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摘要：目的：探讨胸腺切除治疗重症肌无力（MG） 的围手术期护理的必要性。方法：胸腺切除是治疗重症肌无力的有效手段，术前应用激素和抗胆碱酯酶药物控制肌无力症状，为手术创造条件，巩固疗效。术前后主动进行心理护理，减少重症肌无力危象（MGC） 发生。MG患者术后给予重症监护并根据病情留置气管插管，应用呼吸机进行人工辅助呼吸。加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅，防止肺部感染是预防和抢救MGC 的关键。应用肠内肠外营养支持。结果：本组66例手术病人采用此围手术期的治疗与护理方法，无手术及住院死亡，全部按期出院。结论 围手术期护理，是手术成功的基本保证。
关键词：重症肌无力；胸腺切除；围手术期护理
【中图分类号】R655.7 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2014）09-0070-01
重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是一种神经肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体（AC陬）抗体介导的细胞免疫和补体参与的自身免疫性疾病。目前，治疗包括药物、血浆置换及胸腺切除术。重症肌无力合并胸腺瘤的患者，因存在肿瘤，常行胸腺切除。我院自2011年5月～2013 年11月对66 例重症肌无力患者进行胸腺切除手术，无1 例手术及住院死亡，全部痊愈出院。现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组66 例，男34 例，女32 例，年龄7～74岁，平均年龄32. 5 岁。其中眼肌型12 例，全身型48 例，延髓肌型6 例，伴有胸腺瘤20例。66 例均在全麻下行胸腺切除术，术后58 例留置气管插管1～7 天，2 例行气管切开，35 例应用呼吸机辅助呼吸5～168 h ，发生肌无力危象2 例，肺部感染3 例。
1.2 手术方法 全麻下行胸骨正中切口进胸，切除胸腺及前纵隔所有脂肪组织。手术范围，下达膈肌，上至甲状腺下极，两侧至肺门膈神经前缘。
2 围手术期的护理
2.1术前护理
2.1.1改善肌无力症状 术前2 周给予抗胆碱脂酶药物， 吡啶斯的明60mg，每日3 次， 术日晨加服1 次。
2.1.2为避免患者术后进食呛咳， 需留置胃管， 插胃管时动作轻柔， 用力勿过猛过大， 以免损伤食道粘膜， 造成继发感染。
2.1.2心理护理 多数患者对手术恐惧、紧张， 可加重呼吸肌无力。尤其是全身型肌无力患者更应注意休息与睡眠。护士应经常巡视病房， 满足患者生活需要， 并安慰、鼓励患者， 耐心向患者解释病情、手术及术后气管切开用呼吸机辅助呼吸的必要性， 消除其顾虑， 增强患者的信心， 以取得合作。
2.1.4完善各种化验检查， 嘱患者练习床上大、小便。指导患者做深呼吸及咳嗽排痰训练。协助做好个人卫生及皮肤准备。
2. 2术后护理
2. 2. 1心理护理 本组66 例患者术后全部进入SICU 病房进行重症监护。由于无家属陪伴、环境陌生及术后气管插管、伤口疼痛，身体连接数条导线、引流管活动受限和ICU 内各种仪器的报警声等多种因素均使患者感到紧张与不适。这种紧张情绪可导致交感神经过度兴奋和血浆儿茶酚胺含量增高，使全身血管收缩，大量血液转移到肺循环内，肺容量急剧增加，使肺的顺应性降低，呼吸困难加重，由此诱发MGC。因此针对患者不同的年龄、性别、文化程度、职业、性格特点做好术后的心理护理是十分重要的。护理人员应主动询问患者的不适与需要，进行语言安慰，以良好的服务和护理技术取得患者的信任，减轻病人的紧张心理。对带有气管插管使用呼吸机的患者，教会病人几种表示自我需要的手势，使患者能够以非语言方式表达自己的情感与需求，以缓解由此产生急燥不安情绪，预防MGC 的发生。
2.2.2病情监测：术后48 h持续心电监护，密切观察患者体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度及意识的变化。本组患者持续心电监护15～40 h。
2.2.3机械通气的护理：为防止呼吸肌无力，本组患者均使用呼吸机辅助呼吸2～12 h。机械通气期间，密切观察患者呼吸频率、节律、幅度的变化，根据患者的表情、皮肤颜色、呼吸方式、血氧饱和度及动脉血气分析结果随时调整呼吸机的参数，待患者呼吸功能恢复后逐渐减少氧浓度、潮气量和呼吸频率，然后间断停机，直至患者有自主呼吸的能力、血气分析结果正常后撤离呼吸机。本组患者未出现呼吸肌无力现象，安全脱机。
2.2.4严格呼吸道管理：对气管插管患者，及时吸出呼吸道分泌物，吸痰时动作轻快，每次不超过15 s，并注意严格无菌操作；对能自行咳嗽排痰的患者，在服用抗胆碱酯酶药后0.5～2 h（即肌力最好时间）协助患者翻身、拍背，定时超声雾化吸人。本组患者均能有效咳嗽、排痰。
2.2.5正确使用抗胆碱脂酶药物.观察用药后反应 术后应正确使用抗胆碱脂酶药物.患者接呼吸机时可静脉或肌注新斯的明，患者清醒后。可13服吡啶斯的明，13服给药比肌注、静脉给药安全。药物剂量由小剂量开始逐渐加大，症状安全控制后.服用维持量。要严密观察用药后的反应及中毒症状。注意服药要定时、有规律.不可骤然停药术后心理护理 针对患者不同个性及病情发展阶段.应用暗示诱导、鼓励和家庭支持等方法进行有效的心理疏导.及时解除患者不良心理对疾病康复尤为重要 使用呼吸机期间.由于机械通气的限制无法正常交流.因此护士应事先备好卡片、纸笔等使护患交流顺畅。对术后引起的全身无力、呼吸困难、排尿困难等患者易产生恐惧、紧张心理，要耐心解释这些是胸腺瘤术后常见症状，经用药、仔细观察和耐心护理后可以恢复，解除患者心理负担.增强其战胜疾病的信心。
2.2.6出院指导
在出院前.应给予患者完善的出院指导 MG患者术后仍应13服吡啶斯的明3～6个月.服药期间严格掌握用药的时间
和剂量，当出现视觉改变、唾液分泌异常、腹痛时应调整药物用量.并及时门诊随访和建立电话随访.为患者提供指导和支持防止危象发生。若有可能.可变动家里的摆设与工作方式，以节省体力，得到充分的休息，使患者尽快康复3 讨论
胸腺瘤是指起源于胸腺上皮细胞的肿瘤，不包括起源于生殖细胞淋巴组织、神经内分泌细胞及脂肪组织的肿瘤。重症肌无力是神经肌肉接头处突触后膜乙酰胆碱受体异常所致后一种慢性自身免疫性疾病，表现为某些横纹肌异常容易疲劳 。胸腺瘤与重症肌无力之间的关系尚未完全清楚，但两者是互为伴发疾病，约有30 %的胸腺瘤病人可伴有重症肌无力，而8 %～10 %的重症肌无力病人发生胸腺瘤。本组胸腺瘤伴重症肌无力者
15 例，占同期手术治疗胸腺瘤的53 %。
胸腺瘤合并重症肌无力的围手术期护理至关重要，由于麻醉、手术等应激因素可诱发肌无力危象导致呼吸衰竭，因此术后要进行密切的监护，如出现心率增快、呼吸微弱、口唇紫绀、排痰困难等重症肌无力危象表现，应请示医生协助处理。我们主张术后带气管插管回监护病房，早期用呼吸机辅助通气，待患者肌力恢复，
神志清楚，再予停机，拔出气管插管。对于Ⅲ型者，术中采用经鼻气管插管，提高患者的安全性。由于相对延长了呼吸机的使用时间，因而更应加强对呼吸道的管理，预防肺部感染，避免因痰阻塞、感染等因素而影响患者的恢复。
参考文献：
[1] 张文武，李燕，张炳勇，等. 危重病医学[M] . 天津：天津科技翻译出版公司，1996 ：259
[2] 陈志明，毛覆琰. 重症肌无力术后远期疗效[J ] . 中华胸心血管外科杂志，1997 ，13 （6） ：3412342
[3] 扬明山，潘铁成，徐金枝，等. 胸腺切除治疗重症肌无力围术期处理及疗效评价[J ] . 中华神经科杂志，1998 ，31 （6） ：3542356
关键词：重症肌无力；胸腺切除；围手术期护理
【中图分类号】R655.7 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2014）09-0070-01
重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是一种神经肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体（AC陬）抗体介导的细胞免疫和补体参与的自身免疫性疾病。目前，治疗包括药物、血浆置换及胸腺切除术。重症肌无力合并胸腺瘤的患者，因存在肿瘤，常行胸腺切除。我院自2011年5月～2013 年11月对66 例重症肌无力患者进行胸腺切除手术，无1 例手术及住院死亡，全部痊愈出院。现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组66 例，男34 例，女32 例，年龄7～74岁，平均年龄32. 5 岁。其中眼肌型12 例，全身型48 例，延髓肌型6 例，伴有胸腺瘤20例。66 例均在全麻下行胸腺切除术，术后58 例留置气管插管1～7 天，2 例行气管切开，35 例应用呼吸机辅助呼吸5～168 h ，发生肌无力危象2 例，肺部感染3 例。
1.2 手术方法 全麻下行胸骨正中切口进胸，切除胸腺及前纵隔所有脂肪组织。手术范围，下达膈肌，上至甲状腺下极，两侧至肺门膈神经前缘。
2 围手术期的护理
2.1术前护理
2.1.1改善肌无力症状 术前2 周给予抗胆碱脂酶药物， 吡啶斯的明60mg，每日3 次， 术日晨加服1 次。
2.1.2为避免患者术后进食呛咳， 需留置胃管， 插胃管时动作轻柔， 用力勿过猛过大， 以免损伤食道粘膜， 造成继发感染。
2.1.2心理护理 多数患者对手术恐惧、紧张， 可加重呼吸肌无力。尤其是全身型肌无力患者更应注意休息与睡眠。护士应经常巡视病房， 满足患者生活需要， 并安慰、鼓励患者， 耐心向患者解释病情、手术及术后气管切开用呼吸机辅助呼吸的必要性， 消除其顾虑， 增强患者的信心， 以取得合作。
2.1.4完善各种化验检查， 嘱患者练习床上大、小便。指导患者做深呼吸及咳嗽排痰训练。协助做好个人卫生及皮肤准备。
2. 2术后护理
2. 2. 1心理护理 本组66 例患者术后全部进入SICU 病房进行重症监护。由于无家属陪伴、环境陌生及术后气管插管、伤口疼痛，身体连接数条导线、引流管活动受限和ICU 内各种仪器的报警声等多种因素均使患者感到紧张与不适。这种紧张情绪可导致交感神经过度兴奋和血浆儿茶酚胺含量增高，使全身血管收缩，大量血液转移到肺循环内，肺容量急剧增加，使肺的顺应性降低，呼吸困难加重，由此诱发MGC。因此针对患者不同的年龄、性别、文化程度、职业、性格特点做好术后的心理护理是十分重要的。护理人员应主动询问患者的不适与需要，进行语言安慰，以良好的服务和护理技术取得患者的信任，减轻病人的紧张心理。对带有气管插管使用呼吸机的患者，教会病人几种表示自我需要的手势，使患者能够以非语言方式表达自己的情感与需求，以缓解由此产生急燥不安情绪，预防MGC 的发生。
2.2.2病情监测：术后48 h持续心电监护，密切观察患者体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度及意识的变化。本组患者持续心电监护15～40 h。
2.2.3机械通气的护理：为防止呼吸肌无力，本组患者均使用呼吸机辅助呼吸2～12 h。机械通气期间，密切观察患者呼吸频率、节律、幅度的变化，根据患者的表情、皮肤颜色、呼吸方式、血氧饱和度及动脉血气分析结果随时调整呼吸机的参数，待患者呼吸功能恢复后逐渐减少氧浓度、潮气量和呼吸频率，然后间断停机，直至患者有自主呼吸的能力、血气分析结果正常后撤离呼吸机。本组患者未出现呼吸肌无力现象，安全脱机。
2.2.4严格呼吸道管理：对气管插管患者，及时吸出呼吸道分泌物，吸痰时动作轻快，每次不超过15 s，并注意严格无菌操作；对能自行咳嗽排痰的患者，在服用抗胆碱酯酶药后0.5～2 h（即肌力最好时间）协助患者翻身、拍背，定时超声雾化吸人。本组患者均能有效咳嗽、排痰。
2.2.5正确使用抗胆碱脂酶药物.观察用药后反应 术后应正确使用抗胆碱脂酶药物.患者接呼吸机时可静脉或肌注新斯的明，患者清醒后。可13服吡啶斯的明，13服给药比肌注、静脉给药安全。药物剂量由小剂量开始逐渐加大，症状安全控制后.服用维持量。要严密观察用药后的反应及中毒症状。注意服药要定时、有规律.不可骤然停药术后心理护理 针对患者不同个性及病情发展阶段.应用暗示诱导、鼓励和家庭支持等方法进行有效的心理疏导.及时解除患者不良心理对疾病康复尤为重要 使用呼吸机期间.由于机械通气的限制无法正常交流.因此护士应事先备好卡片、纸笔等使护患交流顺畅。对术后引起的全身无力、呼吸困难、排尿困难等患者易产生恐惧、紧张心理，要耐心解释这些是胸腺瘤术后常见症状，经用药、仔细观察和耐心护理后可以恢复，解除患者心理负担.增强其战胜疾病的信心。
2.2.6出院指导
在出院前.应给予患者完善的出院指导 MG患者术后仍应13服吡啶斯的明3～6个月.服药期间严格掌握用药的时间
和剂量，当出现视觉改变、唾液分泌异常、腹痛时应调整药物用量.并及时门诊随访和建立电话随访.为患者提供指导和支持防止危象发生。若有可能.可变动家里的摆设与工作方式，以节省体力，得到充分的休息，使患者尽快康复3 讨论
胸腺瘤是指起源于胸腺上皮细胞的肿瘤，不包括起源于生殖细胞淋巴组织、神经内分泌细胞及脂肪组织的肿瘤。重症肌无力是神经肌肉接头处突触后膜乙酰胆碱受体异常所致后一种慢性自身免疫性疾病，表现为某些横纹肌异常容易疲劳 。胸腺瘤与重症肌无力之间的关系尚未完全清楚，但两者是互为伴发疾病，约有30 %的胸腺瘤病人可伴有重症肌无力，而8 %～10 %的重症肌无力病人发生胸腺瘤。本组胸腺瘤伴重症肌无力者
15 例，占同期手术治疗胸腺瘤的53 %。
胸腺瘤合并重症肌无力的围手术期护理至关重要，由于麻醉、手术等应激因素可诱发肌无力危象导致呼吸衰竭，因此术后要进行密切的监护，如出现心率增快、呼吸微弱、口唇紫绀、排痰困难等重症肌无力危象表现，应请示医生协助处理。我们主张术后带气管插管回监护病房，早期用呼吸机辅助通气，待患者肌力恢复，
神志清楚，再予停机，拔出气管插管。对于Ⅲ型者，术中采用经鼻气管插管，提高患者的安全性。由于相对延长了呼吸机的使用时间，因而更应加强对呼吸道的管理，预防肺部感染，避免因痰阻塞、感染等因素而影响患者的恢复。
参考文献：
[1] 张文武，李燕，张炳勇，等. 危重病医学[M] . 天津：天津科技翻译出版公司，1996 ：259
[2] 陈志明，毛覆琰. 重症肌无力术后远期疗效[J ] . 中华胸心血管外科杂志，1997 ，13 （6） ：3412342
[3] 扬明山，潘铁成，徐金枝，等. 胸腺切除治疗重症肌无力围术期处理及疗效评价[J ] . 中华神经科杂志，1998 ，31 （6） ：3542356