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关键词 纯氧 机械通气 小儿 一氧化碳中毒
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.277
病历资料
例1：患儿，女，10岁，因昏迷2小时，于2009年3月17日入院。患儿2小时前被人发现呈昏迷状态，平卧于床，口吐白沫，无明显肢体抽动，无大小便失禁。其母也呈昏迷状态，屋内生有煤炉，烟味大，屋内门窗紧闭。查体：体温38.1℃，脉搏160次/分，呼吸60次/分，血压100/80mmHg，昏迷状态，双瞳孔直径约6mm左右，等大等圆，对光反射迟钝，口唇樱桃红色，吐沫，颈部略有抵抗，两肺可闻及湿啰音，心率160次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，S1弱，腹部软，双侧克氏征阳性，布氏征阳性，巴彬斯基征阳性。经皮测血氧饱和度86%。血常规示：WBC 30.3×109/L，N 86.7%，Hb 133g/L。TnI 0.2ng/ml，ALT 38U/L，AST 87U/L，LDH 428U/L，BUN 13.65mmol/L，Cr 114μmol/L，CK2864U/L，CK-MB69U/L。颅脑CT示广泛低密度灶。诊断为重度一氧化碳中毒，多脏器功能损害。患儿入院后出现呼吸及心率减慢，并出现吐血性分泌物，考虑合并肺水肿，呼吸衰竭，心力衰竭。立即气管插管，吸出大量粉红色泡沫样痰，给予机械通气联合间断吸纯氧，4L/分，每次30分钟，每6小时1次，给予强心，利尿，减轻肺水肿，降低颅内压，保护心、脑功能及对症支持治疗。同时吸痰，翻身拍背，进行口腔及导尿护理。住院第4天能睁眼，神志转清，能简单对答，两侧巴彬斯基氏征阴性，心电图检查正常。予以高压氧，营养脑神经等对症治疗，2周后复查肝、肾功能正常，病愈出院。随访半年无迟发性脑病发生。
例2：患儿，男，14岁，昏迷1小时，于2009年12月5日入院。患儿1小时前被其母发现呈昏迷状态，呼之不应，屋内生有煤炉，烟味大，门窗紧闭。在乡镇医院静滴“甘露醇”后出现间断抽搐，抽搐发作时头后仰，牙关紧闭，四肢强直，每次持续2～3分钟，共发作3次，每次间隔约15分钟，且口吐粉红色泡沫，急转入我院。查体：体温37.8℃，脉搏100次/分，呼吸40次/分，血压100/80mmHg，昏迷状态，双瞳孔直径约1.5mm，等大等圆，对光反射迟钝，口唇樱桃红色，颈部略有抵抗，两肺可闻及干湿啰音，心率100次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹部软，四肢肌张力高，双侧克氏征阳性，布氏征阳性，巴彬斯基征阳性。入院诊断为重度一氧化碳中毒，中毒性脑病，肺水肿，呼吸衰竭。立即气管插管，吸出大量粉红色泡沫样痰，给予机械通气联合间断吸纯氧，4L/分，每次30分，每6小时1次，给予强心，利尿，减轻肺水肿，降低颅内压，镇静，保护心、脑功能及对症支持治疗。同时吸痰，翻身拍背，进行口腔及导尿护理。住院第7天能睁眼，神志转清，能简单对答，两侧巴彬斯基氏征阴性，心电图检查正常。予以高压氧，营养脑神经等对症治疗，3周后复查肝、肾功能正常，颅脑CT无明显异常，病愈出院。随访半年无迟发性脑病发生。
讨论
一氧化碳(CO)中毒是寒冷季节常见急症，由于吸入的一氧化碳气体与血红蛋白(Hb)结合形成碳氧血红蛋白(COHb)，致使血红蛋白丧失携氧能力，造成机体组织器官缺氧［1］。CO对全身各组织细胞均有毒性作用，当吸入CO浓度0.08%达2小时患者即开始进入昏迷。CO吸入人体后，85%与血液中血红蛋白(Hb)结合形成稳定的COHb，失去运送氧的能力，阻碍对氧的利用。CO直接毒性作用使肺毛细血管壁和肺泡壁通透性增加，从而产生非心源性肺水肿即急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。而ARDS被视为高压氧治疗的绝对禁忌证［2］。在常压或高压情况下氧主要以溶解状态供组织利用，呼吸纯氧血液中溶解氧比呼吸空气增加6倍，Hb-CO半廓清时间为90分钟，促进了Hb-CO的解离，加速了CO的廓清速度，使Hb恢复正常的携O2功能［3］。纯氧联合机械通气氧疗是指经鼻面罩进行的正压通气，能保证持续有效的通气和供氧；有利于在高氧分压状态下COHb的解离和CO的清除；应用呼气末正压可改善肺水再分布提高了氧交换［4］。CO中毒的治疗原则为机械通气，高压氧疗，同时迅速建立有效输液通路，给予脱水、利尿、脑保护，提高心脑供能，保持镇静减少脑耗氧量，纠正休克，改善微循环，控制恶性心律失常，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，维持内环境稳定；选择合理抗生素防治肺部感染［5］。
本研究中2例患儿中毒深，昏迷时间较长，且并发肺水肿、呼吸衰竭，在应用机械通气的同时不能给予高压氧治疗。如若不能在最短时间内纠正缺氧，常引起猝死或者心、脑等重要脏器功能损伤［6～7］。之所以抢救成功，且随访半年无神经及精神后遗症，其主要是就是在无法高压氧疗的情况下，及时给予间断纯氧联合机械通气治疗，为抢救生命提供了机会，为急性CO中毒的治疗开辟了新的途径，值得无高压氧舱或无法行高压氧治疗的使用，更为综合治疗提供早期同步的机会，使得药物治疗更早更快地发挥作用，及时地阻止并发症对机体的恶性影响，为抢救生命创造了时机。
参考文献
1 黄爱蓉,何时军.一氧化碳中毒患儿血白细胞和C反应蛋白水平变化及意义［J］.中国小儿急救医学,2006,13(4):374-375.
2 刘秀娟,吕霞,曾德珍.机械通气治疗重度一氧化碳中毒的临床分析［J］.实用中西医结合临床,2008,8(4):56.
3 魏广宽,肖煜东,韩月菊,等.胎脑治疗急性一氧化碳中毒后迟发性脑病六例观察［J］.中国急救医学,1997,17:41-42.
4 廖娟,邓建宏,李峰.机械通气辅助间断纯氧氧疗在重度一氧化碳中毒患者抢救中的应用［J］.武警医学院学报,2007,3:172.
5 刘建新.机械通气救治危重一氧化碳中毒15例临床分析［J］.中国煤炭工业医学杂志,2002,5(7):698.
6 张悦凤,吴琦,孙燕,等.急性中重度一氧化碳中毒无创机械通气的疗效观察［J］.中国急救医学,2007,27(10):938-939.
7 林华生.BiPAP机在急性呼吸衰竭中的应用［J］.实用医学杂志,2000,16(8):665-666.
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.277
病历资料
例1：患儿，女，10岁，因昏迷2小时，于2009年3月17日入院。患儿2小时前被人发现呈昏迷状态，平卧于床，口吐白沫，无明显肢体抽动，无大小便失禁。其母也呈昏迷状态，屋内生有煤炉，烟味大，屋内门窗紧闭。查体：体温38.1℃，脉搏160次/分，呼吸60次/分，血压100/80mmHg，昏迷状态，双瞳孔直径约6mm左右，等大等圆，对光反射迟钝，口唇樱桃红色，吐沫，颈部略有抵抗，两肺可闻及湿啰音，心率160次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，S1弱，腹部软，双侧克氏征阳性，布氏征阳性，巴彬斯基征阳性。经皮测血氧饱和度86%。血常规示：WBC 30.3×109/L，N 86.7%，Hb 133g/L。TnI 0.2ng/ml，ALT 38U/L，AST 87U/L，LDH 428U/L，BUN 13.65mmol/L，Cr 114μmol/L，CK2864U/L，CK-MB69U/L。颅脑CT示广泛低密度灶。诊断为重度一氧化碳中毒，多脏器功能损害。患儿入院后出现呼吸及心率减慢，并出现吐血性分泌物，考虑合并肺水肿，呼吸衰竭，心力衰竭。立即气管插管，吸出大量粉红色泡沫样痰，给予机械通气联合间断吸纯氧，4L/分，每次30分钟，每6小时1次，给予强心，利尿，减轻肺水肿，降低颅内压，保护心、脑功能及对症支持治疗。同时吸痰，翻身拍背，进行口腔及导尿护理。住院第4天能睁眼，神志转清，能简单对答，两侧巴彬斯基氏征阴性，心电图检查正常。予以高压氧，营养脑神经等对症治疗，2周后复查肝、肾功能正常，病愈出院。随访半年无迟发性脑病发生。
例2：患儿，男，14岁，昏迷1小时，于2009年12月5日入院。患儿1小时前被其母发现呈昏迷状态，呼之不应，屋内生有煤炉，烟味大，门窗紧闭。在乡镇医院静滴“甘露醇”后出现间断抽搐，抽搐发作时头后仰，牙关紧闭，四肢强直，每次持续2～3分钟，共发作3次，每次间隔约15分钟，且口吐粉红色泡沫，急转入我院。查体：体温37.8℃，脉搏100次/分，呼吸40次/分，血压100/80mmHg，昏迷状态，双瞳孔直径约1.5mm，等大等圆，对光反射迟钝，口唇樱桃红色，颈部略有抵抗，两肺可闻及干湿啰音，心率100次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹部软，四肢肌张力高，双侧克氏征阳性，布氏征阳性，巴彬斯基征阳性。入院诊断为重度一氧化碳中毒，中毒性脑病，肺水肿，呼吸衰竭。立即气管插管，吸出大量粉红色泡沫样痰，给予机械通气联合间断吸纯氧，4L/分，每次30分，每6小时1次，给予强心，利尿，减轻肺水肿，降低颅内压，镇静，保护心、脑功能及对症支持治疗。同时吸痰，翻身拍背，进行口腔及导尿护理。住院第7天能睁眼，神志转清，能简单对答，两侧巴彬斯基氏征阴性，心电图检查正常。予以高压氧，营养脑神经等对症治疗，3周后复查肝、肾功能正常，颅脑CT无明显异常，病愈出院。随访半年无迟发性脑病发生。
讨论
一氧化碳(CO)中毒是寒冷季节常见急症，由于吸入的一氧化碳气体与血红蛋白(Hb)结合形成碳氧血红蛋白(COHb)，致使血红蛋白丧失携氧能力，造成机体组织器官缺氧［1］。CO对全身各组织细胞均有毒性作用，当吸入CO浓度0.08%达2小时患者即开始进入昏迷。CO吸入人体后，85%与血液中血红蛋白(Hb)结合形成稳定的COHb，失去运送氧的能力，阻碍对氧的利用。CO直接毒性作用使肺毛细血管壁和肺泡壁通透性增加，从而产生非心源性肺水肿即急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。而ARDS被视为高压氧治疗的绝对禁忌证［2］。在常压或高压情况下氧主要以溶解状态供组织利用，呼吸纯氧血液中溶解氧比呼吸空气增加6倍，Hb-CO半廓清时间为90分钟，促进了Hb-CO的解离，加速了CO的廓清速度，使Hb恢复正常的携O2功能［3］。纯氧联合机械通气氧疗是指经鼻面罩进行的正压通气，能保证持续有效的通气和供氧；有利于在高氧分压状态下COHb的解离和CO的清除；应用呼气末正压可改善肺水再分布提高了氧交换［4］。CO中毒的治疗原则为机械通气，高压氧疗，同时迅速建立有效输液通路，给予脱水、利尿、脑保护，提高心脑供能，保持镇静减少脑耗氧量，纠正休克，改善微循环，控制恶性心律失常，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，维持内环境稳定；选择合理抗生素防治肺部感染［5］。
本研究中2例患儿中毒深，昏迷时间较长，且并发肺水肿、呼吸衰竭，在应用机械通气的同时不能给予高压氧治疗。如若不能在最短时间内纠正缺氧，常引起猝死或者心、脑等重要脏器功能损伤［6～7］。之所以抢救成功，且随访半年无神经及精神后遗症，其主要是就是在无法高压氧疗的情况下，及时给予间断纯氧联合机械通气治疗，为抢救生命提供了机会，为急性CO中毒的治疗开辟了新的途径，值得无高压氧舱或无法行高压氧治疗的使用，更为综合治疗提供早期同步的机会，使得药物治疗更早更快地发挥作用，及时地阻止并发症对机体的恶性影响，为抢救生命创造了时机。
参考文献
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7 林华生.BiPAP机在急性呼吸衰竭中的应用［J］.实用医学杂志,2000,16(8):665-666.