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【中图分类号】R45 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）07-0248-01
子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，发生率为20～30%[1]，近年有呈现年轻化的趋势。虽然子宫肌瘤是良性肿瘤，但却严重影响育龄妇女的身体健康和生活质量，也可导致不孕、自然流产、早产及难产。这些年来，随着妇科内镜技术的快速发展和广泛应用，子宫肌瘤的手术治疗逐渐向保留子宫、保留生育功能的宫、腹腔镜微创手术治疗方向发展，且生育前的子宫肌瘤剔除术增加，因而使得术后再妊娠的女性增多。
1 子宫肌瘤手术治疗的指征
子宫肌瘤的手术应有严格指征，即子宫大于妊娠10周，月经过多继发贫血，有膀胱、直肠压迫症状，肌瘤生长较快且保守治疗无效。对于尚未生育的女性，在排除导致不孕或反复流产等的其他因素后，应手术治疗。
2 子宫肌瘤的术式
治疗子宫肌瘤的手术主要包括：（1）腹腔镜子宫切除术；（2）腹腔镜子宫肌瘤剔除术（LM）；（3）宫腔镜子宫肌瘤切除术；（4）阻断子宫肌瘤血供的手术。手术方式的选择应根据肌瘤的大小、位置、数目、患者年龄、症状、有无生育要求和意愿等多种因素综合考虑。这里主要讨论与围产医学相关的后3种术式。
2.1 腹腔镜子宫肌瘤剔除术
2.1.1 LM的开创及改进：1979年Semm[2]首次报道了浆膜下子宫肌瘤的LM手术，开创了LM的先河。该手术在腹腔镜下剥出肌瘤，修复子宫创面，用手动或电动粉碎机粉碎肌瘤，经腹部套管取出。此术应用于临床已20余年，但至今仍有争议。LM术保留了子宫，不影响卵巢血运，保留了生育功能。其优点为创伤小、恢复快、术后疼痛和粘连减少。LM是需要有缝合和取出组织等专门技术的高级腹腔镜手术，尽管理论上LM是微创手术，但对于子宫本身仍是高度侵入性的操作，切开包膜暴露肌瘤、取出肌瘤、修复肌壁三步均有难度，术后的高病率、高输血率、产前和产时子宫破裂等无一不是对手术医师技术的挑战。所以，LM要求由有经验、熟练掌握内镜缝合技巧的术者完成。为减少LM的难度，1994年Nezhat报道了结合腹腔镜手术和腹部小切口操作的腹腔镜辅助子宫肌瘤剔除术（LAM），该手术便于取出大的肌瘤和进行多层肌壁缝合，关闭瘤床，是用辅助的腹部小切口安全替代LM的方法。其操作难度低于LM，子宫切口缝合较好，可防止愈合缺陷，手术时间可能缩短。但LAM不是微创手术，腹部切口很难限于4cm。
2.1.2 LM切口与术中出血：Sizzi等前瞻性研究了2050例LM。37%用血管收缩剂，纵切口，用0～1号Poglactin缝合1～2层。并发症发生率11.0%（225/2050），其中最为严重的并发症是出血（14例，6.8%）。有学者指出子宫内血管为水平方向分布，子宫的切口不宜纵切，横行切口出血少，而且便于体内缝合。
2.1.3 LM术的妊娠子宫破裂：无手术创伤的子宫在妊娠期、产时、产后的发生破裂和穿孔的发生率为1/2500～1/1200。LM术后妊娠子宫破裂的发生率约0.5%～1.5%，远高于非LM者，也高于TARM。在2004年以前，文献曾有15例LM术后妊娠子宫破裂的报道。2004年意大利Malbert等报道了第16例。此后自2005年到2009年Medline中又检索到7例LM术后孕20～35周妊娠子宫破裂的报道。这一现象已引起学界高度关注。
2.1.4 建议LM术后的避孕时间：术后近期妊娠，瘢痕组织愈合时间短，局部组织弹性差、炎细胞浸润。多数学者认为术后应避孕半年到1年。
2.2 宫腔镜子宫肌瘤切除术
2.2.1 TCRM的术前预处理和适应证：黏膜下子宫肌瘤的发生率约占子宫肌瘤的30%。宫腔镜除可切除黏膜下肌瘤外，还可以切除壁间内凸肌瘤和接近黏膜的肌瘤。黏膜下肌瘤常合并慢性子宫内膜炎，恶性变（平滑肌肉瘤）的危险性较大，或有出血倾向。术前应常规进行宫腔镜检查，除外恶性病变，必要时需宫腔镜B超联合检查确定，为预防宫腔镜手术特有的并发症——体液超负荷和低钠血症性脑病，手术时间应严格限制在1h以内。所以，TCRM手术的子宫肌瘤不可过大，一般直径≤5cm为宜。对直径>5cm的黏膜下肌瘤，可口服孕三烯酮或肌注GnRH-a类药物进行预处理，使子宫肌瘤体积缩小，宫腔空间增大，血管再生减少，以减少TCRM术中出血，缩短手术时间，降低手术难度。
2.2.2 TCRM术后妊娠子宫破裂：TCRM术为微创手术，如术时未发生子宫穿孔，术后2个月即可妊娠。
此类手术指阻断给子宫肌瘤供血的子宫动脉，必要时同时阻断卵巢动脉吻合支，使肌瘤因缺血而萎缩、变性、发育停滞、症状缓解，达到治疗目的。手术方法主要有以下两种。
2.2.2.1 双侧子宫动脉栓塞术（UAE）UAE具有临床疗效好、微创、并发症少、复发率低的特点。UAE治疗后3个月可见肌瘤缩小，6个月明显缩小，术后5年平均肌瘤缩小率40%～89%，复发率10%～20%。有生育要求者自然受孕率27%～52%。
2.2.2.2 UAO：用于治疗有症状的子宫肌瘤，可使肌瘤体积缩小，有效改善月经过多和痛经症状。其治疗效果与UAE相同，但患者不会出现UAE时的腹部剧痛。
随着妇科微创技术的发展，有症状子宫肌瘤的剔除方法有了开腹、腹腔镜、宫腔镜、UAO和UAE等多种选择。肌瘤剔除是简单的手术，剔除肌瘤有利于生育，但手术措施不安全，可导致术后粘连和疼痛，甚至不孕；术后再次妊娠如发生子宫破裂，可导致失去子宫，甚至患者生命，术者必须审慎行事。
参考文献
[1] Dubuisson JB，Fauconnier A，Fourhotte V.et al. Laparoscopic myomectomy：predicting the risk of conversion to open procedure.Hum Repord，2001，16：1727-1731
[2] Semm K. New methods of pelviscopy （gynecologic laparoscopy） for myomectomy，ovariectomy，tubectomy and adnectomy.Endoscopy，1979，11：85-93.
子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，发生率为20～30%[1]，近年有呈现年轻化的趋势。虽然子宫肌瘤是良性肿瘤，但却严重影响育龄妇女的身体健康和生活质量，也可导致不孕、自然流产、早产及难产。这些年来，随着妇科内镜技术的快速发展和广泛应用，子宫肌瘤的手术治疗逐渐向保留子宫、保留生育功能的宫、腹腔镜微创手术治疗方向发展，且生育前的子宫肌瘤剔除术增加，因而使得术后再妊娠的女性增多。
1 子宫肌瘤手术治疗的指征
子宫肌瘤的手术应有严格指征，即子宫大于妊娠10周，月经过多继发贫血，有膀胱、直肠压迫症状，肌瘤生长较快且保守治疗无效。对于尚未生育的女性，在排除导致不孕或反复流产等的其他因素后，应手术治疗。
2 子宫肌瘤的术式
治疗子宫肌瘤的手术主要包括：（1）腹腔镜子宫切除术；（2）腹腔镜子宫肌瘤剔除术（LM）；（3）宫腔镜子宫肌瘤切除术；（4）阻断子宫肌瘤血供的手术。手术方式的选择应根据肌瘤的大小、位置、数目、患者年龄、症状、有无生育要求和意愿等多种因素综合考虑。这里主要讨论与围产医学相关的后3种术式。
2.1 腹腔镜子宫肌瘤剔除术
2.1.1 LM的开创及改进：1979年Semm[2]首次报道了浆膜下子宫肌瘤的LM手术，开创了LM的先河。该手术在腹腔镜下剥出肌瘤，修复子宫创面，用手动或电动粉碎机粉碎肌瘤，经腹部套管取出。此术应用于临床已20余年，但至今仍有争议。LM术保留了子宫，不影响卵巢血运，保留了生育功能。其优点为创伤小、恢复快、术后疼痛和粘连减少。LM是需要有缝合和取出组织等专门技术的高级腹腔镜手术，尽管理论上LM是微创手术，但对于子宫本身仍是高度侵入性的操作，切开包膜暴露肌瘤、取出肌瘤、修复肌壁三步均有难度，术后的高病率、高输血率、产前和产时子宫破裂等无一不是对手术医师技术的挑战。所以，LM要求由有经验、熟练掌握内镜缝合技巧的术者完成。为减少LM的难度，1994年Nezhat报道了结合腹腔镜手术和腹部小切口操作的腹腔镜辅助子宫肌瘤剔除术（LAM），该手术便于取出大的肌瘤和进行多层肌壁缝合，关闭瘤床，是用辅助的腹部小切口安全替代LM的方法。其操作难度低于LM，子宫切口缝合较好，可防止愈合缺陷，手术时间可能缩短。但LAM不是微创手术，腹部切口很难限于4cm。
2.1.2 LM切口与术中出血：Sizzi等前瞻性研究了2050例LM。37%用血管收缩剂，纵切口，用0～1号Poglactin缝合1～2层。并发症发生率11.0%（225/2050），其中最为严重的并发症是出血（14例，6.8%）。有学者指出子宫内血管为水平方向分布，子宫的切口不宜纵切，横行切口出血少，而且便于体内缝合。
2.1.3 LM术的妊娠子宫破裂：无手术创伤的子宫在妊娠期、产时、产后的发生破裂和穿孔的发生率为1/2500～1/1200。LM术后妊娠子宫破裂的发生率约0.5%～1.5%，远高于非LM者，也高于TARM。在2004年以前，文献曾有15例LM术后妊娠子宫破裂的报道。2004年意大利Malbert等报道了第16例。此后自2005年到2009年Medline中又检索到7例LM术后孕20～35周妊娠子宫破裂的报道。这一现象已引起学界高度关注。
2.1.4 建议LM术后的避孕时间：术后近期妊娠，瘢痕组织愈合时间短，局部组织弹性差、炎细胞浸润。多数学者认为术后应避孕半年到1年。
2.2 宫腔镜子宫肌瘤切除术
2.2.1 TCRM的术前预处理和适应证：黏膜下子宫肌瘤的发生率约占子宫肌瘤的30%。宫腔镜除可切除黏膜下肌瘤外，还可以切除壁间内凸肌瘤和接近黏膜的肌瘤。黏膜下肌瘤常合并慢性子宫内膜炎，恶性变（平滑肌肉瘤）的危险性较大，或有出血倾向。术前应常规进行宫腔镜检查，除外恶性病变，必要时需宫腔镜B超联合检查确定，为预防宫腔镜手术特有的并发症——体液超负荷和低钠血症性脑病，手术时间应严格限制在1h以内。所以，TCRM手术的子宫肌瘤不可过大，一般直径≤5cm为宜。对直径>5cm的黏膜下肌瘤，可口服孕三烯酮或肌注GnRH-a类药物进行预处理，使子宫肌瘤体积缩小，宫腔空间增大，血管再生减少，以减少TCRM术中出血，缩短手术时间，降低手术难度。
2.2.2 TCRM术后妊娠子宫破裂：TCRM术为微创手术，如术时未发生子宫穿孔，术后2个月即可妊娠。
此类手术指阻断给子宫肌瘤供血的子宫动脉，必要时同时阻断卵巢动脉吻合支，使肌瘤因缺血而萎缩、变性、发育停滞、症状缓解，达到治疗目的。手术方法主要有以下两种。
2.2.2.1 双侧子宫动脉栓塞术（UAE）UAE具有临床疗效好、微创、并发症少、复发率低的特点。UAE治疗后3个月可见肌瘤缩小，6个月明显缩小，术后5年平均肌瘤缩小率40%～89%，复发率10%～20%。有生育要求者自然受孕率27%～52%。
2.2.2.2 UAO：用于治疗有症状的子宫肌瘤，可使肌瘤体积缩小，有效改善月经过多和痛经症状。其治疗效果与UAE相同，但患者不会出现UAE时的腹部剧痛。
随着妇科微创技术的发展，有症状子宫肌瘤的剔除方法有了开腹、腹腔镜、宫腔镜、UAO和UAE等多种选择。肌瘤剔除是简单的手术，剔除肌瘤有利于生育，但手术措施不安全，可导致术后粘连和疼痛，甚至不孕；术后再次妊娠如发生子宫破裂，可导致失去子宫，甚至患者生命，术者必须审慎行事。
参考文献
[1] Dubuisson JB，Fauconnier A，Fourhotte V.et al. Laparoscopic myomectomy：predicting the risk of conversion to open procedure.Hum Repord，2001，16：1727-1731
[2] Semm K. New methods of pelviscopy （gynecologic laparoscopy） for myomectomy，ovariectomy，tubectomy and adnectomy.Endoscopy，1979，11：85-93.