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摘要：目的：探讨高血压脑出血术后再出血的原因及护理对策。方法：回顾性分析在我科住院外科手术治疗的50例患者临床资料，根据术后CT检查证实对14例术后再出血患者进行危险因素分析。结果：高血压脑出血术后再出血与高血压病龄、术后血压波动、术后躁动及护理不当密切相关。结论：積极预防，早发现，早治疗，加强病情观察及护理是避免和减少术后再出血的重要因素，是减少死亡率和致残率的关键。
关键词：高血压脑出血；危险因素；护理对策
高血压脑出血（HICH） 是一种常见的脑血管疾病，致残率和死亡率极高，而术后再出血则在很大程度上提高了病死率及致残率。为此，本文针对容易导致再出血的危险因素进行探讨，以便开展有效的护理对策。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我科2011年10月至2014年10月以来住院外科治疗的50例HICH患者，两组患者年龄、性别及意识状况进行相对配对比较，使其有相似性。术后并发再出血14例，其中男9例，女5例，年龄48～88岁，平均63.21±10.18岁，入院前均有高血压病史，术后再出血距开颅术后时间为1.2～48（14.8±9.5）h。再出血部位：原血肿腔12例，邻近血肿腔2例。
1.2 再出血诊断及处理 再出血患者均需复查头部CT证实，再出血时间多在术后24h内，且均有血压波动，其中13例再次行手术治疗，死亡5例（36%，其中1例放弃治疗）。全组50病例死亡率为18%（9/50）。
1.3 高血压脑出血术后再出血危险因素的确定 结合以往文献报道和患者的临床资料，确定可能影响高血压脑出血术后再出血的危险因素包括性别、年龄、吸烟史、是否合并基础性疾病（肝肾异常、糖尿病等）、高血压病龄、术后躁动及术后血压是否波动等因素参与评估。
1.4统计学处理 采用SPSS17.0软件，数据统计采用X2检验，P﹤0.05为差异有统计学意义。
2 结果 详见表1。
表1 诱发高血压脑出血再出血危险因素分析（例，%）
注：与未再出血组比较，#P﹤0.05
3 讨论
目前对HICH术后再出血相关因素的研究很多，但各家结果不尽相同。从以上表可见，高血压脑出血术后再出血与高血压病龄长短、术后血压是否波动、术后是否躁动密切相关，而与性别、年龄、吸烟饮酒、合并基础疾病关系不大。大量资料证实，高血压病是心脑血管疾病最主要的独立危险因素（1），长期高血压使脑小动脉血管玻璃样变性，失去弹性，从而出血后不易自行凝固，再加上脑出血后血肿区域的水肿，也增加了手术止血难度。同时，术后血压波动极易诱发脑小动脉再次破裂出血，故控制术后血压是预防术后再出血发生和发展的关键环节。本组术后血压控制不理想、波动幅度大的37例中，有14例继发再出血。另外，患者术后躁动和体位变动也不容忽视。尤其对出血量较大的患者，血肿清除后留有较大残腔，当大幅度搬动及躁动不安时易造成脑组织移位，过度牵拉血管破裂致出血，增加了术后早期再出血的可能性（2）。其次，手术过程中麻醉浅，尤其在术后麻醉恢复前的呛咳、躁动，亦能使颅内压急骤升高或脑膨出等，造成术后的再出血。本科所有高血压脑出血病人术后常规带管镇静呼吸机维持24h左右，再根据患者意识水平决定是否拔管或早期行气管切开，实践证明，术后并发再次出血的机率大大降低。
4 护理对策
4.1 一般护理 高血压脑出血术后需绝对卧床休息，限制探视时间和探视人员，保持病室的安静。各项检查均须平车接送（尽量减少检查频率），防止不必要的人为震动或搬动。对于带管镇静患者，应保证镇静的有效性及稳定血压等基本生命体征。同时，还应做好家属的心理疏导能够稳定不良情绪，使其尽量减少对患者的各种不良刺激，提高治疗的依从性。
4.2 观察病情变化 意识状态是判断病情及预后的一项重要指标。术后若发现患者意识障碍程度较前加深或一侧瞳孔放大，需立即向医师汇报，防止术后再出血的可能。进行性意识障碍可通过回答问题、对疼痛刺激的反应、肢体运动等来观察评分。同时，高血压脑出血术后常留有减压窗，减压窗的压力是反应颅内压的最直接指标，密切观察减压窗张力的变化，是早期发现再出血另一个重要可靠体征。
4.3 保持正确体位 开颅术后应保持头高位150～300以利静脉回流，防止脑水肿加重，头部搬动次数应尽量减少或轻柔，保持呼吸道畅通及所有引流管、导尿管等管道通畅，防止呛咳、呕吐及躁动等现象。保持病人安静，常规使用镇静剂及抗癫痫药物，减少再出血机率。
4.4 积极控制血压 手术后血压偏高或波动幅度大是引起再出血的另一重要因素，其中高舒张压（SBP>90 mmHg）是引起HICH再出血发生的主要因素（3）。血压过高者需按医嘱给予降压药，或微泵持续维持血压在设定的理想状态（血压控制在160/90mmHg左右），保证平稳降压，以防血压波动太大，造成再出血及血压下降导致脑灌注不足，增加脑梗死机会。
4.5 引流管护理 术后需注意保持引流通畅及位置，不可受压或扭曲。观察管内是否有液体引出，详细记录引流液的颜色、计量，若引流液由淡红色转为深红色，且引流量明显增加，应立即汇报医生。脑室外引流管悬吊高度约10～15cm左右（两耳连线平面以上），每次倾倒引流液或引流管内注射药物时需严格无菌及密闭操作，预防颅内感染。
4.6 保持大小便通畅 若有便秘可适当给予缓泻剂，注意饮食中增加粗糙纤维及易消化食物，避免大便干燥用力导致虚脱或颅内压增高。同时不能忽视尿潴留引起的躁动不安，从而导致血压升高诱发再次出血。
4.7 功能锻练：术后根据具体情况鼓励患者主动或被动诸关节功能锻炼，预防关节畸形和肌肉萎缩。下床锻炼时，嘱患者注意保持肢体平衡及正确姿势，陪护者应站在患侧，注意安全，防止跌倒。本组50例患者，术后在规范指导下进行肢体功能锻练，生活能力均得到不同程度的改善。
高血压脑出血病人术后再出血是术后常见死亡原因之一，及早发现及时处理能改善病人的预后，因此，在临床护理工作中应积极预防，早发现，早治疗，加强病情观察及护理是避免和减少术后再出血的重要因素，是减少死亡率和致残率的关键。
参考文献：
[1]叶辉，邵娇梅，蒋键刚，等.高血压与再发脑卒中关系的对照研究.中国实用内科杂志，2006，26（2）：111-113.
[2]赵继宗.神经外科手术精要与并发症[M].北京：北京大学医学出版社，2004：208.
[3]高晓兰，胡长梅，杨卿，等.高血压性脑出血再发生的危险因素分析.中华神经外科杂志，1999，15（3）：154.
关键词：高血压脑出血；危险因素；护理对策
高血压脑出血（HICH） 是一种常见的脑血管疾病，致残率和死亡率极高，而术后再出血则在很大程度上提高了病死率及致残率。为此，本文针对容易导致再出血的危险因素进行探讨，以便开展有效的护理对策。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我科2011年10月至2014年10月以来住院外科治疗的50例HICH患者，两组患者年龄、性别及意识状况进行相对配对比较，使其有相似性。术后并发再出血14例，其中男9例，女5例，年龄48～88岁，平均63.21±10.18岁，入院前均有高血压病史，术后再出血距开颅术后时间为1.2～48（14.8±9.5）h。再出血部位：原血肿腔12例，邻近血肿腔2例。
1.2 再出血诊断及处理 再出血患者均需复查头部CT证实，再出血时间多在术后24h内，且均有血压波动，其中13例再次行手术治疗，死亡5例（36%，其中1例放弃治疗）。全组50病例死亡率为18%（9/50）。
1.3 高血压脑出血术后再出血危险因素的确定 结合以往文献报道和患者的临床资料，确定可能影响高血压脑出血术后再出血的危险因素包括性别、年龄、吸烟史、是否合并基础性疾病（肝肾异常、糖尿病等）、高血压病龄、术后躁动及术后血压是否波动等因素参与评估。
1.4统计学处理 采用SPSS17.0软件，数据统计采用X2检验，P﹤0.05为差异有统计学意义。
2 结果 详见表1。
表1 诱发高血压脑出血再出血危险因素分析（例，%）
注：与未再出血组比较，#P﹤0.05
3 讨论
目前对HICH术后再出血相关因素的研究很多，但各家结果不尽相同。从以上表可见，高血压脑出血术后再出血与高血压病龄长短、术后血压是否波动、术后是否躁动密切相关，而与性别、年龄、吸烟饮酒、合并基础疾病关系不大。大量资料证实，高血压病是心脑血管疾病最主要的独立危险因素（1），长期高血压使脑小动脉血管玻璃样变性，失去弹性，从而出血后不易自行凝固，再加上脑出血后血肿区域的水肿，也增加了手术止血难度。同时，术后血压波动极易诱发脑小动脉再次破裂出血，故控制术后血压是预防术后再出血发生和发展的关键环节。本组术后血压控制不理想、波动幅度大的37例中，有14例继发再出血。另外，患者术后躁动和体位变动也不容忽视。尤其对出血量较大的患者，血肿清除后留有较大残腔，当大幅度搬动及躁动不安时易造成脑组织移位，过度牵拉血管破裂致出血，增加了术后早期再出血的可能性（2）。其次，手术过程中麻醉浅，尤其在术后麻醉恢复前的呛咳、躁动，亦能使颅内压急骤升高或脑膨出等，造成术后的再出血。本科所有高血压脑出血病人术后常规带管镇静呼吸机维持24h左右，再根据患者意识水平决定是否拔管或早期行气管切开，实践证明，术后并发再次出血的机率大大降低。
4 护理对策
4.1 一般护理 高血压脑出血术后需绝对卧床休息，限制探视时间和探视人员，保持病室的安静。各项检查均须平车接送（尽量减少检查频率），防止不必要的人为震动或搬动。对于带管镇静患者，应保证镇静的有效性及稳定血压等基本生命体征。同时，还应做好家属的心理疏导能够稳定不良情绪，使其尽量减少对患者的各种不良刺激，提高治疗的依从性。
4.2 观察病情变化 意识状态是判断病情及预后的一项重要指标。术后若发现患者意识障碍程度较前加深或一侧瞳孔放大，需立即向医师汇报，防止术后再出血的可能。进行性意识障碍可通过回答问题、对疼痛刺激的反应、肢体运动等来观察评分。同时，高血压脑出血术后常留有减压窗，减压窗的压力是反应颅内压的最直接指标，密切观察减压窗张力的变化，是早期发现再出血另一个重要可靠体征。
4.3 保持正确体位 开颅术后应保持头高位150～300以利静脉回流，防止脑水肿加重，头部搬动次数应尽量减少或轻柔，保持呼吸道畅通及所有引流管、导尿管等管道通畅，防止呛咳、呕吐及躁动等现象。保持病人安静，常规使用镇静剂及抗癫痫药物，减少再出血机率。
4.4 积极控制血压 手术后血压偏高或波动幅度大是引起再出血的另一重要因素，其中高舒张压（SBP>90 mmHg）是引起HICH再出血发生的主要因素（3）。血压过高者需按医嘱给予降压药，或微泵持续维持血压在设定的理想状态（血压控制在160/90mmHg左右），保证平稳降压，以防血压波动太大，造成再出血及血压下降导致脑灌注不足，增加脑梗死机会。
4.5 引流管护理 术后需注意保持引流通畅及位置，不可受压或扭曲。观察管内是否有液体引出，详细记录引流液的颜色、计量，若引流液由淡红色转为深红色，且引流量明显增加，应立即汇报医生。脑室外引流管悬吊高度约10～15cm左右（两耳连线平面以上），每次倾倒引流液或引流管内注射药物时需严格无菌及密闭操作，预防颅内感染。
4.6 保持大小便通畅 若有便秘可适当给予缓泻剂，注意饮食中增加粗糙纤维及易消化食物，避免大便干燥用力导致虚脱或颅内压增高。同时不能忽视尿潴留引起的躁动不安，从而导致血压升高诱发再次出血。
4.7 功能锻练：术后根据具体情况鼓励患者主动或被动诸关节功能锻炼，预防关节畸形和肌肉萎缩。下床锻炼时，嘱患者注意保持肢体平衡及正确姿势，陪护者应站在患侧，注意安全，防止跌倒。本组50例患者，术后在规范指导下进行肢体功能锻练，生活能力均得到不同程度的改善。
高血压脑出血病人术后再出血是术后常见死亡原因之一，及早发现及时处理能改善病人的预后，因此，在临床护理工作中应积极预防，早发现，早治疗，加强病情观察及护理是避免和减少术后再出血的重要因素，是减少死亡率和致残率的关键。
参考文献：
[1]叶辉，邵娇梅，蒋键刚，等.高血压与再发脑卒中关系的对照研究.中国实用内科杂志，2006，26（2）：111-113.
[2]赵继宗.神经外科手术精要与并发症[M].北京：北京大学医学出版社，2004：208.
[3]高晓兰，胡长梅，杨卿，等.高血压性脑出血再发生的危险因素分析.中华神经外科杂志，1999，15（3）：154.