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摘要：
目的评价超声引导腋路臂丛神经阻滞用于手外科手术的临床效果方法60例执行腕部及手掌手指手术的患者，随机分成两组，每组30例。Ⅰ组采用超声引导系统，可视下经腋路阻滞臂丛神经；Ⅱ组采用传统的异感或以腋动脉解剖标志定位予以阻滞臂丛神经；局麻药均采用0.375%的罗哌卡因。结果两组患者神经阻滞起效时间分别是（16.23±5.4）和（25.82±7.85）分钟（P<0.01），镇痛维持时间分别为（388.72±93.65）和（296.33±102.27）分钟（P<0.01）。阻滞成功率分别为（100%）和（93.3%）（P<0.05）。两组副作用误刺血管分别为（1例）和（7例）（P<0.01）。结论超声引导腋路臂丛神经阻滞较传统异感或血管旁解剖定位更精确，阻滞成功率高，超声引导腋路臂丛神经阻滞起效更快，阻滞时间长，成功率高，并发症少。
关键词：超声引导；臂丛阻滞；罗哌卡因
【中图分类号】
O426 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）06-0062-02
传统腋路臂丛神经阻滞为一种盲探式操作，以腋窝动脉搏动为标志定位，以穿刺针触及神经引发的异感来寻找神经，成功率低，且易损伤神经及误刺血管引起局麻药中毒。超声显像于可视条件下分辨出局部组织结构，并实时引导穿刺针到达靶神经旁，极大的提高了神经阻滞的成功率，减少了并发症[1]。
1 资料与方法
1.1 一般资料：
60例患者，男38例，女22例，年龄18-60岁，体重45-90kg，身高155-182cm，ASAⅠ-Ⅱ级，手术部位腕部及手掌，手指。60例患者随机分成两组，每组30例。Ⅰ组采用超声引导定位腋路法臂丛神经阻滞，Ⅱ组采用传统异感或血管旁解剖定位法。
2 方法
术前30分钟常规肌注阿托品0.5mg，入室后开放静脉，常规监测血压、心率、心电图、脉搏血氧饱和度，麻醉药品均采用0.375%罗哌卡因。每组药物总量均不超20ml。患者取仰卧位，上肢外展90，肘关节外旋并屈曲110。Ⅰ组使用HFL38/1376MH型便携式超声诊断仪，线阵探头频率为6-12MHZ。于腋窝皮肤上涂抹灭菌耦合剂，再将超声探头以灭菌手套包裹后置于腋窝处定位，先确定腋动脉的位置和走行，在超声引导下，用24G穿刺针分别于腋动脉周围阻滞肌皮神经、尺神经、正中神经、桡神经。每支神经所用0.375%罗哌卡因5ml。Ⅱ组穿刺点于腋动脉搏动最强处，盲探式寻找异感或靠穿刺针搏动来定位阻滞臂丛神经。
3 效果评价
3.1 用细针于阻滞后每隔5分钟对桡神经、正中神经、尺神经、肌皮神经所支配区域进行感觉阻滞情况评价，感觉评分分为4级。0级-感觉无减退，1级-刺痛减退，2级-刺痛消失，3级-触觉消失。
3.2 记录麻醉的起效时间：操作完成后至各种神经支配区域痛觉消失的时间。
3.3 记录麻醉镇痛持续时间：阻滞完成至患者自觉疼痛或感觉恢复的时间。
3.4 记录神经阻滞的成功率：以不需辅助任何镇静或镇痛药为阻滞成功标准。
3.5 记录有无局麻药不良反应、误入血管、血肿形成等并发症及止血带不适感。
4 统计处理
采用SPSS12.0软件，计量资料以均数±标准差（X±S）表示，用t检验或方差分析进行统计学处理，以P<0.05为差异有统计学意义。
5 结果
5.1 两组患者性别、年龄、体重、手术时间和止血带时间差异无统计学意义（表1）。
表1 两组患者一般资料和手术情况比较（X±S，n=30）
5.2 Ⅰ组患者神经阻滞时间较Ⅱ组短，镇痛时间较Ⅱ组长，差异均有统计学意义（P<0.01）Ⅰ组阻滞成功率高于Ⅱ组。差异有统计学意义（P<0.05）（表2）
表2 两组神经阻滞起效、镇痛维持时间、阻滞成功率比较（X±S，n=30）
注：与Ⅱ组比较 *P<0.01△P<0.05
5.3 Ⅱ组误刺血管例数高于Ⅰ组，差异有统计学意义（P<0.01）（表3）
表3 两组神经阻滞并发症比较（X±S，n=30）
注：与Ⅱ组比较*P<0.01
6 讨论
近些年来，在腋路臂丛神经阻滞中，传统的异感法或腋动脉解剖定位法已逐渐被神经刺激器引导定位及超声引导定位所替代，然周围神经刺激器的使用并不总能避免异感，而异感可能是创伤性周围神经损伤的风险因子[2]。所以，超声引导外周神经阻滞因其直观、方便、廉价、并发症少、成功率高在临床麻醉中应用越来越广泛。
超声引导下穿刺针在实时可视下到达靶神经而不接触神经，注药过程显示低回声影的药液扩散现象，达到满意的麻醉效果，避免神经损伤，且安全的避开了血管，大大减少了误穿血管引起的局麻药中毒反应并发症的发生率。
有研究表明：精确定位下多点周围神经阻滞可明显减少局麻药的容量，腋路臂丛神经阻滞的效果并不随着局麻药的容量增加而增强[3]。王志广等[4]认为：在总容量相同的情况下，适当的降低罗哌卡因的浓度并不会对神经阻滞的效果产生影响，故本文中采用了0.375%罗哌卡因局麻药，且Ⅰ组样本单个周围神经只注射5ml局麻药，同样取得了满意的麻醉效果。
本文结果表明，超声引导与盲探法，单独应用神经刺激器引导神经阻滞相比，进一步提高了麻醉的安全性和有效性，同时减少了不良反应的发生率，值得临床推广。
参考文献
[1] 高金平.超声引导腋路法臂丛神经阻滞的临床研究.临床超声医学杂志.2009，11（1）；63-64.
[2] 张洁，车薛华，梁伟民.周围神经刺激器引导腋路臂丛神经阻滞用于肘部尺神经松懈术.中华手外科杂志.2007，23（4）：234-236.
[3] 赵璇，王英伟，尤新民，等.低浓度左旋布比卡因用于多点腋路臂丛神经阻滞的研究.临床麻醉学杂志.2006，11（22）；830-832.
[4] 王志广，马永兵，潘宠勤.B超引导下不同浓度罗哌卡因腋路臂丛神经阻滞麻醉效果比较.现代中西医结合杂志.2009，18（35）：4420-4421.
目的评价超声引导腋路臂丛神经阻滞用于手外科手术的临床效果方法60例执行腕部及手掌手指手术的患者，随机分成两组，每组30例。Ⅰ组采用超声引导系统，可视下经腋路阻滞臂丛神经；Ⅱ组采用传统的异感或以腋动脉解剖标志定位予以阻滞臂丛神经；局麻药均采用0.375%的罗哌卡因。结果两组患者神经阻滞起效时间分别是（16.23±5.4）和（25.82±7.85）分钟（P<0.01），镇痛维持时间分别为（388.72±93.65）和（296.33±102.27）分钟（P<0.01）。阻滞成功率分别为（100%）和（93.3%）（P<0.05）。两组副作用误刺血管分别为（1例）和（7例）（P<0.01）。结论超声引导腋路臂丛神经阻滞较传统异感或血管旁解剖定位更精确，阻滞成功率高，超声引导腋路臂丛神经阻滞起效更快，阻滞时间长，成功率高，并发症少。
关键词：超声引导；臂丛阻滞；罗哌卡因
【中图分类号】
O426 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）06-0062-02
传统腋路臂丛神经阻滞为一种盲探式操作，以腋窝动脉搏动为标志定位，以穿刺针触及神经引发的异感来寻找神经，成功率低，且易损伤神经及误刺血管引起局麻药中毒。超声显像于可视条件下分辨出局部组织结构，并实时引导穿刺针到达靶神经旁，极大的提高了神经阻滞的成功率，减少了并发症[1]。
1 资料与方法
1.1 一般资料：
60例患者，男38例，女22例，年龄18-60岁，体重45-90kg，身高155-182cm，ASAⅠ-Ⅱ级，手术部位腕部及手掌，手指。60例患者随机分成两组，每组30例。Ⅰ组采用超声引导定位腋路法臂丛神经阻滞，Ⅱ组采用传统异感或血管旁解剖定位法。
2 方法
术前30分钟常规肌注阿托品0.5mg，入室后开放静脉，常规监测血压、心率、心电图、脉搏血氧饱和度，麻醉药品均采用0.375%罗哌卡因。每组药物总量均不超20ml。患者取仰卧位，上肢外展90，肘关节外旋并屈曲110。Ⅰ组使用HFL38/1376MH型便携式超声诊断仪，线阵探头频率为6-12MHZ。于腋窝皮肤上涂抹灭菌耦合剂，再将超声探头以灭菌手套包裹后置于腋窝处定位，先确定腋动脉的位置和走行，在超声引导下，用24G穿刺针分别于腋动脉周围阻滞肌皮神经、尺神经、正中神经、桡神经。每支神经所用0.375%罗哌卡因5ml。Ⅱ组穿刺点于腋动脉搏动最强处，盲探式寻找异感或靠穿刺针搏动来定位阻滞臂丛神经。
3 效果评价
3.1 用细针于阻滞后每隔5分钟对桡神经、正中神经、尺神经、肌皮神经所支配区域进行感觉阻滞情况评价，感觉评分分为4级。0级-感觉无减退，1级-刺痛减退，2级-刺痛消失，3级-触觉消失。
3.2 记录麻醉的起效时间：操作完成后至各种神经支配区域痛觉消失的时间。
3.3 记录麻醉镇痛持续时间：阻滞完成至患者自觉疼痛或感觉恢复的时间。
3.4 记录神经阻滞的成功率：以不需辅助任何镇静或镇痛药为阻滞成功标准。
3.5 记录有无局麻药不良反应、误入血管、血肿形成等并发症及止血带不适感。
4 统计处理
采用SPSS12.0软件，计量资料以均数±标准差（X±S）表示，用t检验或方差分析进行统计学处理，以P<0.05为差异有统计学意义。
5 结果
5.1 两组患者性别、年龄、体重、手术时间和止血带时间差异无统计学意义（表1）。
表1 两组患者一般资料和手术情况比较（X±S，n=30）
5.2 Ⅰ组患者神经阻滞时间较Ⅱ组短，镇痛时间较Ⅱ组长，差异均有统计学意义（P<0.01）Ⅰ组阻滞成功率高于Ⅱ组。差异有统计学意义（P<0.05）（表2）
表2 两组神经阻滞起效、镇痛维持时间、阻滞成功率比较（X±S，n=30）
注：与Ⅱ组比较 *P<0.01△P<0.05
5.3 Ⅱ组误刺血管例数高于Ⅰ组，差异有统计学意义（P<0.01）（表3）
表3 两组神经阻滞并发症比较（X±S，n=30）
注：与Ⅱ组比较*P<0.01
6 讨论
近些年来，在腋路臂丛神经阻滞中，传统的异感法或腋动脉解剖定位法已逐渐被神经刺激器引导定位及超声引导定位所替代，然周围神经刺激器的使用并不总能避免异感，而异感可能是创伤性周围神经损伤的风险因子[2]。所以，超声引导外周神经阻滞因其直观、方便、廉价、并发症少、成功率高在临床麻醉中应用越来越广泛。
超声引导下穿刺针在实时可视下到达靶神经而不接触神经，注药过程显示低回声影的药液扩散现象，达到满意的麻醉效果，避免神经损伤，且安全的避开了血管，大大减少了误穿血管引起的局麻药中毒反应并发症的发生率。
有研究表明：精确定位下多点周围神经阻滞可明显减少局麻药的容量，腋路臂丛神经阻滞的效果并不随着局麻药的容量增加而增强[3]。王志广等[4]认为：在总容量相同的情况下，适当的降低罗哌卡因的浓度并不会对神经阻滞的效果产生影响，故本文中采用了0.375%罗哌卡因局麻药，且Ⅰ组样本单个周围神经只注射5ml局麻药，同样取得了满意的麻醉效果。
本文结果表明，超声引导与盲探法，单独应用神经刺激器引导神经阻滞相比，进一步提高了麻醉的安全性和有效性，同时减少了不良反应的发生率，值得临床推广。
参考文献
[1] 高金平.超声引导腋路法臂丛神经阻滞的临床研究.临床超声医学杂志.2009，11（1）；63-64.
[2] 张洁，车薛华，梁伟民.周围神经刺激器引导腋路臂丛神经阻滞用于肘部尺神经松懈术.中华手外科杂志.2007，23（4）：234-236.
[3] 赵璇，王英伟，尤新民，等.低浓度左旋布比卡因用于多点腋路臂丛神经阻滞的研究.临床麻醉学杂志.2006，11（22）；830-832.
[4] 王志广，马永兵，潘宠勤.B超引导下不同浓度罗哌卡因腋路臂丛神经阻滞麻醉效果比较.现代中西医结合杂志.2009，18（35）：4420-4421.