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[摘要] 目的：应用Meta分析法系统评价穴位注射疗法对风湿性关节炎的疗效。方法：检索国内外数据库中自建库以来至2019年5月有关穴位注射治疗风湿性关节炎的文献，筛选出临床随机对照试验后提取文献数据进行Meta分析。结果：共纳入8篇随机对照试验，涉及患者614例，其中观察组332例，对照组282例，Meta分析显示，观察组的总体有效率、治愈率评分均高于对照组[OR=4.35，95%CI（2.64，7.17），Z=5.76，P < 0.000 01;OR=2.78，95%CI（1.10，7.03），Z=2.16，P=0.003];结论：穴位注射治疗风湿性关节炎有明显疗效，值得推广。
[关键词]穴位注射;风湿性关节炎;Meta分析
[中图分类号]R245.9+5 [文献标识码]B
[基金项目]山东省中医药科技发展计划项目（2019-0058）; 山东省教育厅高校青创引才育才计划（鲁教人字﹝2019﹞9号-202）。
[作者简介]田轩赫，男，山东中医药大学本科在读，研究方向：中西医结合，邮箱：[email protected]
[通讯作者]宋晓宾，男，山东中医药大学讲师，博士学位，邮箱：[email protected]
穴位注射法是根据中医的理论将中西药物注入穴位以防治疾病的一种治疗方法[1]，主要针对风湿性关节炎等其他无菌性炎症，综合了穴位、药物、针刺刺激的综合疗效[2，3]。
近年来多项临床研究[11～19]显示穴位注射在治疗风湿性关节炎上治愈率较高，但由于患者个体之间存在差异，临床治疗中取穴、用穴的要求不一，选取的药物种类、剂量不相同，导致治疗效果具有差异性，故应用分析文献的方法综合评价穴位注射疗法的有效性和安全性，从而为临床治疗提供可靠的参考依据[20]。
1资料和方法
1.1文献来源
检索维普医用信息资源系统、山东中医药数据库系统、中国知网、山东生物医学文献数据库、中文生物医学期刊数据库、中医药报刊数据库、美国国立医学图书馆Medline数据库及超星、Apabi电子图书等数据库中自建库以来至 2019 年 5 月有关穴位注射治疗风湿性关节炎的临床随机对照试验;采取主题词联合自由词进行检索，中文数据库检索式为：“穴位注射”OR“水针”AND“风湿关节炎”OR“风湿性关节炎”OR“风寒湿痹”OR“痹症”AND“疗效”OR“效果”。英文数据库检索式为：“rheumatic arthritis”AND“point injection”OR“acupoint injection”。
1.2文献纳入标准
1.2.1原始资料
公开发表的有关穴位注射治疗风湿性关节炎的随机对照试验及其研究结果。
1.2.2文献数据
所纳入的研究应有明确的对照试验、在临床试验中有较完善的资料数据并能计算出相应数据指标。
1.2.3结局指标
有效率、治愈率、不良反应发生率进行安全性分析、不良反应发生率为安全性的结局指标。
1.3文献排除标准
（1）重复发表的文献、无法获取原文的文献、研究信息数据不完整的文献;
（2）动物实验类文献、文献综述、个案报道、会议论文、学术理论探讨、评价类文献等[22]。
1.4文献筛选与资料提取
文献检索结束后，运用Note Express软件对导入的题录进行批量管理，按照文献排除标准进行初步筛选，再通过阅读全文进一步筛选出符合研究目的的文献。
1.5文献质量评价
运用Jadad评分表和Review Manager 5.3中偏倚风险评估表评价研究所纳入的文献质量。
1.6数据统计分析
运用Review Manager 5.3进行分析，对计数资料的效能指标用OR值表示，对计量资料的效能指标用MD或SMD值表示。若纳入研究同质性良好P > 0.1，可用固定效应模型分析;若纳入研究存在一定程度异质性P < 0.1，则需先用I2衡量其总体异质程度，I2≥25%提示轻度异质，I2≥50%提示中度异质，I2≥75%提示重度异质，采用随机效应模型分析，并通过亚组分析或敏感性分析探讨其异质来源。使用软件绘制的漏斗图分析發表性偏倚。
2结果
2.1文献检索结果
检索后获得文献959篇，删除重复文献473篇，得到需进一步筛选的文献486篇，删除不符合要求443篇，筛选出可能符合预设的文献43篇，删除治疗中断及其他因素干扰较大的文献35篇，得到最终符合要求的文献8篇。
2.2纳入文献的基本特征
共纳入8篇随机对照试验研究，涉及患者614例，其中观察组合计332例，对照组合计282例。此8项研究在临床疗效判定上主要以总体有效率、治愈率、目测类比评分为标准，纳入的各项独立研究疗效判断标准大体一致。临床疗效分级包括临床治愈、显效、有效和无效4级标准， 总体有效率作为结局指标包括临床治愈率、显效率及有效率三者之和，见表1。
2.3纳入研究的质量评价
采用Jadad评分量表（≤2分判定为低质量，≥3分判定为高质量）对纳入的8项研究进行评估，结果显示： 8项研究均为1分。试验只提及了随机字样。所有研究皆未提及随访时间，所由于大部分穴位注射疗法的文献均未对研究人员及受试人员施盲，导致实施性偏倚风险评估大部分为风险较高，见表2。
2.4干预措施比较
在8组对比治疗中，观察组为穴位注射或穴位注射结合其他方法治疗，对照组包括药物口服、肌肉注射、针刺、理疗等。 2.5Meta分析结果
2.5.1总体有效率
异质性检验结果为P=0.40、I2=4%，观察组总体有效率高于对照组[OR=4.35，95%CI（2.64，7.17），Z=5.76，P <0.000 01]，见图1。
2.5.2治愈率
异质性检验显示P=0.64、I2=77%，采用固定效应模型分析：观察组临床治愈率高于对照组[OR=1.86，95%CI（1.10，7.03），Z=2.16，P=0.03]，见图2。
2.6发表偏倚
漏斗图分布不完全对称，提示此次研究纳入的文献存在发表性偏倚。且纳入研究大部分样本量小且质量偏低，提示可能存在发表性偏倚。此次纳入研究文献的结局指标并未完全统一， 所有研究均未提及后期随访，这些因素同样是其潜在发表性偏倚的来源。
3讨论
3.1结论
本研究共纳入的8篇随机对照试验均采用循证医学的方法。基于此次Meta分析结果，观察组对于提高风湿性关节炎患者的总体有效率、治愈率均高于对照组（P < 0.000 01）可以认为穴位注射治疗风湿性关节炎具有明确的疗效，能够对风湿性关节炎患者病发症状及关节功能发挥积极效应，但利用循证医学的方法分析具有一定的局限性[36]。纳入文献均为非核心期刊文献中文文献，研究对象单一，结论普适性稍显不足;所纳入文献的方案设计不同，对照组设置差异较大，对结果准确性造成一定的影响。此次研究纳入文献的各项评分指标中治愈率异质性较大[28～30]。应用Jadad评分量表评分的八项研究均为1分，表明八项研究质量较低。试验只提及了随机字样，所有研究皆未提及随访时间，且由于大部分穴位注射疗法的文献均未对研究人员及受试人员施盲，导致实施性偏倚风险评估大部分为风险较高。此次纳入研究文献的结局指标并未完全统一，所有研究均未提及后期随访，这些因素同样是其潜在发表性偏倚的来源[26，27]。8组的各项评分指标各有差异，但在总体有效率上较之对照组有统计学意义（P <0.000 01），总体疗效明显优于对照组，提示穴位注射疗法结合其他疗法具有协同增效作用。
此篇分析异质性来源主要考虑：①所纳入文献患者的基础资料，如年龄、体质量、病程、疗程等差异较为显著;②选取注射穴位不同，注射方式不同;③注射药物多种多样，包括：香丹注射液、风湿宁、正清风痛宁、利多卡因、醋酸泼尼松龙注射液、精制蜂毒注射液、黄芪注射液、雪莲注射液等注射液;④注射剂量存在差异。基于以上原因，未能进行更深的探讨异质性来源亚组的分析。
综上所述，本次系统评价表明穴位注射对治疗风湿性关节炎具有较显著的疗效。检索出的959篇文献，最终符合要求文献共8[7，8，9，19，20，21，22，23]篇，故目前仍需要更多设计严谨、大样本、多中心、高质量的随机对照试验进一步完善本研究结果，为穴位注射治疗风湿性关节炎提供更加可靠的询证依据，同时着眼于长期疗效，不断改善治疗方案，提高治愈率，为患者减轻痛苦。
参考文献
王丽琼. 穴位注射疗法临床证据的系统评价研究[D].北京中医药大学，2015.
刘伟.医用臭氧水穴位注射治疗膝关节骨性关节炎的临床研究[D].河南中医药大学;河南中医学院，2012.
诸毅晖，陈玉华.论穴位注射的穴药效应[J].中国针灸，2005（01）：50-52.
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左政.针刺配合正清风痛宁穴位注射治疗风湿性关节炎58例[J].全国第七届中西医结合风湿病学术会议论文汇编：229-230.
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管遵惠，徐杰，谭保华，潘芝桂，段晓荣，陈莉莉.蜂毒注射液穴位注射治疗痹证的临床观察[J].中国针灸，2000（04）：9-10.
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金伯华，王淑香，何玉环，吴迺彧，王力，张隽利，虞红.穴位注射治疗痹证650例疗效观察[J].中国针灸，1987（06）：1-2.
于莹，张功，韩涛，黄海量.针灸治疗周围性面瘫有效性的系统评价及网状Meta分析[J].中国中医基础医学杂志，2020，26（08）：1138-1142+1179.
風湿痹的诊断依据、证候分类、疗效评定——中华人民共和国中医药行业标准《中医内科病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）[J].辽宁中医药大学学报，2016，18（12）：183.
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左政，姜云武.耳针配合穴位注射治疗风湿性疼痛30例[J].中国中医药现代远程教育，2012，10（07）：41-42.
段祥余.飞针为主治疗风湿性关节炎128例[J].湖南中医杂志，2004，20（02）：26-27.
张玉泉.黄芪注射液穴位注射配合冬病夏治治疗风湿痹证疗效评价[J].北方药学，2016，13（03）：185.
李广洁.雪莲注射液犊鼻穴位注射治疗风湿性膝关节炎的疗效观察[J].按摩与康复学，2010，26：83.
管遵慧，陈莉莉，段晓蓉.正清风痛宁穴位注射治疗风湿类风湿性关节炎69例[J].上海针灸杂志，1997，16（05）：6-7.
康德英，王家良，洪旗，刘关键.临床试验Meta分析中的异质性评价研究[J].华西医学，2000（02）：143-145.
胡丹，康德英，洪旗.中医药系统评价中的异质性分析与处理[J].中国循证医学杂志，2010，10（04）：488-491.
郑辉烈. 基于发表时间顺序的发表偏倚诊断方法研究[D].华中科技大学，2010.
李红颜. Meta分析中识别发表偏倚方法的比较[D].第一军医大学，2007.
[关键词]穴位注射;风湿性关节炎;Meta分析
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近年来多项临床研究[11～19]显示穴位注射在治疗风湿性关节炎上治愈率较高，但由于患者个体之间存在差异，临床治疗中取穴、用穴的要求不一，选取的药物种类、剂量不相同，导致治疗效果具有差异性，故应用分析文献的方法综合评价穴位注射疗法的有效性和安全性，从而为临床治疗提供可靠的参考依据[20]。
1资料和方法
1.1文献来源
检索维普医用信息资源系统、山东中医药数据库系统、中国知网、山东生物医学文献数据库、中文生物医学期刊数据库、中医药报刊数据库、美国国立医学图书馆Medline数据库及超星、Apabi电子图书等数据库中自建库以来至 2019 年 5 月有关穴位注射治疗风湿性关节炎的临床随机对照试验;采取主题词联合自由词进行检索，中文数据库检索式为：“穴位注射”OR“水针”AND“风湿关节炎”OR“风湿性关节炎”OR“风寒湿痹”OR“痹症”AND“疗效”OR“效果”。英文数据库检索式为：“rheumatic arthritis”AND“point injection”OR“acupoint injection”。
1.2文献纳入标准
1.2.1原始资料
公开发表的有关穴位注射治疗风湿性关节炎的随机对照试验及其研究结果。
1.2.2文献数据
所纳入的研究应有明确的对照试验、在临床试验中有较完善的资料数据并能计算出相应数据指标。
1.2.3结局指标
有效率、治愈率、不良反应发生率进行安全性分析、不良反应发生率为安全性的结局指标。
1.3文献排除标准
（1）重复发表的文献、无法获取原文的文献、研究信息数据不完整的文献;
（2）动物实验类文献、文献综述、个案报道、会议论文、学术理论探讨、评价类文献等[22]。
1.4文献筛选与资料提取
文献检索结束后，运用Note Express软件对导入的题录进行批量管理，按照文献排除标准进行初步筛选，再通过阅读全文进一步筛选出符合研究目的的文献。
1.5文献质量评价
运用Jadad评分表和Review Manager 5.3中偏倚风险评估表评价研究所纳入的文献质量。
1.6数据统计分析
运用Review Manager 5.3进行分析，对计数资料的效能指标用OR值表示，对计量资料的效能指标用MD或SMD值表示。若纳入研究同质性良好P > 0.1，可用固定效应模型分析;若纳入研究存在一定程度异质性P < 0.1，则需先用I2衡量其总体异质程度，I2≥25%提示轻度异质，I2≥50%提示中度异质，I2≥75%提示重度异质，采用随机效应模型分析，并通过亚组分析或敏感性分析探讨其异质来源。使用软件绘制的漏斗图分析發表性偏倚。
2结果
2.1文献检索结果
检索后获得文献959篇，删除重复文献473篇，得到需进一步筛选的文献486篇，删除不符合要求443篇，筛选出可能符合预设的文献43篇，删除治疗中断及其他因素干扰较大的文献35篇，得到最终符合要求的文献8篇。
2.2纳入文献的基本特征
共纳入8篇随机对照试验研究，涉及患者614例，其中观察组合计332例，对照组合计282例。此8项研究在临床疗效判定上主要以总体有效率、治愈率、目测类比评分为标准，纳入的各项独立研究疗效判断标准大体一致。临床疗效分级包括临床治愈、显效、有效和无效4级标准， 总体有效率作为结局指标包括临床治愈率、显效率及有效率三者之和，见表1。
2.3纳入研究的质量评价
采用Jadad评分量表（≤2分判定为低质量，≥3分判定为高质量）对纳入的8项研究进行评估，结果显示： 8项研究均为1分。试验只提及了随机字样。所有研究皆未提及随访时间，所由于大部分穴位注射疗法的文献均未对研究人员及受试人员施盲，导致实施性偏倚风险评估大部分为风险较高，见表2。
2.4干预措施比较
在8组对比治疗中，观察组为穴位注射或穴位注射结合其他方法治疗，对照组包括药物口服、肌肉注射、针刺、理疗等。 2.5Meta分析结果
2.5.1总体有效率
异质性检验结果为P=0.40、I2=4%，观察组总体有效率高于对照组[OR=4.35，95%CI（2.64，7.17），Z=5.76，P <0.000 01]，见图1。
2.5.2治愈率
异质性检验显示P=0.64、I2=77%，采用固定效应模型分析：观察组临床治愈率高于对照组[OR=1.86，95%CI（1.10，7.03），Z=2.16，P=0.03]，见图2。
2.6发表偏倚
漏斗图分布不完全对称，提示此次研究纳入的文献存在发表性偏倚。且纳入研究大部分样本量小且质量偏低，提示可能存在发表性偏倚。此次纳入研究文献的结局指标并未完全统一， 所有研究均未提及后期随访，这些因素同样是其潜在发表性偏倚的来源。
3讨论
3.1结论
本研究共纳入的8篇随机对照试验均采用循证医学的方法。基于此次Meta分析结果，观察组对于提高风湿性关节炎患者的总体有效率、治愈率均高于对照组（P < 0.000 01）可以认为穴位注射治疗风湿性关节炎具有明确的疗效，能够对风湿性关节炎患者病发症状及关节功能发挥积极效应，但利用循证医学的方法分析具有一定的局限性[36]。纳入文献均为非核心期刊文献中文文献，研究对象单一，结论普适性稍显不足;所纳入文献的方案设计不同，对照组设置差异较大，对结果准确性造成一定的影响。此次研究纳入文献的各项评分指标中治愈率异质性较大[28～30]。应用Jadad评分量表评分的八项研究均为1分，表明八项研究质量较低。试验只提及了随机字样，所有研究皆未提及随访时间，且由于大部分穴位注射疗法的文献均未对研究人员及受试人员施盲，导致实施性偏倚风险评估大部分为风险较高。此次纳入研究文献的结局指标并未完全统一，所有研究均未提及后期随访，这些因素同样是其潜在发表性偏倚的来源[26，27]。8组的各项评分指标各有差异，但在总体有效率上较之对照组有统计学意义（P <0.000 01），总体疗效明显优于对照组，提示穴位注射疗法结合其他疗法具有协同增效作用。
此篇分析异质性来源主要考虑：①所纳入文献患者的基础资料，如年龄、体质量、病程、疗程等差异较为显著;②选取注射穴位不同，注射方式不同;③注射药物多种多样，包括：香丹注射液、风湿宁、正清风痛宁、利多卡因、醋酸泼尼松龙注射液、精制蜂毒注射液、黄芪注射液、雪莲注射液等注射液;④注射剂量存在差异。基于以上原因，未能进行更深的探讨异质性来源亚组的分析。
综上所述，本次系统评价表明穴位注射对治疗风湿性关节炎具有较显著的疗效。检索出的959篇文献，最终符合要求文献共8[7，8，9，19，20，21，22，23]篇，故目前仍需要更多设计严谨、大样本、多中心、高质量的随机对照试验进一步完善本研究结果，为穴位注射治疗风湿性关节炎提供更加可靠的询证依据，同时着眼于长期疗效，不断改善治疗方案，提高治愈率，为患者减轻痛苦。
参考文献
王丽琼. 穴位注射疗法临床证据的系统评价研究[D].北京中医药大学，2015.
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