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【关键词】 远端；胃大部分切除术；消化道重建
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.05.058 文章编号：1004-7484（2014）-05-2461-01
胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，且亚洲患者以胃体和胃窦部肿瘤多见，故根治性远端胃大部分切除术，成为最常见的手术方式。至今100多年来，胃癌手术的消化道重建方式已达70余种，但是一直没有标准的最佳重建方式，临床常见的远端胃大部分切除术后的三种消化道重建方式分别是Billroth I式吻合术，Billroth II式吻合术和胃空肠Roux-en-Y吻合术[1]。本研究针对这三种重建术式的术中、术后并发症，生存率及远期生活质量进行比较，为胃大部分切除术后的消化道重建方式选择提供参考。
1 资料与方法
1.1 病例收集 病例纳入标准：①胃窦区域和部分病灶较小的胃体下部胃癌；②贲门左右组淋巴结无转移；③全身营养状态良好，或者贫血、离子紊乱、低蛋白血症患者经术前治疗后得以纠正。
1.2 病例排除标准 ①经辅助检查，有远处转移者；②合并有其它脏器系统疾病的；③肿瘤无法根治性切除的。
按上述标准，2007——2012年间东港市中心医院共有238例行根治性远端胃切除术的胃癌患者纳入本次研究，其中男性163例，女性75例，年龄38-79岁。采用Billroth I式吻合56例，Billroth II式吻合97例，胃空肠Roux-en-Y吻合术的85例。
1.3 手术方法
1.3.1 Billroth I式吻合 是行标准远端胃大部分切除及淋巴结清扫术后，将残胃与十二指肠直接吻合。
1.3.2 Billroth II式吻合 是行标准远端胃大部分切除及淋巴结清扫术后，关闭十二指肠残端，将残胃与距十二指肠Treitz韧带20-40cm处空肠在结肠前吻合。其中一部分患者在距胃空肠吻合口15-20cm处加行Braun吻合。
1.3.3 胃空肠Roux-en-Y吻合 距Treitz韧带20-30cm处切断空肠，将远端空肠经结肠前与残胃吻合，距此吻合口下50-60cm行近、远端空肠端侧吻合。
1.4 观察指标 随诊方式为门诊复查和电话随诊。记录手术时间、术中出血量、并发症出现及住院时间等，术后采用症状量表进行术后生活质量评估。以普通人为标准，定为“优”，其次为“良”，再次为“中”，最后定为“差”，分别给予评分3、2、1、0分。其中术后食欲、食物摄入时间、进餐量、餐后饱胀感、反流烧心、腹泻、便秘、体质量、恶心均按优、良、中、差分别给予评分；食物性状以普通饮食为优、半流质为良、流质为中、流质加精细为差进行评分；每日进餐数以3餐为优、4-5餐为良、6-8餐为中、进餐次数不定为差进行评分。
1.5 统计学方法 采用SPSS17.0软件包进行统计分析，计数和计量资料的比较分别采用χ2检验和F检验。
2 结果
2.1 围手术期情况比较 见表1。
2.2 远期疗效和生活质量比较 见表2。
3 讨论
胃癌术后消化道重建的基本原则是增加消化道容量，恢复生理通道及操作简便[2]。手术效果主要反映在患者术后消化吸收功能与营养状态能否接近正常水平和有效的避免反流性食管炎[3]。然而，迄今尚无一种术式能满足上述全部要求[4]，各种消化道重建主要集中于先恢复消化道的生理连续性，维持食物正常生理途径。均有各自的优缺点：Billroth I式吻合手术操作简单，吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状态。能减少或避免胆汁、胰液反流入残胃，从而减少了残胃炎和残胃癌的发生；术后食物经过十二指肠，能有效地刺激胆囊收缩素细胞分泌胆囊收缩素，降低了手术后胆囊炎和胆囊结石的发病率。但缺点是：首先，受到胃酸的直接侵蚀，吻合口容易出现出血和瘘；其次，一旦出现吻合口瘘，难以进行肠内营养；再次，肿瘤较大的患者不适合作Billroth I式吻合。Billroth II式吻合优点是术后吻合口溃疡发生率低，能切除足够大小的胃而不必担心吻合口张力过大问题；缺点是胃空肠吻合改变了胃肠道正常的解剖生理关系，术后发生胃肠道功能性并发症较多。胃空肠Roux-en-Y吻合优点是能较好地预防胆汁、胰液反流[5]，空肠间吻合夹角越小，其抗反流效果越佳（两个吻合口之间的距离应在50cm以上，过短则抗反流作用不佳）。缺点是手术操作较繁琐，而且如不同时切断迷走神经，易引发吻合口溃疡；此外还有约10%的患者会出现胃动力障碍或Roux综合征。我们的数据得到的结论是：行胃大部分切除术Roux-en-Y消化道重建患者的术后反流性残胃食管炎和慢性浅表性胃炎发生率明显少于Billroth I式和Billroth II式手术的患者。这与Montesani等及Csendes等的研究结果也相吻合。故对于远端胃大部分切除术的消化道重建，提出以下建议：①对于肿瘤较小的胃窦癌患者，可考虑行Billroth I式吻合；否则，建议行胃空肠Roux-en-Y吻合。基于目前临床研究结果和Meta分析结果，远端胃癌根治术后行Roux-en-Y吻合的远期效果优于传统Billroth I式和II式吻合。②对于合并糖尿病的胃癌患者，建议行Billroth II式或者Roux-en-Y吻合，有利于糖尿病的控制。③使用吻合器进行消化道重建，其优点在于降低手术并发症，节省手术时间，利于患者恢复。
4 结语
胃癌根治术后消化道重建的方式如何选择、如何在确保根治前提下尽可能地保证患者良好的生活质量，是学者们一直思考的问题，只有运用循证医学的研究方法，以严谨的态度，增大研究的样本量，开展多中心、前瞻性、随机对照研究，才能获得较为明确的答案。
参考文献
[1] 陈凛，卫勃.早期胃癌切除术中的消化道重建策略[J].中华胃肠外科杂志，2010，13（2）：91–93.
[2] Pan Y，Li Q，Wang DC，et al.Beneficial effects of jejunal continuity and duodenal food passage after total gastrectomy：A retrospective study of 704 patients[J].Eur J Surg Oncol，2008，34（1）：17–22.
[3] 卫洪波，黄江龙.胃癌根治切除术后的消化道重建[J].中华胃肠外科杂志，2011，14：406–407.
[4] 黄志强，金锡御.外科手术学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2005：763–764.
[5] Clark CJ，Thirlby RC，Picozzi V Jr，et al.Current problems in surgery：gastric cancer[J].Curr Probl Surg，2006，43：566–670.
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.05.058 文章编号：1004-7484（2014）-05-2461-01
胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，且亚洲患者以胃体和胃窦部肿瘤多见，故根治性远端胃大部分切除术，成为最常见的手术方式。至今100多年来，胃癌手术的消化道重建方式已达70余种，但是一直没有标准的最佳重建方式，临床常见的远端胃大部分切除术后的三种消化道重建方式分别是Billroth I式吻合术，Billroth II式吻合术和胃空肠Roux-en-Y吻合术[1]。本研究针对这三种重建术式的术中、术后并发症，生存率及远期生活质量进行比较，为胃大部分切除术后的消化道重建方式选择提供参考。
1 资料与方法
1.1 病例收集 病例纳入标准：①胃窦区域和部分病灶较小的胃体下部胃癌；②贲门左右组淋巴结无转移；③全身营养状态良好，或者贫血、离子紊乱、低蛋白血症患者经术前治疗后得以纠正。
1.2 病例排除标准 ①经辅助检查，有远处转移者；②合并有其它脏器系统疾病的；③肿瘤无法根治性切除的。
按上述标准，2007——2012年间东港市中心医院共有238例行根治性远端胃切除术的胃癌患者纳入本次研究，其中男性163例，女性75例，年龄38-79岁。采用Billroth I式吻合56例，Billroth II式吻合97例，胃空肠Roux-en-Y吻合术的85例。
1.3 手术方法
1.3.1 Billroth I式吻合 是行标准远端胃大部分切除及淋巴结清扫术后，将残胃与十二指肠直接吻合。
1.3.2 Billroth II式吻合 是行标准远端胃大部分切除及淋巴结清扫术后，关闭十二指肠残端，将残胃与距十二指肠Treitz韧带20-40cm处空肠在结肠前吻合。其中一部分患者在距胃空肠吻合口15-20cm处加行Braun吻合。
1.3.3 胃空肠Roux-en-Y吻合 距Treitz韧带20-30cm处切断空肠，将远端空肠经结肠前与残胃吻合，距此吻合口下50-60cm行近、远端空肠端侧吻合。
1.4 观察指标 随诊方式为门诊复查和电话随诊。记录手术时间、术中出血量、并发症出现及住院时间等，术后采用症状量表进行术后生活质量评估。以普通人为标准，定为“优”，其次为“良”，再次为“中”，最后定为“差”，分别给予评分3、2、1、0分。其中术后食欲、食物摄入时间、进餐量、餐后饱胀感、反流烧心、腹泻、便秘、体质量、恶心均按优、良、中、差分别给予评分；食物性状以普通饮食为优、半流质为良、流质为中、流质加精细为差进行评分；每日进餐数以3餐为优、4-5餐为良、6-8餐为中、进餐次数不定为差进行评分。
1.5 统计学方法 采用SPSS17.0软件包进行统计分析，计数和计量资料的比较分别采用χ2检验和F检验。
2 结果
2.1 围手术期情况比较 见表1。
2.2 远期疗效和生活质量比较 见表2。
3 讨论
胃癌术后消化道重建的基本原则是增加消化道容量，恢复生理通道及操作简便[2]。手术效果主要反映在患者术后消化吸收功能与营养状态能否接近正常水平和有效的避免反流性食管炎[3]。然而，迄今尚无一种术式能满足上述全部要求[4]，各种消化道重建主要集中于先恢复消化道的生理连续性，维持食物正常生理途径。均有各自的优缺点：Billroth I式吻合手术操作简单，吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状态。能减少或避免胆汁、胰液反流入残胃，从而减少了残胃炎和残胃癌的发生；术后食物经过十二指肠，能有效地刺激胆囊收缩素细胞分泌胆囊收缩素，降低了手术后胆囊炎和胆囊结石的发病率。但缺点是：首先，受到胃酸的直接侵蚀，吻合口容易出现出血和瘘；其次，一旦出现吻合口瘘，难以进行肠内营养；再次，肿瘤较大的患者不适合作Billroth I式吻合。Billroth II式吻合优点是术后吻合口溃疡发生率低，能切除足够大小的胃而不必担心吻合口张力过大问题；缺点是胃空肠吻合改变了胃肠道正常的解剖生理关系，术后发生胃肠道功能性并发症较多。胃空肠Roux-en-Y吻合优点是能较好地预防胆汁、胰液反流[5]，空肠间吻合夹角越小，其抗反流效果越佳（两个吻合口之间的距离应在50cm以上，过短则抗反流作用不佳）。缺点是手术操作较繁琐，而且如不同时切断迷走神经，易引发吻合口溃疡；此外还有约10%的患者会出现胃动力障碍或Roux综合征。我们的数据得到的结论是：行胃大部分切除术Roux-en-Y消化道重建患者的术后反流性残胃食管炎和慢性浅表性胃炎发生率明显少于Billroth I式和Billroth II式手术的患者。这与Montesani等及Csendes等的研究结果也相吻合。故对于远端胃大部分切除术的消化道重建，提出以下建议：①对于肿瘤较小的胃窦癌患者，可考虑行Billroth I式吻合；否则，建议行胃空肠Roux-en-Y吻合。基于目前临床研究结果和Meta分析结果，远端胃癌根治术后行Roux-en-Y吻合的远期效果优于传统Billroth I式和II式吻合。②对于合并糖尿病的胃癌患者，建议行Billroth II式或者Roux-en-Y吻合，有利于糖尿病的控制。③使用吻合器进行消化道重建，其优点在于降低手术并发症，节省手术时间，利于患者恢复。
4 结语
胃癌根治术后消化道重建的方式如何选择、如何在确保根治前提下尽可能地保证患者良好的生活质量，是学者们一直思考的问题，只有运用循证医学的研究方法，以严谨的态度，增大研究的样本量，开展多中心、前瞻性、随机对照研究，才能获得较为明确的答案。
参考文献
[1] 陈凛，卫勃.早期胃癌切除术中的消化道重建策略[J].中华胃肠外科杂志，2010，13（2）：91–93.
[2] Pan Y，Li Q，Wang DC，et al.Beneficial effects of jejunal continuity and duodenal food passage after total gastrectomy：A retrospective study of 704 patients[J].Eur J Surg Oncol，2008，34（1）：17–22.
[3] 卫洪波，黄江龙.胃癌根治切除术后的消化道重建[J].中华胃肠外科杂志，2011，14：406–407.
[4] 黄志强，金锡御.外科手术学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2005：763–764.
[5] Clark CJ，Thirlby RC，Picozzi V Jr，et al.Current problems in surgery：gastric cancer[J].Curr Probl Surg，2006，43：566–670.