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价值3元钱的一小袋亚硝酸钠，被两次投入散装牛奶中，夺去了三名儿童生命。三聚氰胺事件阴霾未散，甘肃平凉“毒牛奶”案件再度让牛奶安全问题进入公众视野。
4月6日和7日，散装“毒牛奶”致使甘肃平凉市崆峒区39人（多为14岁以下儿童）中毒入院，其中三名不到两岁的婴幼儿死亡。据警方调查，此案系一对夫妇恶意报复商业竞争对手、联手投毒所致。
案发后几日内，平凉市向市民下发“禁食令”，市民长期饮用的散装生鲜乳滞销，很多奶农将刚挤出的生鲜乳直接喂牛或倒掉。4月12日，禁令解除，但据当地农牧局人士初步统计，案发一周后，牛奶销量只恢复到往日平均水平的60％。“毒牛奶”案对市民造成的“恐慌”可见一斑。
这起特大人为投毒事件，暴露出当地家庭作坊式的散户奶牛养殖业中长期存在的卫生安全隐患和责任监管真空。而对争议颇大的“散装生鲜乳能否直接上市销售”，亦缺乏明确的法律规定，为西部欠发达地区创造了游走暗线的先决条件。
所投毒物随处可买
扎入头部的一根针头，“横跨”了孩子小脑袋的四分之一。中毒一周后，乳名“彤彤”的女婴，还睡在平凉市人民医院的重症监护室里。她出生仅80天。母亲马淑琴回忆说，4月6日晚，女儿喝下牛奶，次日凌晨几次呕吐。早晨7点，“彤彤”被送进医院，之后一直住在重症监护室。
三名死亡孩子中，最小的是一名仅有两个月大的女婴，送往医院时已无生命体征。
中毒者喝下的是平凉市崆峒区奶牛养殖户马文选送来的散装生鲜奶。警方随后侦破，向马家牛奶里投毒的，是马文选曾经的生意合作伙伴、后来的竞争对手——吴广全、马秀玲夫妇。两家的子女均向《财经》记者表示，两家均有十多年的养牛史；出现矛盾始于生意竞争关系：都将牛奶销往同一区域，而马文选的生鲜奶生意较好。
吴广全、马秀玲两人交代，4月5日吴广全在送牛奶路上顺便花了3元钱购得一小袋亚硝酸钠，5日下午及6日上午，马秀玲趁马文选夫妇不备，两次将亚硝酸钠投入到同处一个牛棚之中的马文选家奶桶中，酿成大祸。
案发之后，这处奶牛场被警方查封，《财经》记者几经周折进入现场。在长约60米、宽约10米的牛棚内，马文选饲养的18头奶牛在南侧，吴家的20头奶牛在北侧，两者之间仅隔一条宽不足1米的通道，两家共用一间饲料房。
据吴广全夫妇所述，向马家奶桶投入亚硝酸钠主要动机是希望投入的亚硝酸钠让牛奶变色、食用后产生腹泻等症状，从而达到客户转用自家牛奶的目的。没想到投放量过多导致饮用者死亡。两人对亚硝酸钠并不陌生，30年前，吴广全家里曾做过牛肉熟食生意，知道“亚硝酸钠可以让牛肉颜色鲜艳，但用多了容易闹肚子。”吴广全说。
亚硝酸钠，俗称工业盐，是一种食品添加剂，因可以抑制剧毒的肉毒杆菌而难以被山梨酸等其他防腐剂完全替代；同时亚硝酸钠本身也是有毒物质，食用后会降低人体血红蛋白的携氧能力，致使人体组织缺氧，食入0.3克至0.5克即可中毒，并出现头痛、头晕、嘴唇发紫、身体抽搐等症状。如摄入过量，治疗不及时可致死亡。
这次平凉投毒案中，最令中毒幸存者担忧的是，是否会有后遗症。北京中日友好医院儿科主任周忠蜀介绍，亚硝酸钠急性中毒，抢救后一般没有后遗症；除非是中毒造成脑缺氧，可能会导致智力低下，“这个原理和溺水是一样的”。
《财经》记者了解，这种外观及味道与食用盐类似的物质，在工业、建筑业中广为使用，各地购买都较为容易。在甘肃平凉，从一些五金店铺即可买到。
对于这种有毒的食品添加剂，很难从流通渠道上控制。中国农业大学食品科学与营养工程学院何计国副教授说：“亚硝酸钠使用范围很广，食品行业之外，它还用于工业领域，因此无法跨部门对其进行统一管理。”
何计国认为，对于这类物品，风险交流非常重要，即通过这种交流让政府知道哪类有害物品容易在食品中出现，进而完善对流通渠道的把控。
散装下的市场乱局
在平凉市，家庭作坊式的奶牛养殖散户业态由来已久。平凉市崆峒区农牧局前任副局长徐先贵介绍，甘肃省位列全国五大牧区，平凉作为甘肃省的主要牧区之一，奶牛养殖始于解放初。
平凉是甘肃陇东地区畜牧产品交易集中地区，当地政府顺应这一特点扶持奶牛养殖产业。另外，平凉地区人均土地仅约一亩，且农田资源并不集中，为了方便养殖，农户习惯选择在自家宅基地或离家不远的田地里建设牛场，慢慢形成自产自销的散户养殖特点。
据当地农牧局不完全统计，平凉全市目前有奶牛养殖户560多户，其中崆峒区有236户。崆峒区全区人口约50万（包括流动人口），每年有250万公斤市场需求，主要由这200多户养牛散户供应。
当地经济状况及自产自销的模式造成了散装生鲜牛奶盛行的格局。散装生鲜牛奶的饮用人群遍布城乡，多是儿童与老人，每公斤平均零售价3.8元（最高5元，最低为3元），价格相比袋装奶约低廉一倍，很受欢迎。当地散户销售方式灵活，每天上午和晚上送奶，附近居民也可上门自取。
饲养奶牛的经济效益，远高于传统农业收入。据平凉农牧部门测算，每头奶牛年均生产成本7670元，其中包括饲料费以及疫病防治费、人工费、配种费等，每头牛可产奶3.6吨，纯利润6000元左右。而当地生态环境恶劣，年均农业生产每亩地得到的效益不足千元。
已有16年养牛史的养殖户袁小平称，当地人往往重价格高低，而忽略质量优劣。因此，奶业市场比拼的是价格，最终形成“劣币驱逐良币”格局，“谁家的价格低，客户就多”，袁小平说，一些农户和商贩向牛奶中掺水，甚至将变质奶直接销售，曾导致饮用者腹泻甚至重病住院。
徐先贵表示，分散养殖、规模较小、奶质参差不齐、健康事故时有发生的市场乱象，是当地奶业始终存在的问题。尤其随着牛奶市场供应量的增大，市场竞争白热化，安全风险的把控难度越来越大。
效益也刺激了专门批发销售散奶的大量中间商（奶贩）加入这个行业。尽管三聚氰胺事件之后，国务院在2008年10月颁布施行的《乳品质量安全监督管理条例》第20条规定：禁止个人收购生鲜乳及开办生鲜乳收购站。
商贩收购多家散户的牛奶之后，不乏勾兑出售者，安全风险系数更高，事后追查也更困难。
另一方面，据平凉市农牧局相关负责人介绍，以往对养殖户的抽检也曾发现饲料安全与兽药安全方面存在的问题。但在惩治上，即使发现问题，考虑到奶农的不富裕，通常都采用人性化的从宽处理、责令整改、加强教育。
当地消费者的自我维权意识和法律观念的缺乏，也纵容了乱象。袁小平说，一些消费者即使发现劣质、变质奶，也仅仅选择拒买；如果饮用牛奶出现身体不适、入院治疗，通常私了解决，而不会深度追查，或向有关行政部门举报。
在平凉，出于利益竞争关系，同一销售区域内发生矛盾并不罕见。据知情人介绍，与此次投毒事件发生地相距不远的一个村庄，也曾发生过由于商业竞争引起报复、满圈共13头奶牛全部被毒死的恶性事件。
规模化转型败阵
平凉市农科所高级工程师李幸禄认为，埋藏在市场乱象后面的，是当地针对养殖散户的原奶质量监督与管理体系尚未形成，由此导致牛奶的生产过程处于失控状态。
平凉市农牧局相关负责人称，当地奶牛养殖的准入门槛较低。对于散户，无须办理任何证件，可直接饲养奶牛并出售散装鲜牛奶。此前有人提出，为加强对散装牛奶市场的管控，应该从源头上对散户奶农设立准入机制、抬高门槛。但这些建议缺乏明确的国家法律依据，难以执行。
《财经》记者调查获知，当地大多数养殖户采用手工挤奶，奶农缺乏疾病防治的基本常识。在消毒环节上，养殖户多是将牛奶挤出来后，仅出于保鲜目的，通过冷水降温冷却40分钟至1小时（将刚挤出的鲜奶35℃降至10℃左右），之后直接销售，消费者将鲜牛奶加热后饮用。盛用牛奶的罐桶器皿，卫生问题，完全依靠农户自觉，当地的通常做法是用自来水每天冲洗2次至3次。但这很容易导致鲜奶细菌超标，严重影响产品质量。
最令当地奶业专家与农牧部门官员担忧的，是散户养殖环境长期存在的卫生安全隐患。“按照饲养规范，牛棚必须远离居民区、马路以及被污染的地区，比如屠宰场、化工厂，但当地散户怎么可能做到？”崆峒区畜牧局畜牧产业科业务干部赵向文说。当地养牛散户多在现有宅基地上因陋就简地搭建牛棚，形成“前院后圈”的结构。
柳湖乡保丰村是平凉市规模较大的奶牛养殖村。《财经》记者探访多家养殖户发现，牛棚十分简陋，地面肮脏、光线昏暗，空气流通不畅，牛棚多与自家卧室直接相连，整个区域弥漫着浓烈的腥臭味。牛棚内外，盛放牛奶的器皿七倒八歪，随处可见。
赵向文表示，由于粪便堆积，造成的城市地下水污染问题也比较严重。平凉市政府有关领导此前多次就此问题探讨：“这样下去，平凉整个城市都要被牛舍包围了，城市卫生也无法达标。”但最后由于考虑到养殖散户的出路以及全市牛奶的现实需求，惩治举措未有落实。
“针对散户的抽检，执法中时常遇到尴尬的现实，如果人户检查过频，会遭遇农户的抵制甚至反感；同时我们毕竟不具备随时消毒的条件，抽检过程中，容易将一户的病毒间接传染给其他散户。”崆峒区农牧局相关负责人说。
而对大型养牛场的抽检则很简单，因他们的操作相对规范，有专业的技术员，也配合检查。
为便于监管，平凉政府部门曾考虑过转型，将散户养殖转型为规模化集中养殖。平凉市农牧局在2009年针对当地生鲜奶收购状况的一份调查报告中提出对策，要实现规范化、集团化经营之路。
但这一转型对策随着大型养殖户的亏损，最终折戟。胜利奶牛场曾是平凉地区规模较大的个人奶牛养殖场，养殖奶牛140多头。但他们很快在散户为主的当地市场中败下阵来，至今处于亏损状态。徐先贵表示，胜利奶牛厂失利的主要原因在于奶业行业市场经验的缺乏，仅是追求规模上的扩大，而在经营形式上与散户无异。实际操作中，散户可投入自家人力、在宅基地或自留地搭建简易棚养牛，并且自种一部分饲草料以减少成本；而奶牛厂需租用较大规模土地建厂，雇用大量劳工与技术工人，饲草料全部需购买，成本压力更高。在销售手段和服务方式上，奶牛厂没有散户灵活、方便、及时，因此客户较少，市场占有率不高。
监管真空
按政府职能部门的划分，农牧、质检、卫生、食品药品监督管理等部门分别负责乳品生产的各个阶段管理工作。但平凉市卫生、农牧等行政部门人士坦承，虽然列出的职能较为明确，现实中从挤奶到消费者饮用之间，诸多环节却形成监管真空地带。
平凉市质监局崆峒分局局长赵勇毅表示，质监部门针对乳制品加工企业环节，但当地的散装牛奶并不进入企业，因此不在质检部门的职权范围之内。
农牧局相关负责人介绍，农牧部门的主要职责是饲养技术指导、防疫工作、饲料兽药管理，以及政策宣传，包括下设的卫生监督所对于牛奶质量也不具备检测资质，“我们只管让牛不生病的源头生产及卫生环节”。
平凉市农牧局副局长王录祥表示，农牧部门还负责监管奶站收购鲜奶环节，但三聚氰胺事件过后，当地的三家奶站已停业；农牧部门针对鲜奶检测，则只是针对大型奶牛场，当地散户不在其管辖范围，并不受其监管。
崆峒区卫生局相关负责人告诉《财经》记者，2003年SARS之前，卫生局下设的卫生防疫站具有执法权，负责给养牛户发放健康证、卫生许可证，但之后随着职能部门改革，卫生防疫站变更成疾控中心、卫生监督所两个部门，不再参与奶牛场与牛奶的卫生管理。
自2010年之后，政府再次进行部门改革，市政府以卫生局为牵头单位成立食品安全委员会，但它作为一个卫生行政系统中的综合协调部门，并不负责具体监管问题。
根据奶牛养殖户所述，散装生鲜乳从源头生产到终端销售，诸多环节中没有任何职能部门介入监管，至于牛奶的质量安全风险，全部依靠奶农的自我掌控。
“这就是良心活，如果奶牛养殖户不负责任，在整个环节中添加任何一些物质，都没有人能及时察觉。”一位养殖大户对《财经》记者说。这一说法得到当地部分受访官员的认同，他们同时认为，这些问题由体制造成。
也就是说，对于这类家庭作坊式的生产过程，监管体系在制度设置层面即已缺位，这为政府各部门的“不作为”提供了依据；而当前投毒案发生后，这种局面并无本质改观。
国家以及甘肃省对食品安全的相应法规文件里，曾多次明确提出联动执法的必要性，以防止监管空白。可是，这类文件在养殖散户方面很难发生作用。
甘肃省奶业协会副秘书长沈启云介绍说，甘肃这种奶牛散户形态，在全国都很普遍，尤其是交通不便、经济不发达的牧区，这种情况更多。
生鲜奶的补救
牛奶投毒案加快了当地原计划制定的《平凉市食品安全管理办法》（下称《办法》）推进速度。据平凉市食品安全委员会办公室副主任王兆华介绍，截至4月14日，全市已组织各职能部门主要领导和专家讨论过七次，争取《办法》终稿尽早实施。
王兆华说，《办法》希望达到的目标是形成联动机制，要将本区域的乳品包括散装生鲜乳，明确标示并纳入到管控体系中。
这份《办法》（送审稿）中，在职能划分上，农业主管部门承担初级食品农产品生产环节的监督管理职责；质量技术监督部门承担食品、食品添加剂、食品加工产品生产活动的监督管理职责；其他部门的职能与以往无太大差异。《办法》明确提出：上述职责未涉及或未覆盖的食品安全监管职责，由市食品安全委员会指定管辖。
《财经》记者从这份《办法》中还注意到，在散装生鲜乳原有的生产销售链条中，增加了一道管理环节：以县（区）为单位，建立统一的消毒配送站。王兆华介绍，“消毒配送站”只是初步提出的概念，目前经过几次论证，初定将由质监部门管理该机构。
增设消毒配送站的环节，可视为在此次突发事件发生之后，当地政府采取的“亡羊补牢”机制。但其成效如何，尚待观察。
但沈启云认为这种做法不现实，他认为散装奶难以统一消毒、统一配送、统一监管。
从全国来看，“三聚氰胺”事件过后，国家在立法方面虽然对生鲜乳作出一些规定，但更多是体现在收购环节上，尤其是对奶站的管控。而对社会各界争议较大的“散装生鲜乳究竟能否直接上市销售”，至今仍没有明确的法律规定。
与成品乳制品相比，生鲜乳在加工环节存在缺陷，且难于监管。卫生部在1990年颁布的《乳与乳制品卫生管理办法》中规定，生牛乳禁止上市销售。这主要是防止人畜共患传染病，以及其他有害物质对牛奶的污染。
但这唯一对生鲜乳有“禁令”的法规，于2009年5月被废止。
不过从全国的实践来看，很多地区由于担心健康安全问题，并不提倡散装生鲜奶直接销售，四川省就直接明令禁止。按四川省政府2009年6月发布的《关于贯彻实施〈乳品质量安全监督管理条例〉的意见》（下称《意见》），对生鲜乳的质量、收购、运输等提出严格要求，明令禁止生鲜乳直接上市销售。在加强生鲜乳的质量监管方面，这份《意见》要求实施免疫与扑杀相结合的综合防控措施，对不符合健康标准的奶畜所生产的生鲜乳禁止出售。
2008年10日由国务院颁布实施的《乳品质量安全监督管理条例》，其中针对奶畜养殖作出了一系列明确规定。《财经》记者发现，甘肃省农牧厅根据国务院这一《条例》规定，在2010年2月发出《关于进一步加强生鲜乳收购站清理整顿和监督管理工作的通知》，并同步下发《2010年甘肃省生鲜乳收购站清理整顿和监督管理工作方案》，文件中重点对生鲜乳收购站方面作出明确要求，而对生鲜乳生产方面，除了要求禁止添加任何物质以外，再无详细的规定。
4月6日和7日，散装“毒牛奶”致使甘肃平凉市崆峒区39人（多为14岁以下儿童）中毒入院，其中三名不到两岁的婴幼儿死亡。据警方调查，此案系一对夫妇恶意报复商业竞争对手、联手投毒所致。
案发后几日内，平凉市向市民下发“禁食令”，市民长期饮用的散装生鲜乳滞销，很多奶农将刚挤出的生鲜乳直接喂牛或倒掉。4月12日，禁令解除，但据当地农牧局人士初步统计，案发一周后，牛奶销量只恢复到往日平均水平的60％。“毒牛奶”案对市民造成的“恐慌”可见一斑。
这起特大人为投毒事件，暴露出当地家庭作坊式的散户奶牛养殖业中长期存在的卫生安全隐患和责任监管真空。而对争议颇大的“散装生鲜乳能否直接上市销售”，亦缺乏明确的法律规定，为西部欠发达地区创造了游走暗线的先决条件。
所投毒物随处可买
扎入头部的一根针头，“横跨”了孩子小脑袋的四分之一。中毒一周后，乳名“彤彤”的女婴，还睡在平凉市人民医院的重症监护室里。她出生仅80天。母亲马淑琴回忆说，4月6日晚，女儿喝下牛奶，次日凌晨几次呕吐。早晨7点，“彤彤”被送进医院，之后一直住在重症监护室。
三名死亡孩子中，最小的是一名仅有两个月大的女婴，送往医院时已无生命体征。
中毒者喝下的是平凉市崆峒区奶牛养殖户马文选送来的散装生鲜奶。警方随后侦破，向马家牛奶里投毒的，是马文选曾经的生意合作伙伴、后来的竞争对手——吴广全、马秀玲夫妇。两家的子女均向《财经》记者表示，两家均有十多年的养牛史；出现矛盾始于生意竞争关系：都将牛奶销往同一区域，而马文选的生鲜奶生意较好。
吴广全、马秀玲两人交代，4月5日吴广全在送牛奶路上顺便花了3元钱购得一小袋亚硝酸钠，5日下午及6日上午，马秀玲趁马文选夫妇不备，两次将亚硝酸钠投入到同处一个牛棚之中的马文选家奶桶中，酿成大祸。
案发之后，这处奶牛场被警方查封，《财经》记者几经周折进入现场。在长约60米、宽约10米的牛棚内，马文选饲养的18头奶牛在南侧，吴家的20头奶牛在北侧，两者之间仅隔一条宽不足1米的通道，两家共用一间饲料房。
据吴广全夫妇所述，向马家奶桶投入亚硝酸钠主要动机是希望投入的亚硝酸钠让牛奶变色、食用后产生腹泻等症状，从而达到客户转用自家牛奶的目的。没想到投放量过多导致饮用者死亡。两人对亚硝酸钠并不陌生，30年前，吴广全家里曾做过牛肉熟食生意，知道“亚硝酸钠可以让牛肉颜色鲜艳，但用多了容易闹肚子。”吴广全说。
亚硝酸钠，俗称工业盐，是一种食品添加剂，因可以抑制剧毒的肉毒杆菌而难以被山梨酸等其他防腐剂完全替代；同时亚硝酸钠本身也是有毒物质，食用后会降低人体血红蛋白的携氧能力，致使人体组织缺氧，食入0.3克至0.5克即可中毒，并出现头痛、头晕、嘴唇发紫、身体抽搐等症状。如摄入过量，治疗不及时可致死亡。
这次平凉投毒案中，最令中毒幸存者担忧的是，是否会有后遗症。北京中日友好医院儿科主任周忠蜀介绍，亚硝酸钠急性中毒，抢救后一般没有后遗症；除非是中毒造成脑缺氧，可能会导致智力低下，“这个原理和溺水是一样的”。
《财经》记者了解，这种外观及味道与食用盐类似的物质，在工业、建筑业中广为使用，各地购买都较为容易。在甘肃平凉，从一些五金店铺即可买到。
对于这种有毒的食品添加剂，很难从流通渠道上控制。中国农业大学食品科学与营养工程学院何计国副教授说：“亚硝酸钠使用范围很广，食品行业之外，它还用于工业领域，因此无法跨部门对其进行统一管理。”
何计国认为，对于这类物品，风险交流非常重要，即通过这种交流让政府知道哪类有害物品容易在食品中出现，进而完善对流通渠道的把控。
散装下的市场乱局
在平凉市，家庭作坊式的奶牛养殖散户业态由来已久。平凉市崆峒区农牧局前任副局长徐先贵介绍，甘肃省位列全国五大牧区，平凉作为甘肃省的主要牧区之一，奶牛养殖始于解放初。
平凉是甘肃陇东地区畜牧产品交易集中地区，当地政府顺应这一特点扶持奶牛养殖产业。另外，平凉地区人均土地仅约一亩，且农田资源并不集中，为了方便养殖，农户习惯选择在自家宅基地或离家不远的田地里建设牛场，慢慢形成自产自销的散户养殖特点。
据当地农牧局不完全统计，平凉全市目前有奶牛养殖户560多户，其中崆峒区有236户。崆峒区全区人口约50万（包括流动人口），每年有250万公斤市场需求，主要由这200多户养牛散户供应。
当地经济状况及自产自销的模式造成了散装生鲜牛奶盛行的格局。散装生鲜牛奶的饮用人群遍布城乡，多是儿童与老人，每公斤平均零售价3.8元（最高5元，最低为3元），价格相比袋装奶约低廉一倍，很受欢迎。当地散户销售方式灵活，每天上午和晚上送奶，附近居民也可上门自取。
饲养奶牛的经济效益，远高于传统农业收入。据平凉农牧部门测算，每头奶牛年均生产成本7670元，其中包括饲料费以及疫病防治费、人工费、配种费等，每头牛可产奶3.6吨，纯利润6000元左右。而当地生态环境恶劣，年均农业生产每亩地得到的效益不足千元。
已有16年养牛史的养殖户袁小平称，当地人往往重价格高低，而忽略质量优劣。因此，奶业市场比拼的是价格，最终形成“劣币驱逐良币”格局，“谁家的价格低，客户就多”，袁小平说，一些农户和商贩向牛奶中掺水，甚至将变质奶直接销售，曾导致饮用者腹泻甚至重病住院。
徐先贵表示，分散养殖、规模较小、奶质参差不齐、健康事故时有发生的市场乱象，是当地奶业始终存在的问题。尤其随着牛奶市场供应量的增大，市场竞争白热化，安全风险的把控难度越来越大。
效益也刺激了专门批发销售散奶的大量中间商（奶贩）加入这个行业。尽管三聚氰胺事件之后，国务院在2008年10月颁布施行的《乳品质量安全监督管理条例》第20条规定：禁止个人收购生鲜乳及开办生鲜乳收购站。
商贩收购多家散户的牛奶之后，不乏勾兑出售者，安全风险系数更高，事后追查也更困难。
另一方面，据平凉市农牧局相关负责人介绍，以往对养殖户的抽检也曾发现饲料安全与兽药安全方面存在的问题。但在惩治上，即使发现问题，考虑到奶农的不富裕，通常都采用人性化的从宽处理、责令整改、加强教育。
当地消费者的自我维权意识和法律观念的缺乏，也纵容了乱象。袁小平说，一些消费者即使发现劣质、变质奶，也仅仅选择拒买；如果饮用牛奶出现身体不适、入院治疗，通常私了解决，而不会深度追查，或向有关行政部门举报。
在平凉，出于利益竞争关系，同一销售区域内发生矛盾并不罕见。据知情人介绍，与此次投毒事件发生地相距不远的一个村庄，也曾发生过由于商业竞争引起报复、满圈共13头奶牛全部被毒死的恶性事件。
规模化转型败阵
平凉市农科所高级工程师李幸禄认为，埋藏在市场乱象后面的，是当地针对养殖散户的原奶质量监督与管理体系尚未形成，由此导致牛奶的生产过程处于失控状态。
平凉市农牧局相关负责人称，当地奶牛养殖的准入门槛较低。对于散户，无须办理任何证件，可直接饲养奶牛并出售散装鲜牛奶。此前有人提出，为加强对散装牛奶市场的管控，应该从源头上对散户奶农设立准入机制、抬高门槛。但这些建议缺乏明确的国家法律依据，难以执行。
《财经》记者调查获知，当地大多数养殖户采用手工挤奶，奶农缺乏疾病防治的基本常识。在消毒环节上，养殖户多是将牛奶挤出来后，仅出于保鲜目的，通过冷水降温冷却40分钟至1小时（将刚挤出的鲜奶35℃降至10℃左右），之后直接销售，消费者将鲜牛奶加热后饮用。盛用牛奶的罐桶器皿，卫生问题，完全依靠农户自觉，当地的通常做法是用自来水每天冲洗2次至3次。但这很容易导致鲜奶细菌超标，严重影响产品质量。
最令当地奶业专家与农牧部门官员担忧的，是散户养殖环境长期存在的卫生安全隐患。“按照饲养规范，牛棚必须远离居民区、马路以及被污染的地区，比如屠宰场、化工厂，但当地散户怎么可能做到？”崆峒区畜牧局畜牧产业科业务干部赵向文说。当地养牛散户多在现有宅基地上因陋就简地搭建牛棚，形成“前院后圈”的结构。
柳湖乡保丰村是平凉市规模较大的奶牛养殖村。《财经》记者探访多家养殖户发现，牛棚十分简陋，地面肮脏、光线昏暗，空气流通不畅，牛棚多与自家卧室直接相连，整个区域弥漫着浓烈的腥臭味。牛棚内外，盛放牛奶的器皿七倒八歪，随处可见。
赵向文表示，由于粪便堆积，造成的城市地下水污染问题也比较严重。平凉市政府有关领导此前多次就此问题探讨：“这样下去，平凉整个城市都要被牛舍包围了，城市卫生也无法达标。”但最后由于考虑到养殖散户的出路以及全市牛奶的现实需求，惩治举措未有落实。
“针对散户的抽检，执法中时常遇到尴尬的现实，如果人户检查过频，会遭遇农户的抵制甚至反感；同时我们毕竟不具备随时消毒的条件，抽检过程中，容易将一户的病毒间接传染给其他散户。”崆峒区农牧局相关负责人说。
而对大型养牛场的抽检则很简单，因他们的操作相对规范，有专业的技术员，也配合检查。
为便于监管，平凉政府部门曾考虑过转型，将散户养殖转型为规模化集中养殖。平凉市农牧局在2009年针对当地生鲜奶收购状况的一份调查报告中提出对策，要实现规范化、集团化经营之路。
但这一转型对策随着大型养殖户的亏损，最终折戟。胜利奶牛场曾是平凉地区规模较大的个人奶牛养殖场，养殖奶牛140多头。但他们很快在散户为主的当地市场中败下阵来，至今处于亏损状态。徐先贵表示，胜利奶牛厂失利的主要原因在于奶业行业市场经验的缺乏，仅是追求规模上的扩大，而在经营形式上与散户无异。实际操作中，散户可投入自家人力、在宅基地或自留地搭建简易棚养牛，并且自种一部分饲草料以减少成本；而奶牛厂需租用较大规模土地建厂，雇用大量劳工与技术工人，饲草料全部需购买，成本压力更高。在销售手段和服务方式上，奶牛厂没有散户灵活、方便、及时，因此客户较少，市场占有率不高。
监管真空
按政府职能部门的划分，农牧、质检、卫生、食品药品监督管理等部门分别负责乳品生产的各个阶段管理工作。但平凉市卫生、农牧等行政部门人士坦承，虽然列出的职能较为明确，现实中从挤奶到消费者饮用之间，诸多环节却形成监管真空地带。
平凉市质监局崆峒分局局长赵勇毅表示，质监部门针对乳制品加工企业环节，但当地的散装牛奶并不进入企业，因此不在质检部门的职权范围之内。
农牧局相关负责人介绍，农牧部门的主要职责是饲养技术指导、防疫工作、饲料兽药管理，以及政策宣传，包括下设的卫生监督所对于牛奶质量也不具备检测资质，“我们只管让牛不生病的源头生产及卫生环节”。
平凉市农牧局副局长王录祥表示，农牧部门还负责监管奶站收购鲜奶环节，但三聚氰胺事件过后，当地的三家奶站已停业；农牧部门针对鲜奶检测，则只是针对大型奶牛场，当地散户不在其管辖范围，并不受其监管。
崆峒区卫生局相关负责人告诉《财经》记者，2003年SARS之前，卫生局下设的卫生防疫站具有执法权，负责给养牛户发放健康证、卫生许可证，但之后随着职能部门改革，卫生防疫站变更成疾控中心、卫生监督所两个部门，不再参与奶牛场与牛奶的卫生管理。
自2010年之后，政府再次进行部门改革，市政府以卫生局为牵头单位成立食品安全委员会，但它作为一个卫生行政系统中的综合协调部门，并不负责具体监管问题。
根据奶牛养殖户所述，散装生鲜乳从源头生产到终端销售，诸多环节中没有任何职能部门介入监管，至于牛奶的质量安全风险，全部依靠奶农的自我掌控。
“这就是良心活，如果奶牛养殖户不负责任，在整个环节中添加任何一些物质，都没有人能及时察觉。”一位养殖大户对《财经》记者说。这一说法得到当地部分受访官员的认同，他们同时认为，这些问题由体制造成。
也就是说，对于这类家庭作坊式的生产过程，监管体系在制度设置层面即已缺位，这为政府各部门的“不作为”提供了依据；而当前投毒案发生后，这种局面并无本质改观。
国家以及甘肃省对食品安全的相应法规文件里，曾多次明确提出联动执法的必要性，以防止监管空白。可是，这类文件在养殖散户方面很难发生作用。
甘肃省奶业协会副秘书长沈启云介绍说，甘肃这种奶牛散户形态，在全国都很普遍，尤其是交通不便、经济不发达的牧区，这种情况更多。
生鲜奶的补救
牛奶投毒案加快了当地原计划制定的《平凉市食品安全管理办法》（下称《办法》）推进速度。据平凉市食品安全委员会办公室副主任王兆华介绍，截至4月14日，全市已组织各职能部门主要领导和专家讨论过七次，争取《办法》终稿尽早实施。
王兆华说，《办法》希望达到的目标是形成联动机制，要将本区域的乳品包括散装生鲜乳，明确标示并纳入到管控体系中。
这份《办法》（送审稿）中，在职能划分上，农业主管部门承担初级食品农产品生产环节的监督管理职责；质量技术监督部门承担食品、食品添加剂、食品加工产品生产活动的监督管理职责；其他部门的职能与以往无太大差异。《办法》明确提出：上述职责未涉及或未覆盖的食品安全监管职责，由市食品安全委员会指定管辖。
《财经》记者从这份《办法》中还注意到，在散装生鲜乳原有的生产销售链条中，增加了一道管理环节：以县（区）为单位，建立统一的消毒配送站。王兆华介绍，“消毒配送站”只是初步提出的概念，目前经过几次论证，初定将由质监部门管理该机构。
增设消毒配送站的环节，可视为在此次突发事件发生之后，当地政府采取的“亡羊补牢”机制。但其成效如何，尚待观察。
但沈启云认为这种做法不现实，他认为散装奶难以统一消毒、统一配送、统一监管。
从全国来看，“三聚氰胺”事件过后，国家在立法方面虽然对生鲜乳作出一些规定，但更多是体现在收购环节上，尤其是对奶站的管控。而对社会各界争议较大的“散装生鲜乳究竟能否直接上市销售”，至今仍没有明确的法律规定。
与成品乳制品相比，生鲜乳在加工环节存在缺陷，且难于监管。卫生部在1990年颁布的《乳与乳制品卫生管理办法》中规定，生牛乳禁止上市销售。这主要是防止人畜共患传染病，以及其他有害物质对牛奶的污染。
但这唯一对生鲜乳有“禁令”的法规，于2009年5月被废止。
不过从全国的实践来看，很多地区由于担心健康安全问题，并不提倡散装生鲜奶直接销售，四川省就直接明令禁止。按四川省政府2009年6月发布的《关于贯彻实施〈乳品质量安全监督管理条例〉的意见》（下称《意见》），对生鲜乳的质量、收购、运输等提出严格要求，明令禁止生鲜乳直接上市销售。在加强生鲜乳的质量监管方面，这份《意见》要求实施免疫与扑杀相结合的综合防控措施，对不符合健康标准的奶畜所生产的生鲜乳禁止出售。
2008年10日由国务院颁布实施的《乳品质量安全监督管理条例》，其中针对奶畜养殖作出了一系列明确规定。《财经》记者发现，甘肃省农牧厅根据国务院这一《条例》规定，在2010年2月发出《关于进一步加强生鲜乳收购站清理整顿和监督管理工作的通知》，并同步下发《2010年甘肃省生鲜乳收购站清理整顿和监督管理工作方案》，文件中重点对生鲜乳收购站方面作出明确要求，而对生鲜乳生产方面，除了要求禁止添加任何物质以外，再无详细的规定。