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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.03.258
目前，经椎弓根内固定广泛应用于治疗胸腰椎骨折等取得良好效果，但也存在一些问题。为减少手术操作中的失误和并发症，提高疗效，现将1993年以来采用经椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折及收治外院胸腰椎骨折椎弓根内固定手术后失误和并发症患者12例，总结如下，并对术中失误及防治术后并发症提出具体措施。
临床资料
术中失误及术后并发症患者12例，男10例，女2例，年龄19～60岁，平均31岁。腰椎骨折9例，胸椎骨折3例。胸腰椎骨折均为不稳定性骨折，骨折部位：T11 1例，T12 1例，L1 4例，L2 2例，L3 3例，L5 1例。
术中失误及术后并发症：本组分别为椎体定位错误1例，椎弓根螺钉位置不当6例，其中经椎弓根上缘进入椎间盘3例(4钉)，螺钉向下的角度太大，使钉通过椎弓根椎体最终钉尖进入椎间隙2例(3钉)，1例没有做椎板减压，椎弓根钉进入椎管内，再手术。其中术后伤口感染3例，钉尾过长，皮肤受压坏死1例。并发症4例。
讨 论
椎体定位错误：本组1例T12骨折，术中将T12误诊为T11，做了T12～L2固定，内固定下移1椎体。此例是没有用C-臂X线机正侧位透视手术中定位。手术后第2天，来院后取出内固定，重新做了T11～L1固定，愈后尚好。
螺钉位置不当：Camille报道最初应用时，螺钉位于椎弓根外比率达10%，Certzlcin用CT扫描发现螺钉部分位于椎弓根外28.8%。本组6例，共8枚椎弓根螺钉位置不当。系由于进钉点选择不当，或进针方向掌握不好所致。进钉的定标是：胸椎椎弓根进钉点应在下关节突中点垂线与横突上缘水平交点处。椎弓根钉进钉方向应与棘突中线成0°～10°，并向脚侧倾斜10°～15°。腰椎椎弓根进钉点应在关节突外缘延长线与横突中线的交点，进钉方向应与棘突中线呈10°～15°。定点后，用“T”形钻钻孔，凭手感钻入约3cm。手感应是有轻度阻力，但容易钻入。然后换用直径2cm的克氏针(定位针)，插入时克氏针在隧道周围有明显的骨性感。证明钉道正确，用C-臂X光机正侧位透视定位针，证明拟拧椎弓根钉孔道位置、角度、深度等正确，即可置钉。手术中一定用C-臂X线机正侧位透视监视椎弓根钉进针点、方向、深度等等，是防止椎体定位错误、螺钉位置方向、深度等不当重要的保证。
复位不良：①螺钉置入位置不佳，特别是螺钉进入椎间隙或椎体旁，降低甚至丧失了其轴向撑开力，使伤椎不能充分复位；②手术时间迟，因为患者伤后2周手术，完全复位亦较困难；③手术前漏诊，本组1例T12骨折压缩明显，L1骨折但无压缩，手术前片子又不十分清楚，L1骨折漏诊。将椎弓根钉拧入T11～L1，椎弓根，T12骨折压缩复位80%，L1骨折间隙加大。患者不同意再手术。
伤口感染：本组深部感染1例，拆除内固定物，另1例皮下感染，拆线引流后治愈。Roy Camille报道84例腰椎骨折中4例发生深部感染(5%)而再次手术。Blumenthal报道470例中2例浅表感染，深部感染5例(1%)，需取出内固定，灌洗引流后痊愈。控制感染的关键在于预防，目前脊柱手术的感染率仍很高，造成手术感染的因素很多。故预防感染必须多方入手，主张：①术前注意备皮。②术前用抗生素。③术中注意无菌操作。④手术操作轻柔，避勉过多损伤组织。⑤术后负压引流保证通畅。⑥术后合理应用抗生素。
钉尾过长：本组1例钉尾过长，患者较瘦，凸起压迫皮肤，术后1个月皮肤坏死，被迫再次手术，剪除钉尾后治愈。胸椎棘突细长，几乎向下垂直，椎弓根钉易高于棘突，加之患者长期卧床，背部肌肉萎缩，造成钉尾突起，置入的椎弓根钉尾应高出螺帽0.5cm为宜，如太长，应该剪掉。
参考文献
1 Roy-Camille R,Saillant G,Berteaux D,et al,Internal Fixation of thelumbaz spine with pedical screw plating.Clmorthop,1986,203:7.
2 Weinstein JN,Rydezik BL,Rausching W.Anatomic and techninal consideration of pedicle screw fixation.Clin orthop,1992,284:34.
目前，经椎弓根内固定广泛应用于治疗胸腰椎骨折等取得良好效果，但也存在一些问题。为减少手术操作中的失误和并发症，提高疗效，现将1993年以来采用经椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折及收治外院胸腰椎骨折椎弓根内固定手术后失误和并发症患者12例，总结如下，并对术中失误及防治术后并发症提出具体措施。
临床资料
术中失误及术后并发症患者12例，男10例，女2例，年龄19～60岁，平均31岁。腰椎骨折9例，胸椎骨折3例。胸腰椎骨折均为不稳定性骨折，骨折部位：T11 1例，T12 1例，L1 4例，L2 2例，L3 3例，L5 1例。
术中失误及术后并发症：本组分别为椎体定位错误1例，椎弓根螺钉位置不当6例，其中经椎弓根上缘进入椎间盘3例(4钉)，螺钉向下的角度太大，使钉通过椎弓根椎体最终钉尖进入椎间隙2例(3钉)，1例没有做椎板减压，椎弓根钉进入椎管内，再手术。其中术后伤口感染3例，钉尾过长，皮肤受压坏死1例。并发症4例。
讨 论
椎体定位错误：本组1例T12骨折，术中将T12误诊为T11，做了T12～L2固定，内固定下移1椎体。此例是没有用C-臂X线机正侧位透视手术中定位。手术后第2天，来院后取出内固定，重新做了T11～L1固定，愈后尚好。
螺钉位置不当：Camille报道最初应用时，螺钉位于椎弓根外比率达10%，Certzlcin用CT扫描发现螺钉部分位于椎弓根外28.8%。本组6例，共8枚椎弓根螺钉位置不当。系由于进钉点选择不当，或进针方向掌握不好所致。进钉的定标是：胸椎椎弓根进钉点应在下关节突中点垂线与横突上缘水平交点处。椎弓根钉进钉方向应与棘突中线成0°～10°，并向脚侧倾斜10°～15°。腰椎椎弓根进钉点应在关节突外缘延长线与横突中线的交点，进钉方向应与棘突中线呈10°～15°。定点后，用“T”形钻钻孔，凭手感钻入约3cm。手感应是有轻度阻力，但容易钻入。然后换用直径2cm的克氏针(定位针)，插入时克氏针在隧道周围有明显的骨性感。证明钉道正确，用C-臂X光机正侧位透视定位针，证明拟拧椎弓根钉孔道位置、角度、深度等正确，即可置钉。手术中一定用C-臂X线机正侧位透视监视椎弓根钉进针点、方向、深度等等，是防止椎体定位错误、螺钉位置方向、深度等不当重要的保证。
复位不良：①螺钉置入位置不佳，特别是螺钉进入椎间隙或椎体旁，降低甚至丧失了其轴向撑开力，使伤椎不能充分复位；②手术时间迟，因为患者伤后2周手术，完全复位亦较困难；③手术前漏诊，本组1例T12骨折压缩明显，L1骨折但无压缩，手术前片子又不十分清楚，L1骨折漏诊。将椎弓根钉拧入T11～L1，椎弓根，T12骨折压缩复位80%，L1骨折间隙加大。患者不同意再手术。
伤口感染：本组深部感染1例，拆除内固定物，另1例皮下感染，拆线引流后治愈。Roy Camille报道84例腰椎骨折中4例发生深部感染(5%)而再次手术。Blumenthal报道470例中2例浅表感染，深部感染5例(1%)，需取出内固定，灌洗引流后痊愈。控制感染的关键在于预防，目前脊柱手术的感染率仍很高，造成手术感染的因素很多。故预防感染必须多方入手，主张：①术前注意备皮。②术前用抗生素。③术中注意无菌操作。④手术操作轻柔，避勉过多损伤组织。⑤术后负压引流保证通畅。⑥术后合理应用抗生素。
钉尾过长：本组1例钉尾过长，患者较瘦，凸起压迫皮肤，术后1个月皮肤坏死，被迫再次手术，剪除钉尾后治愈。胸椎棘突细长，几乎向下垂直，椎弓根钉易高于棘突，加之患者长期卧床，背部肌肉萎缩，造成钉尾突起，置入的椎弓根钉尾应高出螺帽0.5cm为宜，如太长，应该剪掉。
参考文献
1 Roy-Camille R,Saillant G,Berteaux D,et al,Internal Fixation of thelumbaz spine with pedical screw plating.Clmorthop,1986,203:7.
2 Weinstein JN,Rydezik BL,Rausching W.Anatomic and techninal consideration of pedicle screw fixation.Clin orthop,1992,284:34.