集团化发展。通过对医院、设备、病例资源、信息数据的整合，构建紧密化的医疗联合体集团。实现联合体或集团内的资源整合与统一配置，建立规范的分级诊疗内部流程和通道。如在基层开出的检查单可以直接到上级医院进行检查，检查结果直接返回到基层医院，基层医院对疑难病症数据上传到数据中心，由大医院专家进行诊断，任何一家医院医生能调取到该病人所有的检查数据和病例数据。这样把医院、设备和专家整合起来，形成大的医疗联合体，可以更好地实现分级诊疗，双向转诊。
8.加强医疗信息化平台建设。在新信息技术时代，运用信息技术，发展智慧医疗，提高诊疗效率，已经成为完善分级诊疗体系不可或缺的重要手段。对医院现有的HIS系统进行整合，开发出一套统一的医疗卫生信息系统。通过建立区域医疗协同信息平台和转诊信息平台，将转诊过程中涉及的各种医疗资源通过平台公开、共享，使各级医疗单位在转诊路径的选择上实现信息通畅、路径最优。同时，建立医疗联合体之间医疗信息共用平台，实行网上转诊、预约诊疗，病人病史资料互联互享，检查结果、诊疗方案互通互用，疑难病例、手术病例网上讨论，手术方案网上制定。升级改造居民电子健康档案系统，实现居民电子健康档案、电子病历、检查信息和患者诊疗过程病史资料的整合式共享，避免患者重复检查，方便转诊后的技术衔接，保持治疗的连续性，提高医疗服务水平。
参考文献：
[1]毛清波，胡佳，代涛.建立分级诊疗制度的动力与阻力分析-基于利益相关者理论[J].中国卫生政策研究，2016（4）.
[2]何思长，赵大仁，张瑞华，孙渤星，陈瑜.我国分级诊疗的现状与思考[J].现代医院管理，2015（4）.
[3]王虎峰，元瑾.对建立分级诊疗制度相关问题的探讨[J]中国医疗管理科学，2015（1）.
[4]赵红艳，隋霞，梁铭会，张竞由，朱微微.关于开展分级诊疗试点工作的实践和探索[J]中国医院，2016（1）.