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【摘 要】护理风险的存在有着复杂的原因，它不仅对病人构成危险，而且也会给医院带来不利影响。本文从病人、医院、护理人员及社会环境等方面分析护理风险的成因。通过加强医院管理、建立健全各项规章制度，提高护理人员素质、规范护理操作流程，深化医疗体制改革、完善医疗保障体系，开展健康教育、增强群众健康意识等，可以有效减少和控制护理风险的发生，提升护理服务质量，保障患者就医安全，为医院创造良好的社会和经济效益。笔者认为不断识别护理风险是确保护理安全的前提，建立护理风险管理机制是降低护理风险的保障，提高护士防范风险的意识和能力是关键。
【关键词】护理风险；护理管理；护理质量
风险管理是把风险事件发生后的消极处理变为风险事件发生前的积极预防。目前，中国医院的风险管理尚处于起步阶段，护理风险管理更是薄弱环节[1]。护理风险既可以造成对病人的伤害，也可以导致医院为此付出赔偿代价，甚至影响医院声誉和效益。与一般的风险相比，由于护理风险的发生多为人为因素，而且其原因又很复杂，因此对护理风险的认识、防范以及处理造成一定的困难。
一、护理风险的成因
（一）病人因素
1、病人的就医行为所致的风险
护理工作是一项护患双方共同参与的管理活動，护理活动的正常开展有赖于病人的密切配合与支持。如果病人明白自身的病情并与医护人员充分合作，医疗过程中实际效益将大大增加，若病人有冒险的行为，不健康的生活方式或采取不合作态度，护理过程的风险将会上升。
2、病人心理危机所致的风险
病人心理危机导致的行为常引起纠纷的发生。如慢性病晚期病人住院时间长，治疗效果差，担心自己病情，难免积怨满腹，会与医护人员发生冲突。
3、病人病情变化及个体差异所致的风险
对每个患者来说，致病因素、机体反应、精神和心理状态等都不尽相同，因而临床表现差异很大。特别是急危重患者，在救治过程中，疾病的转归很难预料。所有这些，都会被病人或其他非医务人员误视为护理差错和医疗事故。
4、病人自身的因素
年老体质虚弱、行动不便、坐姿不稳，感觉运动机能衰退等使护理风险上升，增加了纠纷的发生。
5、患方对医疗工作期望值过高
由于患者和家属缺少相关医学知识，对疾病转归的期望值过高，不能正确认识疾病的不良后果、并发症及医疗意外，常常引起纠纷，对医疗活动中出现的问题希望有个说法。
6、病人及家属过度维权
随着法律知识的普及， 病人和家属维权意识不断增强，是社会进步的表现。医院应从各方面保护病人的合法权益，但是，不少病人和家属，不顾医疗服务属特殊性消费，把自己放在商品消费的位置上，表现为过度维权。一旦发现有不满意的地方，即通过各种方式和渠道进行干涉，包括向科室、医院交涉索赔，向新闻媒体曝光，甚至向法院提出诉讼等。
7、社会心理因素
突然失去亲人可导致亲属极度悲痛，甚至迁怒于医护人员；由病痛折磨的患者也会心情焦急，易产生激动情绪，稍不如意，便向医护人员发泄。
（二） 医院因素
1、规章制度不健全
（1）护理操作程序不完善 随着护理事业的发展和整体护理的实施，过去的一些规章制度与护理现状不能完全适应，如急诊护理流程不够规范，各种护理环节衔接不合理等，给护理风险的发生埋下了隐患。
（2）风险管理的机制不健全 对急诊护理风险的预防、风险发生后的分析、评估以及对处理风险过程中如何用规避措施，分工职责不够明确、措施不够到位、制度不够严密等。
2、护理人员的缺编和不稳定
护理人员相对不足、护理操作多、治疗任务重、责任大等因素均使护理人员负荷过重，将导致护理不安全因素。
3、仪器、机械设备故障和物品管理不善
由于设备、物品的缺陷，尤其是急救物品或仪器不能保证完好备用状态是导致病人对护理工作不满，发生纠纷的重要原因。
（三） 护理人员因素
1、未严格执行护理工作制度及常规
有调查显示，在形成的护理缺陷原因中未执行护理制度及常规的居前位[5]，如未严格执行查对制度给病人发错药、输错液；未严格执行交接班制度，对高危人群未充分评估；未及时采取措施，出现护理并发症；未严格执行分级护理制度；发生病情变化未及时报告处置等。
2、人员业务素质较差，专业知识不全面
不熟悉专科抢救流程，应急抢救配合能力差，延误抢救时机而引发护理缺陷、护理纠纷。专业知识不全面，不能先行评估存在或潜在的护理风险，不能防范风险。
3、法律意识淡薄，未及时履行风险告知义务
护理人员不熟知国家的法律条文，不明确自己在护理工作中的法律责任、义务和范围。对病人可能出现的风险告知较少，如吸痰时告知其目的是保持呼吸道通畅，但对可能损伤黏膜而出血风险告之较少。
4、病情观察不到位或处理不当所致风险
护士在观察病情时因专业知识不熟练、经验缺乏、粗心大意、责任心不强而没发现病情变化。
5、护理记录欠缺
缺乏客观、准确、及时、连续性，记录中夹杂着主观想象，甚至出现医护记录不相符，造成人为的错误，如重抄各种护理文书，随意签名和代签名，使护理记录无原始可言。
6、护患之间缺乏沟通，个别护士态度冷漠
有些护士在实行护理操作的过程中，对患者千差万别的心理活动及行为无从了解，也不知沟通，态度生硬；有些护士性格内向，不愿与患者交谈，缺乏自信，不能取得患者的信任，这些往往都会产生护患矛盾。更有甚者，个别护士在护理过程工作中对患者同情心不够，恶语伤人，一旦有失误就会激怒家属，导致严重的纠纷。 7、临床带教中存在的风险
实习后期部分带教老师放松对学生的管理，为了减轻工作压力，让学生单独进行一些简单操作。另外部分护生在实习后期，在没有带教老师的监督下擅自执行医嘱，如打错针、发错药等。
8、履行知情告知不足
对病人的病情、治疗、护理不能很好的进行沟通、告知，使病人及其家属不能正确理解和理性选择诊疗措施。
二、正确有效地实施风险管理，不断提高护理质量
1、加强医患关系管理
医患关系包括医患危机关系管理和医患正常关系管理。加强医患关系管理，能预防和化解医患关系危机；有效反馈评价，能提高满意度和忠诚度；改善医院的管理流程，能创造和提升医院的品牌优势。医患危机关系管理：是指危机的预防，着重是投诉处理、随访随理，媒体沟通，尽量将问题矛盾解决在萌芽狀态。医患危机关系管理的对象，对内是员工，对外是病人和家属，再是媒体管理，关键是相互间建立应急的处理。
2、提高医疗技术水平，保证医疗质量
建立健全各项规章制度，结合医院的实际情况制定医疗质量管理方案，定期开展医疗质量、医疗安全培训，全员树立医疗安全的意识；建立团结协作、配合默契的团队；加强“三基”训练，提高全员的业务素质和技术水平；加强三级质控组织建设，对规章制度的落实情况定期检查；加强物品、设备的管理，定期检查，发现问题及时解决，杜绝医疗事故、医疗差错的发生，使医疗质量不断改进。
3、加强护理管理，健全和落实各项规章制度
（1）学习掌握是基础 常规制度的培训必须纳入继续医学教育的范畴，定期组织医护人员学习应知应会内容，要经过考试检验是否掌握。
（2）工作落实是关键 因为护理工作的严肃性，故必须严格执行各项规章制度，如查对制度、消毒隔离制度、交接班制度等，保证在工作中检查、监督、反馈、记录，发现问题及时解决，即使出现错误，也能最大限度挽回损失，降低对病人的伤害。
4、合理安排人员，严格执业上岗
（1）合理安排护理人力资源， 临床70%的治疗、护理、生活服务是通过护士来完成的。要合理配置护理人员，增加中班、夜班人员，减少护士非护理工作的时间，使护士更积极地投入到工作当中。
（2）严格按照执业上岗，没有执业资格的护士不能单独上岗，确保护理安全。
5、完善护理风险管理
（1）建立完善的护理风险管理组织体系，加强护理质量管理。护理管理一定要动脑子持之以恒，严格要求从小事做起，从细节开始，用简单的措施来控制复杂的问题。完善护理质控管理体系，成立护理质控小组和安全管理小组。
（2）建立完善的护理风险管理制度，并组织实施。科学有效的管理制度和护理规范，是护理人员的行为准绳，是保证病人安全，提高护理质量的前提。严格执行各项规章制度及护理技术操作规程，落实护理常规及服务流程，制定应急护理预案，从而降低护理风险的发生。
总之，风险管理与质量管理密不可分，护理质量零缺陷意识，是目前最有魅力的护理质量控制意识，这是开展风险管理的关键问题。加强风险管理，运用现代化科学管理方法，使护理管理制度化、标准化、规范化，为患者提供交全、满意的优质服务。
参考文献：
[1] 李亚洁，张立颖，李瑛，等.风险管理在护理管理中的应用[J].中华护理杂志，2010，39（12）：918-919.
[2] 邓坊非.医疗护理隐患自查报告制度的建立与实施[J]，护理研究，2009；14，（4）：175.
[3] 王建明.社区医院护理纠纷原因分析及防范措施[J].护理管理杂志，2011，5（06）：46-48.
[4] 蔡铜山，钟德富，张海林，等.推行风险管理提高医疗服务质量[J].解放军医院管理杂志，2001，8（5）：342-343.
【关键词】护理风险；护理管理；护理质量
风险管理是把风险事件发生后的消极处理变为风险事件发生前的积极预防。目前，中国医院的风险管理尚处于起步阶段，护理风险管理更是薄弱环节[1]。护理风险既可以造成对病人的伤害，也可以导致医院为此付出赔偿代价，甚至影响医院声誉和效益。与一般的风险相比，由于护理风险的发生多为人为因素，而且其原因又很复杂，因此对护理风险的认识、防范以及处理造成一定的困难。
一、护理风险的成因
（一）病人因素
1、病人的就医行为所致的风险
护理工作是一项护患双方共同参与的管理活動，护理活动的正常开展有赖于病人的密切配合与支持。如果病人明白自身的病情并与医护人员充分合作，医疗过程中实际效益将大大增加，若病人有冒险的行为，不健康的生活方式或采取不合作态度，护理过程的风险将会上升。
2、病人心理危机所致的风险
病人心理危机导致的行为常引起纠纷的发生。如慢性病晚期病人住院时间长，治疗效果差，担心自己病情，难免积怨满腹，会与医护人员发生冲突。
3、病人病情变化及个体差异所致的风险
对每个患者来说，致病因素、机体反应、精神和心理状态等都不尽相同，因而临床表现差异很大。特别是急危重患者，在救治过程中，疾病的转归很难预料。所有这些，都会被病人或其他非医务人员误视为护理差错和医疗事故。
4、病人自身的因素
年老体质虚弱、行动不便、坐姿不稳，感觉运动机能衰退等使护理风险上升，增加了纠纷的发生。
5、患方对医疗工作期望值过高
由于患者和家属缺少相关医学知识，对疾病转归的期望值过高，不能正确认识疾病的不良后果、并发症及医疗意外，常常引起纠纷，对医疗活动中出现的问题希望有个说法。
6、病人及家属过度维权
随着法律知识的普及， 病人和家属维权意识不断增强，是社会进步的表现。医院应从各方面保护病人的合法权益，但是，不少病人和家属，不顾医疗服务属特殊性消费，把自己放在商品消费的位置上，表现为过度维权。一旦发现有不满意的地方，即通过各种方式和渠道进行干涉，包括向科室、医院交涉索赔，向新闻媒体曝光，甚至向法院提出诉讼等。
7、社会心理因素
突然失去亲人可导致亲属极度悲痛，甚至迁怒于医护人员；由病痛折磨的患者也会心情焦急，易产生激动情绪，稍不如意，便向医护人员发泄。
（二） 医院因素
1、规章制度不健全
（1）护理操作程序不完善 随着护理事业的发展和整体护理的实施，过去的一些规章制度与护理现状不能完全适应，如急诊护理流程不够规范，各种护理环节衔接不合理等，给护理风险的发生埋下了隐患。
（2）风险管理的机制不健全 对急诊护理风险的预防、风险发生后的分析、评估以及对处理风险过程中如何用规避措施，分工职责不够明确、措施不够到位、制度不够严密等。
2、护理人员的缺编和不稳定
护理人员相对不足、护理操作多、治疗任务重、责任大等因素均使护理人员负荷过重，将导致护理不安全因素。
3、仪器、机械设备故障和物品管理不善
由于设备、物品的缺陷，尤其是急救物品或仪器不能保证完好备用状态是导致病人对护理工作不满，发生纠纷的重要原因。
（三） 护理人员因素
1、未严格执行护理工作制度及常规
有调查显示，在形成的护理缺陷原因中未执行护理制度及常规的居前位[5]，如未严格执行查对制度给病人发错药、输错液；未严格执行交接班制度，对高危人群未充分评估；未及时采取措施，出现护理并发症；未严格执行分级护理制度；发生病情变化未及时报告处置等。
2、人员业务素质较差，专业知识不全面
不熟悉专科抢救流程，应急抢救配合能力差，延误抢救时机而引发护理缺陷、护理纠纷。专业知识不全面，不能先行评估存在或潜在的护理风险，不能防范风险。
3、法律意识淡薄，未及时履行风险告知义务
护理人员不熟知国家的法律条文，不明确自己在护理工作中的法律责任、义务和范围。对病人可能出现的风险告知较少，如吸痰时告知其目的是保持呼吸道通畅，但对可能损伤黏膜而出血风险告之较少。
4、病情观察不到位或处理不当所致风险
护士在观察病情时因专业知识不熟练、经验缺乏、粗心大意、责任心不强而没发现病情变化。
5、护理记录欠缺
缺乏客观、准确、及时、连续性，记录中夹杂着主观想象，甚至出现医护记录不相符，造成人为的错误，如重抄各种护理文书，随意签名和代签名，使护理记录无原始可言。
6、护患之间缺乏沟通，个别护士态度冷漠
有些护士在实行护理操作的过程中，对患者千差万别的心理活动及行为无从了解，也不知沟通，态度生硬；有些护士性格内向，不愿与患者交谈，缺乏自信，不能取得患者的信任，这些往往都会产生护患矛盾。更有甚者，个别护士在护理过程工作中对患者同情心不够，恶语伤人，一旦有失误就会激怒家属，导致严重的纠纷。 7、临床带教中存在的风险
实习后期部分带教老师放松对学生的管理，为了减轻工作压力，让学生单独进行一些简单操作。另外部分护生在实习后期，在没有带教老师的监督下擅自执行医嘱，如打错针、发错药等。
8、履行知情告知不足
对病人的病情、治疗、护理不能很好的进行沟通、告知，使病人及其家属不能正确理解和理性选择诊疗措施。
二、正确有效地实施风险管理，不断提高护理质量
1、加强医患关系管理
医患关系包括医患危机关系管理和医患正常关系管理。加强医患关系管理，能预防和化解医患关系危机；有效反馈评价，能提高满意度和忠诚度；改善医院的管理流程，能创造和提升医院的品牌优势。医患危机关系管理：是指危机的预防，着重是投诉处理、随访随理，媒体沟通，尽量将问题矛盾解决在萌芽狀态。医患危机关系管理的对象，对内是员工，对外是病人和家属，再是媒体管理，关键是相互间建立应急的处理。
2、提高医疗技术水平，保证医疗质量
建立健全各项规章制度，结合医院的实际情况制定医疗质量管理方案，定期开展医疗质量、医疗安全培训，全员树立医疗安全的意识；建立团结协作、配合默契的团队；加强“三基”训练，提高全员的业务素质和技术水平；加强三级质控组织建设，对规章制度的落实情况定期检查；加强物品、设备的管理，定期检查，发现问题及时解决，杜绝医疗事故、医疗差错的发生，使医疗质量不断改进。
3、加强护理管理，健全和落实各项规章制度
（1）学习掌握是基础 常规制度的培训必须纳入继续医学教育的范畴，定期组织医护人员学习应知应会内容，要经过考试检验是否掌握。
（2）工作落实是关键 因为护理工作的严肃性，故必须严格执行各项规章制度，如查对制度、消毒隔离制度、交接班制度等，保证在工作中检查、监督、反馈、记录，发现问题及时解决，即使出现错误，也能最大限度挽回损失，降低对病人的伤害。
4、合理安排人员，严格执业上岗
（1）合理安排护理人力资源， 临床70%的治疗、护理、生活服务是通过护士来完成的。要合理配置护理人员，增加中班、夜班人员，减少护士非护理工作的时间，使护士更积极地投入到工作当中。
（2）严格按照执业上岗，没有执业资格的护士不能单独上岗，确保护理安全。
5、完善护理风险管理
（1）建立完善的护理风险管理组织体系，加强护理质量管理。护理管理一定要动脑子持之以恒，严格要求从小事做起，从细节开始，用简单的措施来控制复杂的问题。完善护理质控管理体系，成立护理质控小组和安全管理小组。
（2）建立完善的护理风险管理制度，并组织实施。科学有效的管理制度和护理规范，是护理人员的行为准绳，是保证病人安全，提高护理质量的前提。严格执行各项规章制度及护理技术操作规程，落实护理常规及服务流程，制定应急护理预案，从而降低护理风险的发生。
总之，风险管理与质量管理密不可分，护理质量零缺陷意识，是目前最有魅力的护理质量控制意识，这是开展风险管理的关键问题。加强风险管理，运用现代化科学管理方法，使护理管理制度化、标准化、规范化，为患者提供交全、满意的优质服务。
参考文献：
[1] 李亚洁，张立颖，李瑛，等.风险管理在护理管理中的应用[J].中华护理杂志，2010，39（12）：918-919.
[2] 邓坊非.医疗护理隐患自查报告制度的建立与实施[J]，护理研究，2009；14，（4）：175.
[3] 王建明.社区医院护理纠纷原因分析及防范措施[J].护理管理杂志，2011，5（06）：46-48.
[4] 蔡铜山，钟德富，张海林，等.推行风险管理提高医疗服务质量[J].解放军医院管理杂志，2001，8（5）：342-343.