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摘 要 公立医院改革是新医改的重点和难点。既要解决公立医院经营的灵活性，又要发挥其公益作用，涉及到许多复杂的问题。本文从实际出发，结合医改方案文本，分析了公立医院改革可能存在的几点问题。
关键词 医改 政事分开 管办分开 多元化
中图分类号：R197.1 文献标识码：A
中共中央、国务院2009年4月《关于深化医药卫生体制改革的意见》是在我国改革开放的新形势下对我国城乡医疗改革的纲领性文献，《意见》提出了“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵’”的近期目标，以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。《意见》为全体国民描绘出一幅病有所医的新图景。我国公立医院是医疗卫生事业的核心，对公立医院应不应该改，如何改，改革的方向在哪里？医改30年来，一直是争论很多的问题。而现状是，以公立医院为主体的医疗环境社会满意度不高；看病贵的问题集中，小病如感冒动辄上千元，支出占收入的比例太高；对许多家庭而言，重大疾病很难承担。健康是关系到千家万户的大事；公平、廉价、有效地维持社会和家庭的健康生活，是以人为本，建设和谐社会的科学发展观的要求，是时代的要求。中共中央，国务院2009年4月相继公布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》，是历时三年调研，广泛听取各方意见，是为解决民生问题的重要决策。
一、政府主导公立医院的方向性原则问题
是政府主导还是完全市场主导，中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，“坚持政府主导与市场机制相结合，保障广大群众看病就医的基本需求，并注重逐步满足群众多样化的医疗卫生需求”。就现代社会制度来说，医疗改革涉及到三方面的利益博弈，政府，医疗单位和消费者（广大群众）。 坚持政府主导，在处理重大公共卫生事件，提供基础卫生医疗服务等重要方面，只有政府才能有效的发挥其作用，即政府的宏观管理作用，政府的综合协调作用，政府财政拨款的支撑作用。但是，在原来的基础上的计划体制下形成的大锅饭模式的公立医院，医院办得好不好，能不能自负盈亏，群众满不满意，医院不存在有力监管。所以中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，公立医院体制改革试点的一个重要方面，是改革管理体制、运行机制和监管机制，探索政事分开、管办分开的有效形式。众多公立医院的人才资源、物质资源以及长久以来积累的声望，在社会上无可替代。政事分开，就是把政府职能和具体社会事业明确区分。可以说，实行政事分开的目的是为了管办分开。管办分开，就是政府不能既当出资人（从现有的国情出发，公立医院的资产，仍然是国有资产），又当经营者。具体的实践形式，目前主要的观点认为，在公立医院的管理层改革，管理层不再是半公务员性质，而是由出资方组成董事会性质的机构聘任，管理方为出资人代表的托管代理，出资人只管理资产，不再出任管理层。惟有管理层在完成相应绩效（包括公益目标）后，政府对给予医院及管理层相应的资质（比如医保定点），以及相应的财政支持（补助、投资）和政策支持。
二、多元化的办医格局
党的十五大就提出实现所有制的多种形式，公立医院的办医形式也可以多样化。中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，“加快形成多元化办医格局，积极稳妥推进部分公立医院转制，鼓励民营资本举办非营利性医院”。2010年的人大会议，温家宝总理的政府工作报告强调，“大力支持社会资本兴办医疗卫生机构，在服务准入、医保定点等方面一视同仁”。这意味着多元化的办医形式和可期望的竞争格局。但是，在一些对质量要求严格，关系重大的机构，比如说采血站、精神病院、传染病医院，暂时不会对社会资本准入。
三、基层医疗卫生服务体系
长期以来，农村居民享受的医疗服务，远低于城镇居民。这既有农村医疗卫生教育的问题，也和农村医疗环境不足，农村医疗保险保障水平低有关。第三次国家卫生服务调查表明，农村居民自费医疗比例达79%。尽管新农合推广迅速，但是新农合的保障水平远低于城镇职工基本医疗保险。占总人口60%的农村居民只享受了20%的医疗卫生资源。新医改报告指出，“健全基层医疗卫生服务体系。加快农村三级医疗卫生服务网络和城市社区卫生服务机构建设。较大幅度地增加政府投入，重点加强县级医院、中心乡镇卫生院、困难地区城市社区卫生服务中心和边远地区村卫生室建设”。长期以来，公立医院在支持农村医疗，培训基层医务人员，支援基层医院医疗资源等多方面，一直发挥着重要作用。所以，基层医疗卫生服务体系的建立与发展，也离不开公立医院的指导、支持与扶植。
四、公立医院的成本核算
由于历史原因，公立医院长期以来不考虑或不重视成本核算；有些即使存在，却存在着诸多问题，比如缺乏统一的核算标准、科目、范围，比如缺乏信息化透明和共享，更不用说由此导致的信息失真，数据不实。在多元化的竞争格局下，要想在市场中生存，加强内功，严格成本核算是必由之路。成本核算的根本目的是成本控制，为创造经济绩效和社会效益搭下牢靠基础。
当前，公立医院已在一些地方试点，总结经验，分析原因，坚持以人为本，才能造就和谐社会，造福民众。□
（作者单位：湖北黄梅县下新镇卫生院）
参考文献：
[1].陈有孝.现代医院全成本核算.人民卫生出版社，2009.5.
关键词 医改 政事分开 管办分开 多元化
中图分类号：R197.1 文献标识码：A
中共中央、国务院2009年4月《关于深化医药卫生体制改革的意见》是在我国改革开放的新形势下对我国城乡医疗改革的纲领性文献，《意见》提出了“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵’”的近期目标，以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。《意见》为全体国民描绘出一幅病有所医的新图景。我国公立医院是医疗卫生事业的核心，对公立医院应不应该改，如何改，改革的方向在哪里？医改30年来，一直是争论很多的问题。而现状是，以公立医院为主体的医疗环境社会满意度不高；看病贵的问题集中，小病如感冒动辄上千元，支出占收入的比例太高；对许多家庭而言，重大疾病很难承担。健康是关系到千家万户的大事；公平、廉价、有效地维持社会和家庭的健康生活，是以人为本，建设和谐社会的科学发展观的要求，是时代的要求。中共中央，国务院2009年4月相继公布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》，是历时三年调研，广泛听取各方意见，是为解决民生问题的重要决策。
一、政府主导公立医院的方向性原则问题
是政府主导还是完全市场主导，中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，“坚持政府主导与市场机制相结合，保障广大群众看病就医的基本需求，并注重逐步满足群众多样化的医疗卫生需求”。就现代社会制度来说，医疗改革涉及到三方面的利益博弈，政府，医疗单位和消费者（广大群众）。 坚持政府主导，在处理重大公共卫生事件，提供基础卫生医疗服务等重要方面，只有政府才能有效的发挥其作用，即政府的宏观管理作用，政府的综合协调作用，政府财政拨款的支撑作用。但是，在原来的基础上的计划体制下形成的大锅饭模式的公立医院，医院办得好不好，能不能自负盈亏，群众满不满意，医院不存在有力监管。所以中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，公立医院体制改革试点的一个重要方面，是改革管理体制、运行机制和监管机制，探索政事分开、管办分开的有效形式。众多公立医院的人才资源、物质资源以及长久以来积累的声望，在社会上无可替代。政事分开，就是把政府职能和具体社会事业明确区分。可以说，实行政事分开的目的是为了管办分开。管办分开，就是政府不能既当出资人（从现有的国情出发，公立医院的资产，仍然是国有资产），又当经营者。具体的实践形式，目前主要的观点认为，在公立医院的管理层改革，管理层不再是半公务员性质，而是由出资方组成董事会性质的机构聘任，管理方为出资人代表的托管代理，出资人只管理资产，不再出任管理层。惟有管理层在完成相应绩效（包括公益目标）后，政府对给予医院及管理层相应的资质（比如医保定点），以及相应的财政支持（补助、投资）和政策支持。
二、多元化的办医格局
党的十五大就提出实现所有制的多种形式，公立医院的办医形式也可以多样化。中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，“加快形成多元化办医格局，积极稳妥推进部分公立医院转制，鼓励民营资本举办非营利性医院”。2010年的人大会议，温家宝总理的政府工作报告强调，“大力支持社会资本兴办医疗卫生机构，在服务准入、医保定点等方面一视同仁”。这意味着多元化的办医形式和可期望的竞争格局。但是，在一些对质量要求严格，关系重大的机构，比如说采血站、精神病院、传染病医院，暂时不会对社会资本准入。
三、基层医疗卫生服务体系
长期以来，农村居民享受的医疗服务，远低于城镇居民。这既有农村医疗卫生教育的问题，也和农村医疗环境不足，农村医疗保险保障水平低有关。第三次国家卫生服务调查表明，农村居民自费医疗比例达79%。尽管新农合推广迅速，但是新农合的保障水平远低于城镇职工基本医疗保险。占总人口60%的农村居民只享受了20%的医疗卫生资源。新医改报告指出，“健全基层医疗卫生服务体系。加快农村三级医疗卫生服务网络和城市社区卫生服务机构建设。较大幅度地增加政府投入，重点加强县级医院、中心乡镇卫生院、困难地区城市社区卫生服务中心和边远地区村卫生室建设”。长期以来，公立医院在支持农村医疗，培训基层医务人员，支援基层医院医疗资源等多方面，一直发挥着重要作用。所以，基层医疗卫生服务体系的建立与发展，也离不开公立医院的指导、支持与扶植。
四、公立医院的成本核算
由于历史原因，公立医院长期以来不考虑或不重视成本核算；有些即使存在，却存在着诸多问题，比如缺乏统一的核算标准、科目、范围，比如缺乏信息化透明和共享，更不用说由此导致的信息失真，数据不实。在多元化的竞争格局下，要想在市场中生存，加强内功，严格成本核算是必由之路。成本核算的根本目的是成本控制，为创造经济绩效和社会效益搭下牢靠基础。
当前，公立医院已在一些地方试点，总结经验，分析原因，坚持以人为本，才能造就和谐社会，造福民众。□
（作者单位：湖北黄梅县下新镇卫生院）
参考文献：
[1].陈有孝.现代医院全成本核算.人民卫生出版社，2009.5.