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【摘 要】 目的：探讨低场强磁共振胆胰管成像（MRCP）对胆道梗阻疾病的诊断价值。方法：选取112例胆胰管梗阻疾病病人为研究对象，通过MRCP联合MR图像分析并得出诊断结果，将结果与临床诊断及手术病理诊断结果进行对比，分析定位诊断符合率和定性诊断率。结果：MRCP联合常规检查手段对胆道梗阻定位诊断符合率为100%，定性符合率87.5%。结论：MRCP是一项安全、简单、无创伤的胆道成像技术，结合常规MRI是诊断胆胰管疾病较好的影像检查方法。
【关键词】 磁共振成像；胆管阻塞；胆胰管造影术
【中图分类号】R445.3 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）12-0112-03
臨床诊断胆道梗阻疾病时主要通过CT检查、B超检查、内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）以及经皮肝穿刺胆管造影（PTC）等检查方式。近年来磁共振成像技术取得了很大进步，较常规的胆道系检查方法比较，MRCP优点较为明显，不需要对比剂，操作简单，能够清晰直观的查看梗阻部位、病变组织区域、扩展情况以及胆管组织周围情况等。为探讨低场强磁共振胆胰管成像对胆道梗阻疾病的诊断价值，笔者开展了相关研究，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院112例胆胰管梗阻病人为研究对象，男49例，女63例，年龄43～79岁，平均年龄（59.7±3.9）岁，症状表现：腹部疼痛、发热、黄疸、及腹部肿胀等，经CT检查、B超等常规MRI检查呈肝内胆管扩张，却无法确诊。全部患者均通过上腹部MRI和MRCP检查，经临床复查或手术病理证实。
1.2 方法 在检查6h前对患者禁食、水，取仰卧位，并叮嘱患者进行检查过程中保持平稳呼吸，快速扫描过程中屏气。本次研究采用西门子NOVUS 0.35T永磁型MR机，选取体部线圈，常规SE系列横轴面T1WI和T2WI及冠状面T1WI，数据采集矩阵256×256，T1WI：TR400ms，TE12ms，T2WI：TR2300ms，TE100ms。MRCP以常规横断面图像定位，行冠状快速自旋回波重T2WI二维数据采集（TR6000 ms，TE200 ms，IR100ms）扫描参数，视野30cm，层厚3mm，层间距0mm，矩阵256×256，连续扫描30层，对原始数据进行三维图像重组，对重组图像进行多角度，多方位观察。
1.3 观察指标 通过三名经验丰富的放射科医生依照MRCP图像联合常规MR图像作出对梗阻位置及病变程度进行诊断，并将诊断结果与临床诊断及手术病理诊断结果进行对比。
2 结果
2.1 定位诊断符合率和定性诊断率情况 112例胆胰管梗阻性疾病中， 21例胆总管癌， 28例肝内胆管癌，14例胆总管壶腹部癌，14例胰头癌，7例胆管炎。MRCP结合常规MR图像分析，定位诊断符合率100%，定性诊断率87.5%，其中恶性梗阻定性准确率稍低，具体见表1、表2。
2.2 各种疾病的MRCP表现 胆管癌：14例在MRCP原始图像上可显示肿瘤的外形、轮廓、大小范围，35例只见梗阻，看不到肿块。21例发生在胆总管，梗阻部位以上胆管及胆囊明显扩张（图1），21例发生在左右肝总管汇合处，左右肝管明显扩张，胆囊稍小或显示不清（图2），7例发生左肝总管，左肝总管梗阻部位以上扩张，右肝总管及胆总管无扩张，胆囊形态正常。
胆管结石：14例胆总管结石，均为单发表现为胆总管腔内类圆形低信号影，周围有高信号胆汁包绕，梗阻端成倒杯口状。14例肝内胆管结石，均为多发表现为肝内胆管腔内成堆或跳跃状排列类圆形低信号影，之间隔以高信号胆汁，部分小结石虽然在MIP影像上被遮挡，却在MRCP原始影像上明确显现。
胆管炎：7例胆管炎性狭窄病例，为胆囊结石切除术后患者，在MRCP原始图像上呈现近端胆总管不同程度的增长，可清晰呈现出狭窄部位呈渐进性狭窄，周边较光滑，并伴有胰管扩大现象。
胰头癌：14例，胰头癌患者中，常规MRI影像呈现胰头部肿块出现T1、T2信息，MRCP影像中出现胆囊胀大，胆总管下段部位出现偏心性狭窄，肝内外胆管出现不同程度的向外扩张，同时胰管发生增长，呈双管特征，其间有肿块相隔双管呈分离状态。
壶腹部癌：14例壶腹部癌病例中，MRCP图像呈现为胆总管阻塞部位下段表现为对称性狭窄，双管特征主要出现在胰头水平位置以下直至十二指肠降段内侧，胰管增长并与胆总管并行状态（图3）。
3 讨论
胆道梗阻性疾病是临床常见病之一，在为患者选择合适治疗方案时，明确其病变性质、位置以及区域就显得非常重要。传统的检查方式都具有局限性：①使用B超检查胆囊结石时准确性较高，可以在检查时随时更变体位，结石随体位变动，而且较经济方便，但由于受肠管气体影响，对胆管端部、病变后胰管腹膜后占位未能完全显示；②CT检查对病变部位的胰管全程形态显示不满意，阴性结石不显示，需要增强碘过敏患者不能检查；③PTC和ERCP对胆胰管疾病疾病诊断的准确性较高，相对技术性要求较高，一般基层医院没有开展该项检查的技术，而且为有创性检查，合并胆道感染患者属禁忌症，胆道手术及碘对比剂过敏者不能进行该项检查，一些老年性体弱患者对检查过程中引起的不良反应难以适应。但随着MR技术逐步完善并且新的先进技术开发应用，成像速度加快，产生了一系列新的MR成像软件。MRCP已成为近年来快速发展有效的一项无创性胆道成像新技术，特别是梗阻得越严重显示得越清楚，越直观[1]。MRCP图像中显示胰胆管系统周围组织呈低信号，在无信号黑色背景下衬托出胰胆管呈亮白高信号，具有较高的诊断敏感性和准确性[2]。MRCP属于新型的非介入性检查方式，其优点较多，例如无创伤、安全可靠并且并发症发生率极低等，若与MRI图像联合检测，胆道系统腔内外检查可一次性完成，通过全方位、多层次呈现胰胆管内部情况，明确显示肿瘤软组织或胆管内结石，提升梗阻断端胆道清晰度，能准确判断梗阻具体情况与胆管增长程度[3]，定位诊断基本达到100%。有相关研究报道[4]，MRCP诊断胆道良恶性梗阻的敏感度、特异度和诊断符合率分别为81%、92%、和87%；对直径3mm～30mm的胆总管结石的诊断准确率为91%，特异度可达到97%[5]；对恶性胆道梗阻的诊断敏感度为80%，特异度为98%，诊断符合率为97%[6]，与本文研究MRCP检查结果相差无几。 在临床上，大多根据梗阻位置断端性状与胆胰管增长程度和区域、状况进行分析，从而判断胆胰管梗阻性病变
程度。本组病例MRCP定性诊断正确率达到87.5%（98例），与Lee报道75%的准确率相似。但是MRCP也存在部分局限性，例如检查中只能单纯呈现胰胆管，无法呈现出软组织，造成肿瘤组织无法呈现，但是在检查过程中因膽胰管全程显示率良好，经验丰富的医生可根据检查数据间接判断病情，例如胆总管下段突然梗阻断裂、断裂部位呈现不规则图像、尤其是出现偏心性狭窄时，可注意是否存在恶性肿瘤可能；肝内胆管增长出现不规则藤状特征时也需注意出现恶性肿瘤的可能，但缺乏特异性，特别是对于未完全梗阻的病例[7-8]。MRCP显示胰腺段胆管成角、狭窄，多考虑胰腺癌；若出现胰管呈双管征，则表明为胰头癌；若狭窄梗阻位置在肝门区则可能为肝总管胆管癌。结石特点是胆管腔内部呈圆状与类圆形状无信号影或杯口状充盈缺损，周围见高信号环，MRCP原始影像对胆管内结石能够清晰的显示，而部分MIR图像通过各信号重叠后呈现的结石大小与原始影像相比要小，甚至出现不能显示现象，本次研究中1例肝管多发结石直径较小被高信号胆汁遮掩造成无法显示。另外，本组中MRCP对诊断胆总管结石的敏感度略高于文献报道，可能本组病例大部分结石较大有关。
综上所述， MRCP结合常规MRI是诊断胆胰管梗阻疾病的有效方法，但仍需进行大样本的临床研究，时期不断完善。
参考文献
[1] 邱霜路，张德华，雷立章，等.低场MRCP快速屏气序列的应用[J]. 中华全科医学，2008，12（6）：1303-1304.
[2] 邱霜路，张德华，雷立章，等.低场MRI在胼胝体损伤诊断中的应用[J].实用全科医学，2008，6（5）：530.
[3] 余开胡.MRI及MRCP诊断胆总管结石的临床应用价值[J].咸宁学院学报（医学版），2004，18（5）：335-337.
[4] Lee MG， Lee HJ， Kim MH ，et al. Extrahepatic Billary Diseases： 3D MR Cholangiopancreatography Compared with Endoscopic retrograde Cholangiopancreatography[J].Radiology，1997，202 （3）：663-669.
[5] 谢敬霞，韩鸿宾，王建利. 核磁共振新技术研究与临床应用[M].北京：北京医科大学出版社，2001：410-411.
[6] Cuiband L， Bret PM， Reinhold C，et al. Bile Duct Obstruction and Choledocholithiasis： Diagnosis with MR Cholangiography[J]. Radiology，1995，197 （1）：109-115.
[7] Ferrucci JT .Advances in Abdominal MR Imaging [J]. Radiographics，1998，18（6）：1568-1586.
[8] 吕粟， 周翔平， 陈卫霞， 等. MRCP与True FISP序列在梗阻性黄疸诊断中的比较[J].中国医学影像技术，2004，20（7）：1092-1095.
（收稿日期：2015.03.20）
【关键词】 磁共振成像；胆管阻塞；胆胰管造影术
【中图分类号】R445.3 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）12-0112-03
臨床诊断胆道梗阻疾病时主要通过CT检查、B超检查、内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）以及经皮肝穿刺胆管造影（PTC）等检查方式。近年来磁共振成像技术取得了很大进步，较常规的胆道系检查方法比较，MRCP优点较为明显，不需要对比剂，操作简单，能够清晰直观的查看梗阻部位、病变组织区域、扩展情况以及胆管组织周围情况等。为探讨低场强磁共振胆胰管成像对胆道梗阻疾病的诊断价值，笔者开展了相关研究，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院112例胆胰管梗阻病人为研究对象，男49例，女63例，年龄43～79岁，平均年龄（59.7±3.9）岁，症状表现：腹部疼痛、发热、黄疸、及腹部肿胀等，经CT检查、B超等常规MRI检查呈肝内胆管扩张，却无法确诊。全部患者均通过上腹部MRI和MRCP检查，经临床复查或手术病理证实。
1.2 方法 在检查6h前对患者禁食、水，取仰卧位，并叮嘱患者进行检查过程中保持平稳呼吸，快速扫描过程中屏气。本次研究采用西门子NOVUS 0.35T永磁型MR机，选取体部线圈，常规SE系列横轴面T1WI和T2WI及冠状面T1WI，数据采集矩阵256×256，T1WI：TR400ms，TE12ms，T2WI：TR2300ms，TE100ms。MRCP以常规横断面图像定位，行冠状快速自旋回波重T2WI二维数据采集（TR6000 ms，TE200 ms，IR100ms）扫描参数，视野30cm，层厚3mm，层间距0mm，矩阵256×256，连续扫描30层，对原始数据进行三维图像重组，对重组图像进行多角度，多方位观察。
1.3 观察指标 通过三名经验丰富的放射科医生依照MRCP图像联合常规MR图像作出对梗阻位置及病变程度进行诊断，并将诊断结果与临床诊断及手术病理诊断结果进行对比。
2 结果
2.1 定位诊断符合率和定性诊断率情况 112例胆胰管梗阻性疾病中， 21例胆总管癌， 28例肝内胆管癌，14例胆总管壶腹部癌，14例胰头癌，7例胆管炎。MRCP结合常规MR图像分析，定位诊断符合率100%，定性诊断率87.5%，其中恶性梗阻定性准确率稍低，具体见表1、表2。
2.2 各种疾病的MRCP表现 胆管癌：14例在MRCP原始图像上可显示肿瘤的外形、轮廓、大小范围，35例只见梗阻，看不到肿块。21例发生在胆总管，梗阻部位以上胆管及胆囊明显扩张（图1），21例发生在左右肝总管汇合处，左右肝管明显扩张，胆囊稍小或显示不清（图2），7例发生左肝总管，左肝总管梗阻部位以上扩张，右肝总管及胆总管无扩张，胆囊形态正常。
胆管结石：14例胆总管结石，均为单发表现为胆总管腔内类圆形低信号影，周围有高信号胆汁包绕，梗阻端成倒杯口状。14例肝内胆管结石，均为多发表现为肝内胆管腔内成堆或跳跃状排列类圆形低信号影，之间隔以高信号胆汁，部分小结石虽然在MIP影像上被遮挡，却在MRCP原始影像上明确显现。
胆管炎：7例胆管炎性狭窄病例，为胆囊结石切除术后患者，在MRCP原始图像上呈现近端胆总管不同程度的增长，可清晰呈现出狭窄部位呈渐进性狭窄，周边较光滑，并伴有胰管扩大现象。
胰头癌：14例，胰头癌患者中，常规MRI影像呈现胰头部肿块出现T1、T2信息，MRCP影像中出现胆囊胀大，胆总管下段部位出现偏心性狭窄，肝内外胆管出现不同程度的向外扩张，同时胰管发生增长，呈双管特征，其间有肿块相隔双管呈分离状态。
壶腹部癌：14例壶腹部癌病例中，MRCP图像呈现为胆总管阻塞部位下段表现为对称性狭窄，双管特征主要出现在胰头水平位置以下直至十二指肠降段内侧，胰管增长并与胆总管并行状态（图3）。
3 讨论
胆道梗阻性疾病是临床常见病之一，在为患者选择合适治疗方案时，明确其病变性质、位置以及区域就显得非常重要。传统的检查方式都具有局限性：①使用B超检查胆囊结石时准确性较高，可以在检查时随时更变体位，结石随体位变动，而且较经济方便，但由于受肠管气体影响，对胆管端部、病变后胰管腹膜后占位未能完全显示；②CT检查对病变部位的胰管全程形态显示不满意，阴性结石不显示，需要增强碘过敏患者不能检查；③PTC和ERCP对胆胰管疾病疾病诊断的准确性较高，相对技术性要求较高，一般基层医院没有开展该项检查的技术，而且为有创性检查，合并胆道感染患者属禁忌症，胆道手术及碘对比剂过敏者不能进行该项检查，一些老年性体弱患者对检查过程中引起的不良反应难以适应。但随着MR技术逐步完善并且新的先进技术开发应用，成像速度加快，产生了一系列新的MR成像软件。MRCP已成为近年来快速发展有效的一项无创性胆道成像新技术，特别是梗阻得越严重显示得越清楚，越直观[1]。MRCP图像中显示胰胆管系统周围组织呈低信号，在无信号黑色背景下衬托出胰胆管呈亮白高信号，具有较高的诊断敏感性和准确性[2]。MRCP属于新型的非介入性检查方式，其优点较多，例如无创伤、安全可靠并且并发症发生率极低等，若与MRI图像联合检测，胆道系统腔内外检查可一次性完成，通过全方位、多层次呈现胰胆管内部情况，明确显示肿瘤软组织或胆管内结石，提升梗阻断端胆道清晰度，能准确判断梗阻具体情况与胆管增长程度[3]，定位诊断基本达到100%。有相关研究报道[4]，MRCP诊断胆道良恶性梗阻的敏感度、特异度和诊断符合率分别为81%、92%、和87%；对直径3mm～30mm的胆总管结石的诊断准确率为91%，特异度可达到97%[5]；对恶性胆道梗阻的诊断敏感度为80%，特异度为98%，诊断符合率为97%[6]，与本文研究MRCP检查结果相差无几。 在临床上，大多根据梗阻位置断端性状与胆胰管增长程度和区域、状况进行分析，从而判断胆胰管梗阻性病变
程度。本组病例MRCP定性诊断正确率达到87.5%（98例），与Lee报道75%的准确率相似。但是MRCP也存在部分局限性，例如检查中只能单纯呈现胰胆管，无法呈现出软组织，造成肿瘤组织无法呈现，但是在检查过程中因膽胰管全程显示率良好，经验丰富的医生可根据检查数据间接判断病情，例如胆总管下段突然梗阻断裂、断裂部位呈现不规则图像、尤其是出现偏心性狭窄时，可注意是否存在恶性肿瘤可能；肝内胆管增长出现不规则藤状特征时也需注意出现恶性肿瘤的可能，但缺乏特异性，特别是对于未完全梗阻的病例[7-8]。MRCP显示胰腺段胆管成角、狭窄，多考虑胰腺癌；若出现胰管呈双管征，则表明为胰头癌；若狭窄梗阻位置在肝门区则可能为肝总管胆管癌。结石特点是胆管腔内部呈圆状与类圆形状无信号影或杯口状充盈缺损，周围见高信号环，MRCP原始影像对胆管内结石能够清晰的显示，而部分MIR图像通过各信号重叠后呈现的结石大小与原始影像相比要小，甚至出现不能显示现象，本次研究中1例肝管多发结石直径较小被高信号胆汁遮掩造成无法显示。另外，本组中MRCP对诊断胆总管结石的敏感度略高于文献报道，可能本组病例大部分结石较大有关。
综上所述， MRCP结合常规MRI是诊断胆胰管梗阻疾病的有效方法，但仍需进行大样本的临床研究，时期不断完善。
参考文献
[1] 邱霜路，张德华，雷立章，等.低场MRCP快速屏气序列的应用[J]. 中华全科医学，2008，12（6）：1303-1304.
[2] 邱霜路，张德华，雷立章，等.低场MRI在胼胝体损伤诊断中的应用[J].实用全科医学，2008，6（5）：530.
[3] 余开胡.MRI及MRCP诊断胆总管结石的临床应用价值[J].咸宁学院学报（医学版），2004，18（5）：335-337.
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[8] 吕粟， 周翔平， 陈卫霞， 等. MRCP与True FISP序列在梗阻性黄疸诊断中的比较[J].中国医学影像技术，2004，20（7）：1092-1095.
（收稿日期：2015.03.20）