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[摘要] 目的 探讨预剪断式带孔髌骨针联合张力带钢丝内固定微创治疗髌骨横断型骨折的临床疗效。方法 采用预剪断式带孔髌骨针联合张力带钢丝内固定微创治疗髌骨横行骨折67例，观察并分析骨折复位程度、关节活动度，膝关节功能评分和并发症的发生情况。结果 术后膝关节功能评分优良率92.5%，明显高于术前的9.0%；术后膝关节活动度优良率90.0%，明显高于术前的6.0%；术后X片示骨折对位对线评分优良率100%，明显高于术前的11.0%，差异均具有统计学意义（P<0.05），本组患者并发症发生率9.0%。 结论 预剪断式带孔髌骨针联合张力带钢丝内固定微创治疗髌骨横断型骨折有助于复位和膝关节功能恢复，活动度佳，患者并发症发生率较低，是临床治疗髌骨横断型骨折的可行术式。
[关键词] 髌骨骨折；髌骨针；张力带；微创
[中图分类号] R687.3[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2014）18-0138-04
The minimally invasive treatment of patellar fracture using pre-cut patella tension band wire
SHI Tonghe1 LIANG Rong1 PAN Minghui1 CHEN Rongzhuang1 RUAN Zijuan1 ZHOU Min1 XU Dongliang2
1.Department of Orthopedics Surgery,Qishi Hospital of Dongguan in Guangdong Province, Dongguan 523500,China;
2.Department of Orthopedics,the First AffiliatedHospital of Zhongshan University,Guangzhou 510000,China
[Abstract] Objective To explore the clinical curative effect of pre cut type perforated patellar needle combined with tension band steel wire internal fixation minimally invasive in the treatment of patellar transverse fracture. Methods A total of 67 cases of patients with patellar transverse fracture were treated with pre cut with holes patellar needles combined with tension band wire fixation of minimally invasive, the fracture degree,joint activity,knee functional score and incidence of complications were observed and analysised. Results Postoperative knee function score, the excellent and good rate was 92.5% was significantly higher than the preoperative 9.0%，postoperative knee activity, excellent rate was 90.0% significantly higher than the preoperative 6.0%，postoperative X piece shows the alignment score the excellent rate of 100% was significantly higher than the preoperative 11.0% fractures，the differences were statistically significant (P<0.05)，the incidence of complications of patients was 9.0%. Conclusion Pre cut type perforated patellar needle combined with tension band steel wire internal fixation minimally invasive in the treatment of patellar transverse fracture is be conducive to the fracture and recover the function of knee joint,the incidence of complications of patients is low, witch is the practical operation in treatment of patella fracture.
[Key words] Fracture of patella; Patella needle; Tension band; Minimally invasive
髌骨骨折是临床常见的骨折之一[1]，治疗目的是重建伸膝装置的连续性, 恢复髌骨关节面的平整及固定并允许早期功能锻炼活动。治疗方法以手术治疗为主,目前经典手术方式是切开复位克氏针张力带内固定,但是该术式创伤大、恢复慢是其最大缺点。开放手术本身对髌骨血供造成不同程度医源性破坏,同时对髌前滑囊也有损伤,增加了髌前组织粘连的机会。切口大、术后疼痛也较明显,不利于及时进行膝关节功能康复锻炼;术后关节僵硬及关节内感染也时有发生;同时还出现克氏针松动脱出、针尾反复刺激软组织形成滑囊炎、甚至穿破皮肤引起感染、张力带断裂等不足之处。所以髌骨骨折的治疗仍有许多需要改进的问题。本研究探讨预剪断式带孔髌骨针联合张力带钢丝内固定微创治疗髌骨横断型骨折的临床疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2011年1月～2014年3月我院骨科及中山大学附属第一医院骨科收治的67例髌骨横行骨折患者，患者致伤原因：高处坠落伤19例，交通伤17例，摔伤18例，打伤8例，砸伤5例，其中开放性2例，闭合性损伤65例。左侧伤35例，右侧伤32例。患者髌骨骨折均为横断型骨折，其中男35例，女32例，年龄43～82岁，平均（61.7±7.6）岁，患者受伤至手术时间3h～7d，均采用预剪断式带孔髌骨针联合张力带钢丝内固定微创治疗。术前均经体格检查和X片确诊，同时排除伴心、肝、肾等重要脏器功能不全患者，排除中风、脑梗遗留肢体偏瘫等后遗症者。
1.2手术方法
采用联合硬膜外麻醉, 取仰卧位, 常规消毒铺巾, 上气囊止血带, 患膝垫高, 用注射器尽可能抽出关节腔内积血。术者双手拇指将髌骨远端向上方推挤,食指将髌骨近端向下拉移, 将骨折远端与近端对合,用点状复位钳2把固定,轻轻活动膝关节, 使关节面恢复平整, 并经X线透视证实骨折接近解剖复位或解剖复位。若复位满意，屈膝20°～30°,向上轻提髌骨,于膝前髌骨上极处分别切开长约0.5 cm的切口，在髌骨前后1/2交界平面上分别从髌骨上极沿中内、中外1/3的交界处，平行钻入2枚直径2.0 mm的预剪断式带孔髌骨针下缘穿出皮肤。然后在两钉尾做长0.5 cm 的切口，去掉点状复位钳。用直径2.6 mm 硬膜外穿刺导针, 紧贴髌骨表面在皮下潜行穿刺穿出皮肤, 经导针行8字张力带固定，拉紧钢丝, 活动膝关节, 检查固定效果及膝关节活动情况, X线透视证实骨折对位对线良好后剪断髌骨下极髌骨针, 钢丝留残端0.5 cm向后外侧折弯于皮下,折断克氏针针尾，缝合皮肤切口。术后棉垫及绷带加压包扎，不作外固定，患肢置软枕抬高以减轻患肢肿胀。膝关节微屈10°～20°，保持一定张力，有利于断端轴向加压。
1.3术后锻炼和随访
术后第2天开始在关节功能锻炼器（CPM）下被动活动膝关节，并进行股四头肌功能锻炼，3d后扶单拐下地行走，3周后逐步增加负重。12周、6个月、1年定期X线片随访。
1.4 观察指标
①膝关节功能、膝关节活动范围、骨折复位情况；②并发症发生情况，其中包括疼痛、关节血肿、内固定钢丝断裂、感染、膝关节功能障碍、创伤性关节炎。
1.5疗效评价标准[2]
根据胥少汀等制定的疗效标准判定治疗结果，从下列3方面评分：①膝关节功能。优：无痛，劳动功能正常，4分；良：偶痛，能力稍差，3分；中：经常轻度痛，2分；差：常痛，失去劳动能力，1分。②膝关节活动范围。优：141°～150°，4分；良：121°～140°，3分；中：91°～120°，2分；差：<90°，1分。③骨折复位以关节面为准。优：解剖复位，4分；良：关节面错位<1 mm或裂隙<2 mm，3分；中：关节面错位1～2 mm，裂隙>2 mm，2分；差：关节面错位>2 mm，1分。总评分根据上述3项得分相加，治疗效果分为优：10～12分；良：7～10分；中：5～7分；差：<5分。优良率=(优 良)/总例数×100%。
1.6统计学方法
采用SPSS17.0统计学软件进行处理分析，计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1手术前后膝关节功能、膝关节活动范围、骨折对位对线及治疗效果评分比
术后膝关节功能评分优良率92.5%，明显高于术前的9.0%，差异具有统计学意义（P<0.05）。术后膝关节活动度优良率90.0%，明显高于术前的6.0%，差异具有统计学意义（P<0.05）。术后X片示骨折对位对线评分优良率100%，明显高于术前的11.0%，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 患者术后并发症的发生情况
本组患者痊愈62例，术后发生并发症6例，并发症发生率9.0%，其中感染2例，疼痛2例，内固定钢丝断裂1例，钢针滑脱1例，其中两感染者均为开放性骨折者。
3讨论
髌骨具有重要的生理功能，具有维护膝关节稳定的作用，是伸膝组织的重要组成部分，其可避免股四头肌腱对股骨髁软骨面的摩擦，保护股骨髁部免受外伤的直接打击，除此之外，还可传递股四头肌的力量，防止膝关节过度伸屈、内收及外展的功能，髌骨可以增加膝关节回转能力。髌骨骨折是生活中较为常见的骨折之一[3]，主要表现为膝关节不能自主伸直，髌骨局部疼痛、肿胀，患者通常伴有膝部皮肤擦伤和皮下淤斑。髌骨骨折患者年龄一般为20～50岁[4]，其中男女比例约为2：1。患者髌骨骨折后前皮下淤血、肿胀，关节内大量积血，严重者皮肤甚至产生水疱，活动时有骨擦感，膝关节剧痛，骨折移位者可触及骨折线间隙。影像学显示髌骨内可见星形或横断的X线骨折线，受髌腱和股四头肌腱的牵拉作用，骨折块分离较为明显，若股四头肌腱未完全断裂，则移位发生率较低。目前对于不同类型髌骨骨折采用的治疗方法较多。髌骨受损会直接降低股四头肌力量，髌骨骨折治疗一般应维持关节面的平整，恢复股四头肌横行裂伤，重建伸膝装置的连续性，预防膝关节僵直和关节炎等并发症发生，早期康复锻炼，促进骨折的愈合，恢复膝关节功能。髌骨骨折传统治疗方法有丝线环形缝扎、钻孔钢丝环扎、克氏针钢丝张力带、记忆合金髌骨爪加螺钉固定及中空螺钉加钢丝张力带固定。传统的聚髌器、空心螺钉等内固定术虽效果相对满意，但因材料特殊，费用较高，难以普及推广；自体腱膜条、关节镜辅助小切口等也需要关节镜等特殊设备，基层医院难以开展。对有手术适应证的患者内固定治疗一般首选金属张力带，在微创技术理念启示下,骨科学者试图既能保留张力带钢丝固定法的优点,又能将其损伤减少至最小,即将张力带原则与微创外科技术有机结合起来。对髌骨采取微创治疗已见相关文章报道，惠兆喜等[5]回顾性分析1997年6月～2005年6月间应用微创张力带法治疗横断型髌骨骨折闭合性或污染较轻的开放性骨折38例,对骨折复位程度、关节活动度及膝关节功能进行分析。临床效果评定优良率为84.2%。全部病例膝关节活动度均在正常范围内,膝关节功能评价均为优良,结论微创张力带固定治疗横断型髌骨骨折临床效果优良。肇庆市第二人民医院吴剑飞[6]报道经皮微创治疗髌骨骨折38例分析，关节功能优良率89.0%。山东省梁山县人民医院周林贵[7]报道微创克氏针张力带钢丝内固定治疗髌骨横断骨折38例，对38例髌骨横断骨折采取闭合复位,在进出针处做小切口,钻入克氏针,皮下经硬膜外穿刺针引导钢丝,"8"字环扎形成张力带。结果骨折均愈合,疗效评定优良率为94.7%。深圳市人民医院张晓明[8]通过髌骨上下缘小切口建立皮下隧道微创克氏针张力带治疗髌骨骨折的方法和临床效果。结果所有患者伤口全部Ⅰ期愈合,髌前组织无黏连,术后瘢痕明显减小,术后髌前区疼痛减轻。LysholmⅡ评分平均84.8分。所有患膝均能完全伸直,平均屈曲105°。成都大学附属医院员晋[9]对2005年5月～2009年12月间髌骨骨折的29例行关节镜辅助下微创髌前"8"字张力钢丝内固定治疗,平均手术时间48min。均获得12个月随访,髌骨骨折均愈合,未形成髌骨关节面"阶梯",无内固定断裂,关节功能优。安徽省泗县人民医院戴建辉[10]利用改良张力带钢丝内固定微创治疗髌骨横骨折23例，分析手术通过髌旁小横切口引导并确认髌骨复位,建立通过钢丝皮下隧道结合经皮穿刺克氏针固定。结果全部病例无切口感染,无髌骨周围软组织疼痛,髌前组织无粘连,无创伤性关节炎。膝关节功能恢复优良率100%。解放军第92医院李乔[11]在2001年3月～2005年5月间,选择性对35例髌骨横断骨折采取闭合复位微创克氏针张力带钢丝内固定术，术后膝关节功能恢复良好，疗效优27例,良5例,可2例,差1例。利用带孔克氏针治疗髌骨骨折亦见相关文章报道，李海峰[12]应用预剪断式带孔克氏针系统治疗髌骨骨折95例，观察术后骨折愈合情况及膝关节功能恢复情况。术后6 个月间Lysholm 和Gillquist膝关节评分（95.6±2.6）分，膝关节ROM:（133.5±8.6）°。
本研究探讨预剪断式带孔髌骨针联合张力带钢丝内固定微创治疗髌骨横断型骨折的临床疗效，纳入病例为髌骨横断型骨折，材料为预剪断式带孔髌骨针、钢丝。对于髌骨骨折的固定，张力带钢丝原则已被广泛应用，将钢丝置于适当的位置，将导致骨折块移位的剪切力、分离力转变为有利于骨折部位的压力，在C形X线透视机监视下将骨折复位,点状复位钳临时固定，经皮微创置入预剪断式带孔髌骨针，钢丝穿带孔髌骨针孔后由硬膜外麻醉穿刺套针引导行“8”字张力带固定。本研究使用的预剪断式带孔髌骨针实质是带膨大加强部的带孔克氏针,与普通带孔克氏针有明显区别，膨大加强部位于针体上,针孔位于膨大加强部上,膨大加强部与尾侧针体的交界处可设有环形预折断切迹，折断时方便操作。其中膨大加强部的结构强度不小于针体的结构强度,不易被钢丝切割折断，普通带孔克氏针由于针孔周边结构强度不及针体易被钢丝磨损切割折断，膨大加强部的表面光滑不会对软组织造成刺激，而普通带孔克氏针尾端欠光滑，有明显区别。本手术属于经皮微创操作,步骤简单,出血少，手术时间短，不剥离髌骨周围软组织，不影响髌骨的血运，有利于骨折早期愈合。符合生物力学要求,固定可靠,能早期进行膝关节功能锻炼；术后随访表明，采用这种术式患者术后关节功能恢复好，骨折解剖复位率高，膝关节活动度佳。
小切口微创张力带内固定术治疗髌骨骨折符合髌骨骨折内固定的生物力学要求,手术创伤小,并发症少[13-15],从表1可以看出，患者术后膝关节功能评分、膝关节活动度以及骨折对位对线评分均有明显的改善，与术前比较差异具有统计学意义（P<0.05），由此可见，该术式利于膝关节功能的恢复,为治疗髌骨骨折提供了一种新的治疗方法。通过跟踪随访，本组患者6例发生并发症，包括感染、疼痛、钢针滑移及内固定钢丝断裂，其中感染较为少见，开放性骨折的发生率较高，本组2例感染患者均为开放性骨折，感染易导致骨折迁延不愈，严重者甚至恶化为骨髓炎，止血清创不彻底是引发感染的主要原因，只要术中严格执行无菌操作，合理应用预防抗生素、仔细清创便可有效预防。对疑似术后感染者应及时进行穿刺抽液检查，必要时应切开清洗、放置引流；疼痛会为患者恢复关节功能带来不同程度的影响，克氏针顶刺皮肤时会引起疼痛，在功能锻炼时较为明显，分析其原因，本组有2例患者术后发生疼痛，与针尾弯钩过大、远端针尖保留过长、克氏针出现松动等有关。克氏针保留过短导致钢丝滑脱，过长易刺痛皮肤，因而术中保留克氏针两端长度应适宜；本组1例患者于术后1个月被动锻炼时发生内固定钢丝断裂，髌骨骨折内固定术后功能锻炼应以主动为主，被动为辅，因而只要注意动作协调、循序渐进，便可有效避免钢丝断裂的发生。本组1例患者出现钢针松动上移，刺破皮肤，经及时拔出钢针、清创、换药、石膏夹板固定、局部抗生素治疗后痊愈，钢针过细、过度的功能锻炼均为导致钢针滑脱的重要原因，钢针滑移甚至刺破皮肤。在钢针没有折弯的情况下，过度功能锻炼会导致钢针刺破皮肤。除此之外，钢丝张力带在克氏针和钢丝间也存在电解反应，导致克氏针在不同的程度上受损，严重甚至发生断裂与松动，影响骨折愈合。因此，手术时应先将克氏针上端折弯并向后扭转90°后，再敲入骨内，同时应注意扎紧钢丝环绕，由此可最大限度降低钢针滑移为患者带来的伤害。本组患者无关节血肿、膝关节功能障碍和创伤性关节炎发生。
综上，以最小的解剖损伤和最小的生理干扰达到最佳手术疗效是外科手术的主题，本术式利用预剪断式带孔髌骨针联合张力带钢丝内固定微创治疗髌骨横断型骨折简单实用，经济可靠，临床疗效理想，并发症低，易于在各级医院开展。市场空间之宽阔可想而知，也将获得良好的经济效益和社会效益。
[参考文献]
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[6]吴剑飞. 微创克氏针张力带钢丝内固定治疗髌骨横断骨折[J]. 中国微创外科杂志，2008，8（8）:700-701.
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[15]马宝忠. 分型手术治疗髌骨骨折的治疗方法探讨[J]. 现代诊断与治疗，2013， （13）:175-176.
（收稿日期：2014-03-18）
[关键词] 髌骨骨折；髌骨针；张力带；微创
[中图分类号] R687.3[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2014）18-0138-04
The minimally invasive treatment of patellar fracture using pre-cut patella tension band wire
SHI Tonghe1 LIANG Rong1 PAN Minghui1 CHEN Rongzhuang1 RUAN Zijuan1 ZHOU Min1 XU Dongliang2
1.Department of Orthopedics Surgery,Qishi Hospital of Dongguan in Guangdong Province, Dongguan 523500,China;
2.Department of Orthopedics,the First AffiliatedHospital of Zhongshan University,Guangzhou 510000,China
[Abstract] Objective To explore the clinical curative effect of pre cut type perforated patellar needle combined with tension band steel wire internal fixation minimally invasive in the treatment of patellar transverse fracture. Methods A total of 67 cases of patients with patellar transverse fracture were treated with pre cut with holes patellar needles combined with tension band wire fixation of minimally invasive, the fracture degree,joint activity,knee functional score and incidence of complications were observed and analysised. Results Postoperative knee function score, the excellent and good rate was 92.5% was significantly higher than the preoperative 9.0%，postoperative knee activity, excellent rate was 90.0% significantly higher than the preoperative 6.0%，postoperative X piece shows the alignment score the excellent rate of 100% was significantly higher than the preoperative 11.0% fractures，the differences were statistically significant (P<0.05)，the incidence of complications of patients was 9.0%. Conclusion Pre cut type perforated patellar needle combined with tension band steel wire internal fixation minimally invasive in the treatment of patellar transverse fracture is be conducive to the fracture and recover the function of knee joint,the incidence of complications of patients is low, witch is the practical operation in treatment of patella fracture.
[Key words] Fracture of patella; Patella needle; Tension band; Minimally invasive
髌骨骨折是临床常见的骨折之一[1]，治疗目的是重建伸膝装置的连续性, 恢复髌骨关节面的平整及固定并允许早期功能锻炼活动。治疗方法以手术治疗为主,目前经典手术方式是切开复位克氏针张力带内固定,但是该术式创伤大、恢复慢是其最大缺点。开放手术本身对髌骨血供造成不同程度医源性破坏,同时对髌前滑囊也有损伤,增加了髌前组织粘连的机会。切口大、术后疼痛也较明显,不利于及时进行膝关节功能康复锻炼;术后关节僵硬及关节内感染也时有发生;同时还出现克氏针松动脱出、针尾反复刺激软组织形成滑囊炎、甚至穿破皮肤引起感染、张力带断裂等不足之处。所以髌骨骨折的治疗仍有许多需要改进的问题。本研究探讨预剪断式带孔髌骨针联合张力带钢丝内固定微创治疗髌骨横断型骨折的临床疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2011年1月～2014年3月我院骨科及中山大学附属第一医院骨科收治的67例髌骨横行骨折患者，患者致伤原因：高处坠落伤19例，交通伤17例，摔伤18例，打伤8例，砸伤5例，其中开放性2例，闭合性损伤65例。左侧伤35例，右侧伤32例。患者髌骨骨折均为横断型骨折，其中男35例，女32例，年龄43～82岁，平均（61.7±7.6）岁，患者受伤至手术时间3h～7d，均采用预剪断式带孔髌骨针联合张力带钢丝内固定微创治疗。术前均经体格检查和X片确诊，同时排除伴心、肝、肾等重要脏器功能不全患者，排除中风、脑梗遗留肢体偏瘫等后遗症者。
1.2手术方法
采用联合硬膜外麻醉, 取仰卧位, 常规消毒铺巾, 上气囊止血带, 患膝垫高, 用注射器尽可能抽出关节腔内积血。术者双手拇指将髌骨远端向上方推挤,食指将髌骨近端向下拉移, 将骨折远端与近端对合,用点状复位钳2把固定,轻轻活动膝关节, 使关节面恢复平整, 并经X线透视证实骨折接近解剖复位或解剖复位。若复位满意，屈膝20°～30°,向上轻提髌骨,于膝前髌骨上极处分别切开长约0.5 cm的切口，在髌骨前后1/2交界平面上分别从髌骨上极沿中内、中外1/3的交界处，平行钻入2枚直径2.0 mm的预剪断式带孔髌骨针下缘穿出皮肤。然后在两钉尾做长0.5 cm 的切口，去掉点状复位钳。用直径2.6 mm 硬膜外穿刺导针, 紧贴髌骨表面在皮下潜行穿刺穿出皮肤, 经导针行8字张力带固定，拉紧钢丝, 活动膝关节, 检查固定效果及膝关节活动情况, X线透视证实骨折对位对线良好后剪断髌骨下极髌骨针, 钢丝留残端0.5 cm向后外侧折弯于皮下,折断克氏针针尾，缝合皮肤切口。术后棉垫及绷带加压包扎，不作外固定，患肢置软枕抬高以减轻患肢肿胀。膝关节微屈10°～20°，保持一定张力，有利于断端轴向加压。
1.3术后锻炼和随访
术后第2天开始在关节功能锻炼器（CPM）下被动活动膝关节，并进行股四头肌功能锻炼，3d后扶单拐下地行走，3周后逐步增加负重。12周、6个月、1年定期X线片随访。
1.4 观察指标
①膝关节功能、膝关节活动范围、骨折复位情况；②并发症发生情况，其中包括疼痛、关节血肿、内固定钢丝断裂、感染、膝关节功能障碍、创伤性关节炎。
1.5疗效评价标准[2]
根据胥少汀等制定的疗效标准判定治疗结果，从下列3方面评分：①膝关节功能。优：无痛，劳动功能正常，4分；良：偶痛，能力稍差，3分；中：经常轻度痛，2分；差：常痛，失去劳动能力，1分。②膝关节活动范围。优：141°～150°，4分；良：121°～140°，3分；中：91°～120°，2分；差：<90°，1分。③骨折复位以关节面为准。优：解剖复位，4分；良：关节面错位<1 mm或裂隙<2 mm，3分；中：关节面错位1～2 mm，裂隙>2 mm，2分；差：关节面错位>2 mm，1分。总评分根据上述3项得分相加，治疗效果分为优：10～12分；良：7～10分；中：5～7分；差：<5分。优良率=(优 良)/总例数×100%。
1.6统计学方法
采用SPSS17.0统计学软件进行处理分析，计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1手术前后膝关节功能、膝关节活动范围、骨折对位对线及治疗效果评分比
术后膝关节功能评分优良率92.5%，明显高于术前的9.0%，差异具有统计学意义（P<0.05）。术后膝关节活动度优良率90.0%，明显高于术前的6.0%，差异具有统计学意义（P<0.05）。术后X片示骨折对位对线评分优良率100%，明显高于术前的11.0%，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 患者术后并发症的发生情况
本组患者痊愈62例，术后发生并发症6例，并发症发生率9.0%，其中感染2例，疼痛2例，内固定钢丝断裂1例，钢针滑脱1例，其中两感染者均为开放性骨折者。
3讨论
髌骨具有重要的生理功能，具有维护膝关节稳定的作用，是伸膝组织的重要组成部分，其可避免股四头肌腱对股骨髁软骨面的摩擦，保护股骨髁部免受外伤的直接打击，除此之外，还可传递股四头肌的力量，防止膝关节过度伸屈、内收及外展的功能，髌骨可以增加膝关节回转能力。髌骨骨折是生活中较为常见的骨折之一[3]，主要表现为膝关节不能自主伸直，髌骨局部疼痛、肿胀，患者通常伴有膝部皮肤擦伤和皮下淤斑。髌骨骨折患者年龄一般为20～50岁[4]，其中男女比例约为2：1。患者髌骨骨折后前皮下淤血、肿胀，关节内大量积血，严重者皮肤甚至产生水疱，活动时有骨擦感，膝关节剧痛，骨折移位者可触及骨折线间隙。影像学显示髌骨内可见星形或横断的X线骨折线，受髌腱和股四头肌腱的牵拉作用，骨折块分离较为明显，若股四头肌腱未完全断裂，则移位发生率较低。目前对于不同类型髌骨骨折采用的治疗方法较多。髌骨受损会直接降低股四头肌力量，髌骨骨折治疗一般应维持关节面的平整，恢复股四头肌横行裂伤，重建伸膝装置的连续性，预防膝关节僵直和关节炎等并发症发生，早期康复锻炼，促进骨折的愈合，恢复膝关节功能。髌骨骨折传统治疗方法有丝线环形缝扎、钻孔钢丝环扎、克氏针钢丝张力带、记忆合金髌骨爪加螺钉固定及中空螺钉加钢丝张力带固定。传统的聚髌器、空心螺钉等内固定术虽效果相对满意，但因材料特殊，费用较高，难以普及推广；自体腱膜条、关节镜辅助小切口等也需要关节镜等特殊设备，基层医院难以开展。对有手术适应证的患者内固定治疗一般首选金属张力带，在微创技术理念启示下,骨科学者试图既能保留张力带钢丝固定法的优点,又能将其损伤减少至最小,即将张力带原则与微创外科技术有机结合起来。对髌骨采取微创治疗已见相关文章报道，惠兆喜等[5]回顾性分析1997年6月～2005年6月间应用微创张力带法治疗横断型髌骨骨折闭合性或污染较轻的开放性骨折38例,对骨折复位程度、关节活动度及膝关节功能进行分析。临床效果评定优良率为84.2%。全部病例膝关节活动度均在正常范围内,膝关节功能评价均为优良,结论微创张力带固定治疗横断型髌骨骨折临床效果优良。肇庆市第二人民医院吴剑飞[6]报道经皮微创治疗髌骨骨折38例分析，关节功能优良率89.0%。山东省梁山县人民医院周林贵[7]报道微创克氏针张力带钢丝内固定治疗髌骨横断骨折38例，对38例髌骨横断骨折采取闭合复位,在进出针处做小切口,钻入克氏针,皮下经硬膜外穿刺针引导钢丝,"8"字环扎形成张力带。结果骨折均愈合,疗效评定优良率为94.7%。深圳市人民医院张晓明[8]通过髌骨上下缘小切口建立皮下隧道微创克氏针张力带治疗髌骨骨折的方法和临床效果。结果所有患者伤口全部Ⅰ期愈合,髌前组织无黏连,术后瘢痕明显减小,术后髌前区疼痛减轻。LysholmⅡ评分平均84.8分。所有患膝均能完全伸直,平均屈曲105°。成都大学附属医院员晋[9]对2005年5月～2009年12月间髌骨骨折的29例行关节镜辅助下微创髌前"8"字张力钢丝内固定治疗,平均手术时间48min。均获得12个月随访,髌骨骨折均愈合,未形成髌骨关节面"阶梯",无内固定断裂,关节功能优。安徽省泗县人民医院戴建辉[10]利用改良张力带钢丝内固定微创治疗髌骨横骨折23例，分析手术通过髌旁小横切口引导并确认髌骨复位,建立通过钢丝皮下隧道结合经皮穿刺克氏针固定。结果全部病例无切口感染,无髌骨周围软组织疼痛,髌前组织无粘连,无创伤性关节炎。膝关节功能恢复优良率100%。解放军第92医院李乔[11]在2001年3月～2005年5月间,选择性对35例髌骨横断骨折采取闭合复位微创克氏针张力带钢丝内固定术，术后膝关节功能恢复良好，疗效优27例,良5例,可2例,差1例。利用带孔克氏针治疗髌骨骨折亦见相关文章报道，李海峰[12]应用预剪断式带孔克氏针系统治疗髌骨骨折95例，观察术后骨折愈合情况及膝关节功能恢复情况。术后6 个月间Lysholm 和Gillquist膝关节评分（95.6±2.6）分，膝关节ROM:（133.5±8.6）°。
本研究探讨预剪断式带孔髌骨针联合张力带钢丝内固定微创治疗髌骨横断型骨折的临床疗效，纳入病例为髌骨横断型骨折，材料为预剪断式带孔髌骨针、钢丝。对于髌骨骨折的固定，张力带钢丝原则已被广泛应用，将钢丝置于适当的位置，将导致骨折块移位的剪切力、分离力转变为有利于骨折部位的压力，在C形X线透视机监视下将骨折复位,点状复位钳临时固定，经皮微创置入预剪断式带孔髌骨针，钢丝穿带孔髌骨针孔后由硬膜外麻醉穿刺套针引导行“8”字张力带固定。本研究使用的预剪断式带孔髌骨针实质是带膨大加强部的带孔克氏针,与普通带孔克氏针有明显区别，膨大加强部位于针体上,针孔位于膨大加强部上,膨大加强部与尾侧针体的交界处可设有环形预折断切迹，折断时方便操作。其中膨大加强部的结构强度不小于针体的结构强度,不易被钢丝切割折断，普通带孔克氏针由于针孔周边结构强度不及针体易被钢丝磨损切割折断，膨大加强部的表面光滑不会对软组织造成刺激，而普通带孔克氏针尾端欠光滑，有明显区别。本手术属于经皮微创操作,步骤简单,出血少，手术时间短，不剥离髌骨周围软组织，不影响髌骨的血运，有利于骨折早期愈合。符合生物力学要求,固定可靠,能早期进行膝关节功能锻炼；术后随访表明，采用这种术式患者术后关节功能恢复好，骨折解剖复位率高，膝关节活动度佳。
小切口微创张力带内固定术治疗髌骨骨折符合髌骨骨折内固定的生物力学要求,手术创伤小,并发症少[13-15],从表1可以看出，患者术后膝关节功能评分、膝关节活动度以及骨折对位对线评分均有明显的改善，与术前比较差异具有统计学意义（P<0.05），由此可见，该术式利于膝关节功能的恢复,为治疗髌骨骨折提供了一种新的治疗方法。通过跟踪随访，本组患者6例发生并发症，包括感染、疼痛、钢针滑移及内固定钢丝断裂，其中感染较为少见，开放性骨折的发生率较高，本组2例感染患者均为开放性骨折，感染易导致骨折迁延不愈，严重者甚至恶化为骨髓炎，止血清创不彻底是引发感染的主要原因，只要术中严格执行无菌操作，合理应用预防抗生素、仔细清创便可有效预防。对疑似术后感染者应及时进行穿刺抽液检查，必要时应切开清洗、放置引流；疼痛会为患者恢复关节功能带来不同程度的影响，克氏针顶刺皮肤时会引起疼痛，在功能锻炼时较为明显，分析其原因，本组有2例患者术后发生疼痛，与针尾弯钩过大、远端针尖保留过长、克氏针出现松动等有关。克氏针保留过短导致钢丝滑脱，过长易刺痛皮肤，因而术中保留克氏针两端长度应适宜；本组1例患者于术后1个月被动锻炼时发生内固定钢丝断裂，髌骨骨折内固定术后功能锻炼应以主动为主，被动为辅，因而只要注意动作协调、循序渐进，便可有效避免钢丝断裂的发生。本组1例患者出现钢针松动上移，刺破皮肤，经及时拔出钢针、清创、换药、石膏夹板固定、局部抗生素治疗后痊愈，钢针过细、过度的功能锻炼均为导致钢针滑脱的重要原因，钢针滑移甚至刺破皮肤。在钢针没有折弯的情况下，过度功能锻炼会导致钢针刺破皮肤。除此之外，钢丝张力带在克氏针和钢丝间也存在电解反应，导致克氏针在不同的程度上受损，严重甚至发生断裂与松动，影响骨折愈合。因此，手术时应先将克氏针上端折弯并向后扭转90°后，再敲入骨内，同时应注意扎紧钢丝环绕，由此可最大限度降低钢针滑移为患者带来的伤害。本组患者无关节血肿、膝关节功能障碍和创伤性关节炎发生。
综上，以最小的解剖损伤和最小的生理干扰达到最佳手术疗效是外科手术的主题，本术式利用预剪断式带孔髌骨针联合张力带钢丝内固定微创治疗髌骨横断型骨折简单实用，经济可靠，临床疗效理想，并发症低，易于在各级医院开展。市场空间之宽阔可想而知，也将获得良好的经济效益和社会效益。
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（收稿日期：2014-03-18）