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摘 要 目的：通过对1例脐带帆状附着血管前置，脐带先露，抢救产妇及胎儿及时的分析，进一步提高对本病的认识。方法：多种方法观察、检查与综合分析。结果：本病易误诊，不易把握分娩最隹时机，胎儿死亡率高。结论：脐带帆状附着能够早期诊断，只要分娩时机和措施得当，可降低围产儿死亡率。
关键词 脐带帆状附着 胎儿 前置血管
脐带帆状附着是指脐带附着在胎膜上，脐带血管通过羊膜与绒毛膜之间进入胎盘，当胎盘血管通过子宫下段或胎膜跨过子宫颈内口时则成为前置血管。当胎膜破裂时易造成血管破裂出血，出血量高达200～300ml时导致胎儿死亡，易引起医疗纠纷。
病历资料
患者，21岁，已孕37+6周，孕3产0，左枕前位，2010年3月20日16：06入院。该孕妇末次月经2009年6月27日，停经6周检查确诊为早孕，孕4+个月开始自觉胎动，孕22+周开始在湖北省十堰市妇幼保健院建卡产检，共5次，拒绝查优生优育检查，糖筛查正常。孕期无头晕眼花，无胸闷心悸，无浮肿及皮肤瘙痒，胎动正常，4～7次/小时。孕早期无病毒感染史，孕期无腹痛阴道流血史。患者自入院2天前开始出现咳嗽，咳少量白色黏液痰，无腹痛腹胀，无阴道流血流液，胎动正常，4～7次/小时，产检上午行胎监无反应型，下午复查胎监可疑，胎心音基线160次/分，考虑胎儿窘迫可能，入院时产科检查：宫高32cm，腹围94cm，估计胎儿体重2.5kg，LOA，胎心音160次/分，先露头，半入盆，无宫缩。骨盆外测量：24-26-19-9cm。肛诊：宫口未开，S-4，未破膜。B超示：单胎头位，胎儿双顶径8.6cm，羊水量正常。胎盘成熟度Ⅱ级，NST反应型。孕妇及家属要求阴道试产，值班医师认为胎儿偏小，胎盘尚末成熟，胎儿宫内情况尚好，建议密切观察胎动，3月21日及3月22日监测胎心音均正常，3月22日患者孕38+周，肛查示：宫口未开，宫颈管消失40%，宫颈软，中位，头先露，S-3孕妇及家属要求计划分娩，考虑孕妇现孕38+1周，胎儿体重2.9kg，已成熟，宫颈条件欠成熟，可予阴道放置普贝生促宫颈成熟；阴检：骨盆内测量无异常，无明显头盆不称，20：30分阴道放置普贝生1枚，宫口未开，未及宫缩，头先露，S-3，胎心音140次/分，严密监测胎心音及宫缩情况，患者于3月23日5：00分自然破膜，胎监提示胎心音50～60次/分。阴检：阴道积血100ml，宫口未开，未及脐带，即刻床边B超示宫缩时胎心音50～60次/分，宫缩过后可恢复至100次/分左右，考虑与脐带受压有关，不排除隐性脐带脱垂可能，且产前出血，有胎盘早剥可能，继续试产可出现新生儿重度窒息，甚至胎死宫内，立即在产房局麻下急诊行剖宫产终止妊娠，同时备好欣母沛及A型同型悬浮红细胞，做好输血准备。术中见羊水清，量约500ml，见脐带在胎头下方，绕过胎头顶部，以LOA位取出一活男婴，脐带长约50cm，无缠绕，即予清理呼吸道，行气管插管，保暖和气囊加压给氧，1分钟阿氏评分7分（扣肤色、呼吸、肌张力各1分），新生儿自主呼吸弱，肤色苍白，遂于转运呼吸机机械通气下，新生儿体重2.5kg，当即考虑“新生儿重度贫血，新生儿轻度窒息，贫血危象”转NICU治疗。出胎后即予强化麻醉，欣母沛肌注促进子宫收缩，胎盘胎膜自然娩出完整，检查胎盘见脐带附着在胎膜上，距离胎盘组织约8.5cm。子宫收缩好，检查子宫切口无延裂予以缝合子宫，检查子宫及双附件无异常。术程顺利，麻醉满意。术后诊断：孕3产1，孕38+1周LOT；脐带帆状附着；前置血管；胎儿窘迫；足月儿。术后予预防感染及促进子宫收缩治疗，7天出院。
讨 论
一般情况下，脐带附着于胎盘中央或侧方，但如果脐带附着于胎膜上，脐带血管通过羊膜与绒毛膜间进入胎盘，则成为脐带帆状附着［1］。其与正常脐血管不同，帆状附着的脐血管表面缺乏华通胶，仅包裹一层羊膜，得不到胎盘保护，因此容易受压或破裂。前置的血管被胎先露压迫时，可致循环受阻而发生胎儿宫内窘迫、甚至死产，易引起医疗纠纷［2］。但前置胎盘如果出血不多，一般不会导致胎心明显变化，而前置血管破裂后，即使出血不多，胎心也会发生变化。另外，对于帆状胎盘的产前诊断，需从以下几个方面予以重视：①在临产后，如果在未破膜前有宫缩时胎心音明显减慢，而阴道检查可扪及胎膜上有血管搏动，这时行B超检查脐带根部未附在胎盘上，胎心监护出现早期减速，变异减等脐带受压征象。②破膜时阴道少许流血，出血不多而胎心音骤变，为前置血管的特征。③取血片找到有核红细胞或幼红细胞，即可做出前置血管的诊断。近年来使用彩色多普勒超声影像观察胎盘血流、血管走行及胎盘附着情况，使帆状胎盘在产前诊断已成为可能，并且行经阴道超声可直接观察到胎膜上前置血管走行情况，对早期及时诊断亦有很大帮助［3］。所以，降低围产儿死亡率的关键所在也是需要利用现代超声技术在产前作出正确诊断帆状胎盘并血管前置。④在出血不多而胎心发生明显变化时，应即考虑脐带帆状附着［4］。孕期行胎心监护，有脐带受压表现，或有胎儿宫内生长受限时，均应警惕。⑤当前置血管出血量少时，非常容易与见红相混淆，行羊膜镜检查有助于诊断。产前彩超检查尤其四维彩超检查，能明显提高本病诊断率［5］。本病如能早期诊断，则可在大血管破裂前娩出胎儿，否则围产儿死亡率很高。本病的早期诊断主要是要仔细观察，对于胎儿宫内生长受限的孕妇，尤其需要注意，警惕此病的发生，并及时处理；孕期规律产检，定时行胎心监护，发现异常及时处理［6］。回归本案列，该孕妇3月20日入院后一直密切做监护及内诊，及时发现异常，及时终止妊娠，胎儿所以能存活。总而言之，处理本病的唯一原则就是早期发现、早期诊断，根据脐带根部距胎盘边缘的距离，采用恰当的方法适时终止妊娠，只有这样才能确保母婴安全。若诊断贻误，待胎膜破裂出血、胎心发生急骤变化时才考虑本病，危及母婴安全。对于产科的医务工作者，需有强烈的责任心，全面的知识面，对本病需早发现、早诊断、早处理。
关键词 脐带帆状附着 胎儿 前置血管
脐带帆状附着是指脐带附着在胎膜上，脐带血管通过羊膜与绒毛膜之间进入胎盘，当胎盘血管通过子宫下段或胎膜跨过子宫颈内口时则成为前置血管。当胎膜破裂时易造成血管破裂出血，出血量高达200～300ml时导致胎儿死亡，易引起医疗纠纷。
病历资料
患者，21岁，已孕37+6周，孕3产0，左枕前位，2010年3月20日16：06入院。该孕妇末次月经2009年6月27日，停经6周检查确诊为早孕，孕4+个月开始自觉胎动，孕22+周开始在湖北省十堰市妇幼保健院建卡产检，共5次，拒绝查优生优育检查，糖筛查正常。孕期无头晕眼花，无胸闷心悸，无浮肿及皮肤瘙痒，胎动正常，4～7次/小时。孕早期无病毒感染史，孕期无腹痛阴道流血史。患者自入院2天前开始出现咳嗽，咳少量白色黏液痰，无腹痛腹胀，无阴道流血流液，胎动正常，4～7次/小时，产检上午行胎监无反应型，下午复查胎监可疑，胎心音基线160次/分，考虑胎儿窘迫可能，入院时产科检查：宫高32cm，腹围94cm，估计胎儿体重2.5kg，LOA，胎心音160次/分，先露头，半入盆，无宫缩。骨盆外测量：24-26-19-9cm。肛诊：宫口未开，S-4，未破膜。B超示：单胎头位，胎儿双顶径8.6cm，羊水量正常。胎盘成熟度Ⅱ级，NST反应型。孕妇及家属要求阴道试产，值班医师认为胎儿偏小，胎盘尚末成熟，胎儿宫内情况尚好，建议密切观察胎动，3月21日及3月22日监测胎心音均正常，3月22日患者孕38+周，肛查示：宫口未开，宫颈管消失40%，宫颈软，中位，头先露，S-3孕妇及家属要求计划分娩，考虑孕妇现孕38+1周，胎儿体重2.9kg，已成熟，宫颈条件欠成熟，可予阴道放置普贝生促宫颈成熟；阴检：骨盆内测量无异常，无明显头盆不称，20：30分阴道放置普贝生1枚，宫口未开，未及宫缩，头先露，S-3，胎心音140次/分，严密监测胎心音及宫缩情况，患者于3月23日5：00分自然破膜，胎监提示胎心音50～60次/分。阴检：阴道积血100ml，宫口未开，未及脐带，即刻床边B超示宫缩时胎心音50～60次/分，宫缩过后可恢复至100次/分左右，考虑与脐带受压有关，不排除隐性脐带脱垂可能，且产前出血，有胎盘早剥可能，继续试产可出现新生儿重度窒息，甚至胎死宫内，立即在产房局麻下急诊行剖宫产终止妊娠，同时备好欣母沛及A型同型悬浮红细胞，做好输血准备。术中见羊水清，量约500ml，见脐带在胎头下方，绕过胎头顶部，以LOA位取出一活男婴，脐带长约50cm，无缠绕，即予清理呼吸道，行气管插管，保暖和气囊加压给氧，1分钟阿氏评分7分（扣肤色、呼吸、肌张力各1分），新生儿自主呼吸弱，肤色苍白，遂于转运呼吸机机械通气下，新生儿体重2.5kg，当即考虑“新生儿重度贫血，新生儿轻度窒息，贫血危象”转NICU治疗。出胎后即予强化麻醉，欣母沛肌注促进子宫收缩，胎盘胎膜自然娩出完整，检查胎盘见脐带附着在胎膜上，距离胎盘组织约8.5cm。子宫收缩好，检查子宫切口无延裂予以缝合子宫，检查子宫及双附件无异常。术程顺利，麻醉满意。术后诊断：孕3产1，孕38+1周LOT；脐带帆状附着；前置血管；胎儿窘迫；足月儿。术后予预防感染及促进子宫收缩治疗，7天出院。
讨 论
一般情况下，脐带附着于胎盘中央或侧方，但如果脐带附着于胎膜上，脐带血管通过羊膜与绒毛膜间进入胎盘，则成为脐带帆状附着［1］。其与正常脐血管不同，帆状附着的脐血管表面缺乏华通胶，仅包裹一层羊膜，得不到胎盘保护，因此容易受压或破裂。前置的血管被胎先露压迫时，可致循环受阻而发生胎儿宫内窘迫、甚至死产，易引起医疗纠纷［2］。但前置胎盘如果出血不多，一般不会导致胎心明显变化，而前置血管破裂后，即使出血不多，胎心也会发生变化。另外，对于帆状胎盘的产前诊断，需从以下几个方面予以重视：①在临产后，如果在未破膜前有宫缩时胎心音明显减慢，而阴道检查可扪及胎膜上有血管搏动，这时行B超检查脐带根部未附在胎盘上，胎心监护出现早期减速，变异减等脐带受压征象。②破膜时阴道少许流血，出血不多而胎心音骤变，为前置血管的特征。③取血片找到有核红细胞或幼红细胞，即可做出前置血管的诊断。近年来使用彩色多普勒超声影像观察胎盘血流、血管走行及胎盘附着情况，使帆状胎盘在产前诊断已成为可能，并且行经阴道超声可直接观察到胎膜上前置血管走行情况，对早期及时诊断亦有很大帮助［3］。所以，降低围产儿死亡率的关键所在也是需要利用现代超声技术在产前作出正确诊断帆状胎盘并血管前置。④在出血不多而胎心发生明显变化时，应即考虑脐带帆状附着［4］。孕期行胎心监护，有脐带受压表现，或有胎儿宫内生长受限时，均应警惕。⑤当前置血管出血量少时，非常容易与见红相混淆，行羊膜镜检查有助于诊断。产前彩超检查尤其四维彩超检查，能明显提高本病诊断率［5］。本病如能早期诊断，则可在大血管破裂前娩出胎儿，否则围产儿死亡率很高。本病的早期诊断主要是要仔细观察，对于胎儿宫内生长受限的孕妇，尤其需要注意，警惕此病的发生，并及时处理；孕期规律产检，定时行胎心监护，发现异常及时处理［6］。回归本案列，该孕妇3月20日入院后一直密切做监护及内诊，及时发现异常，及时终止妊娠，胎儿所以能存活。总而言之，处理本病的唯一原则就是早期发现、早期诊断，根据脐带根部距胎盘边缘的距离，采用恰当的方法适时终止妊娠，只有这样才能确保母婴安全。若诊断贻误，待胎膜破裂出血、胎心发生急骤变化时才考虑本病，危及母婴安全。对于产科的医务工作者，需有强烈的责任心，全面的知识面，对本病需早发现、早诊断、早处理。