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[摘要] 目的 探讨右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）配伍应用氟比洛芬酯对腹腔镜子宫切除术后氟比洛芬酯自控静脉镇痛效果的影响。 方法 将我院2014年1月～2015年12月经腹腔镜子宫切除术患者60例作为研究对象，分为氟比洛芬酯组（F组）与Dex配伍氟比洛芬酯组（DF组），每组30例。DF组在手术结束前30 min静脉泵注（15 min）Dex 0.5μg/kg，F组静脉给予同等容量的生理盐水代替。两组手术结束后均行统一的氟比洛芬酯自控静脉镇痛，观察不同时间点镇痛视觉模拟评分（viaual analogue scale，VAS）、镇静评分（ramsay sedation scores）、舒适评分（BCS评分）、镇痛泵按压次数及心率（HR）、平均动脉压（MAP）及术后48 h内其他不良反应的发生情况。 结果 术后8 h内DF组的VAS评分、BCS评分、镇痛泵按压次数较F组显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）；DF组在术后1 h的HR、MAP均较F组显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）；DF组术后的恶心、呕吐发生率较F组显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）。但术后两组Ramsay评分差异无统计学意义。 结论 手术结束前30 min静脉缓慢泵注0.5 μg/kg的Dex可有效减轻患者术后疼痛，使术后患者血流动力学更加平稳，减少应激反应和术后副反应。
[关键词] 右美托咪定；腹腔镜；子宫切除术；氟比洛芬酯；自控镇痛；影响
[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）14-0119-05
[Abstract] Objective To discuss the influence of combined dexmedetomidine（Dex） on patient-controlled analgesia effect of flurbiprofen axetil after laparoscopic hysterectomy. Methods 60 patients receiving laparoscopic hysterectomy in our hospital from January 2014 to December 2015 were selected and divided into the flurbiprofen axetil group （group F） and the Dex with flurbiprofen axetil group（group DF）， each with 30 patients. Patients in group DF were injected Dex 0.5μg/kg by intravenous pumping for 15 min at half an hour before the end of operation， while patients in group F were given equal volume of normal saline by intravenous administration. After operation， patients in both groups were managed by flurbiprofen axetil patient controlled intravenous analgesia， and parameters at different time points were observed， including visual analogue scale （VAS） of pain， Ramsay sedation scores， Bruggman comfort scale （BCS）， pressing times of analgesia pump， heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP）， and adverse events within 48h after operation. Results The VAS， BCS and pressing times of analgesia pump were significantly lower in group DF than in group F within 8h after operation（P<0.05）. The HR and MAP were significantly lower in group DF than in group F within 1 h after operation （P<0.05）. The incidence rates of nausea and vomiting were significantly lower in group DF than in group F after operation （P<0.05）. There was no significant difference in Ramsay sedation scores between two groups after operation. Conclusion Slow pumping of Dex 0.5 μg/kg intravenously at 30min before the end of operation can effectively relieve the patients’ pain after operation， stabilize the hemodynamics of patients， and reduce stress reactions and side reactions after operation. [Key words] Dexmedetomidine； Laparoscope； Hysterectomy； Flurbiprofen axetil； Patient-controlled analgesia； Influence
腹腔镜手术尽管微创，但患者苏醒期间疼痛仍然存在。特别是面临连续接台手术、又要求快速苏醒的条件下，怎样让患者尽快苏醒而减少强效疼痛药物的使用是我们麻醉医师共同面临的一个问题。而这个时侯患者容易因疼痛与镇静不足等导致术后烦躁不安[1]；也可因镇痛泵启用后，其术后镇痛药物的血药浓度一时间无法达到平衡，产生痛觉过敏。临床上通常会采用预先注射非阿片类镇痛药物超前加强镇痛，以提高苏醒期患者的镇痛效果。为此，本研究拟通过观察预注右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）来改善氟比洛芬酯在腹腔镜下子宫全切术患者的术后镇痛期间存在的上述问题，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年1月～2015年12月在丽水市中心医院择期行腹腔镜子宫切除术患者60例。经医院伦理委员会批准，签署手术、麻醉与术后镇痛治疗知情同意书。按随机数字表法将Dex复合氟比洛芬酯镇痛作为DF组，将单用氟比洛芬酯镇痛作为F组，每组30例。
1.1.1 入选标准 选择美国麻醉医师协会（ASA）麻醉风险评级Ⅰ～Ⅱ级、年龄38～65岁、身高150～170 cm、体重50～75 kg、需要择期进行腹腔镜子宫切除术患者，并要求将手术时间在3 h以内的患者列入本研究。两组患者在年龄、身高、体重、麻醉时间和手术时间等一般资料方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.1.2 排除标准 排除困难插管、严重心肺疾病、肝功能严重障碍患者[AST和（或）ALT超过正常值上限1.5倍），肌酐和（或）尿素氮超过正常值上限，近期有阿片类药物服用史，Dex和甾体类抗炎药（NSAIDs）过敏，消化道溃疡病史，凝血机制障碍，脱水电解质紊乱，严重感染及败血症，术前使用糖皮质激素、喹诺酮类抗生素。
1.2 麻醉及镇痛方法
1.2.1 麻醉前准备 所有入选的患者术前常规禁食8～12 h，禁饮4 h。入室后开放外周静脉，常规监测血压、心率、呼吸频率和脉搏血氧饱和度。
1.2.2 麻醉方法 所有患者统一采用静脉全麻醉诱导，分别静脉注射咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，规格：1 mL∶5 mg，生产批号20140503）0.1 mg/kg、丙泊酚（Fresenius Kabi AB生产，北京费森尤斯卡比医药有限公司分装，规格：20 mL∶0.2 g，生产批号101A5936）2 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，规格：1 mL∶50 μg，生产批号1150507）0.4 μg/kg和顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，规格：10 mg，生产批号14092817）0.15 mg/kg，待肌松完全行气管插管并机械通气。麻醉维持吸入1.5%～3%的七氟醚（上海恒瑞医药有限公司，规格：120 mL，生产批号14050631），氧流量为2 L/min，静脉泵注瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，规格：1 mg，生产批号6150406）（0.2～0.3）μg/（kg·min），间断静脉注射顺式阿曲库铵。患者均术毕前10 min停用瑞芬太尼和七氟醚。
1.2.3 镇痛方法 DF组于手术结束前30 min开始缓慢静脉泵注Dex（江苏恒瑞医药股份有限公司，规格：2 mL∶200 μg，生产批号15091732）0.5 μg/kg，要求在15 min内泵注完毕；F组于手术结束前30 min开始缓慢静脉泵注同等容量的生理盐水，要求在15 min内泵注完毕。两组均予术后氟比洛芬酯（北京泰德制药股份有限公司，规格：5 mL∶50 mg，生产批号2E275K），自控静脉镇痛方法：氟比洛芬酯400 mg复合托烷司琼10 mg用生理盐水稀释至100 mL，背景输注速率2 mL/h，自控给药剂量2 mL，锁定时间15 min。
1.3 评分标准
VAS镇痛评分[2]：患者的镇痛效果（0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛）；镇静效果采用Ramsay镇静评分[3]（烦躁不安为1分，安静合作为2分，嗜睡为3分，睡眠状态但可唤醒为4分，深睡状态难以唤醒为5分，麻醉状态为6分）；患者的舒适程度采用BCS舒适评分[4]：0分为持续疼痛；1分为安静时无痛，深呼吸或吞咽或咳嗽时疼痛严重；2分为安静时无痛，深呼吸或吞咽或咳嗽时疼痛轻微；3分为深呼吸或吞咽时无痛；4分为咳嗽时亦无痛。
1.4 观察指标
记录两组患者的一般资料，包括年龄、身高、体重等。观察并记录两组患者术后1 h（T1）、4 h（T2）、8 h（T3）、12 h（T4）、24 h（T5）、48 h（T6）的VAS镇痛评分和Ramsay镇静评分、BCS评分、按压镇痛泵次数、追加镇痛药例数，观察记录患者在术后镇痛期间发生恶心呕吐、心动过缓、低血压和呼吸抑制等不良反应情况。
1.5 问题处理
术后镇痛期间若患者发生恶心呕吐，则静脉注射托烷司琼2 mg；应用Dex治疗时若HR<50次/min静脉注射阿托品0.5 mg；低血压（较基础血压降低30%以上或收缩压<80 mmHg）时，加快输液，同时静脉注射麻黄碱5 mg，必要时重复；镇静过度和呼吸抑制（RR<10次/min或SpO2<90%持续1 min）时暂停术后镇痛，必要时给予托下颌或面罩加压给氧等辅助措施；当患者疼痛明显时则追加曲马多80 mg辅助镇痛治疗。
1.6 统计学分析
所有数据采用SPSS17.0统计软件行统计分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内不同时点计量资料比较行单因素方差分析，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果
2.1 两组患者术后各时点VAS评分、BCS评分、Ramsay评分比较
DF组在术后T1 、T2、 T3这三个时间点内VAS评分及BCS评分与F组比较差异有统计学意义（P<0.05），但术后Ramsay评分在各时间点上比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.2 两组患者术后各时段按压镇痛泵次数比较
与F组比较，术后8 h内T1、T2、T3这三个时间段内DF组患者镇痛泵按压次数明显减少，DF组与F组比较差异有统计学意义（P<0.05）。而T4、T5、T6三个时间点上DF组与F组在按压镇痛泵的次数上比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
2.3 两组患者术后1～48 h HR与MAP变化比较
术后1 h DF组相较F组MAP明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）；而术后HR变化上比较，术后1 h DF组相较F组明显减慢（P<0.05），但在其他时间点上DF组患者的心率变化与F组相比差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。
2.4 两组患者在术后不良反应发生率比较
术后镇痛期间DF组有2例发生恶心，1例呕吐，F组5例发生恶心，3例呕吐，在发生恶心呕吐时即静脉注射托烷司琼2 mg；在应用Dex治疗时，有1例发生低血压，给予加快输液，同时静脉注射麻黄碱5 mg后好转；术后F组有1例患者疼痛明显追加曲马多80 mg辅助镇痛治疗。术后两组患者均无心动过缓、呼吸抑制等问题发生。两组恶心呕吐发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。
3 讨论
腹腔镜手术具有手术切口小、创伤小、患者术后恢复快等优点，被临床广泛应用，但腹腔镜手术因CO2气腹、组织损伤和局部炎症反应等，术后疼痛仍不可避免[5]。但术后疼痛可增加术后并发症[6]，延长疾病恢复时间，如何有效降低或改善患者苏醒期痛觉过敏、镇静不足等问题发生是我们麻醉或镇痛医师值得关注的问题。
氟比洛芬酯是以脂微球为药物载体的非甾体类抗炎药物（ NSAIDs），其药物分布具有靶向性[7]，临床用于术后镇痛，没有阿片类药物的中枢抑制作用[8]，不影响处于麻醉状态患者的苏醒，可术后立即使用，因其强度中等，常需联合其他药物才能将镇痛作用发挥更全面。Dex作为一种高选择性α2肾上腺素能受体激动药[9]，具有剂量依赖性镇痛、镇静、抗焦虑和抑制交感神经兴奋作用，是理想的麻醉辅助用药。本研究结果显示患者术后8 h内DF组VAS评分较F组低，且DF组的镇痛泵按压次数也较F组显著减少，但术后8 h后两组患者的镇痛效果比较差异无统计学意义，提示Dex可增强腹腔镜子宫切除术后氟比洛芬酯自控静脉镇痛效果，而且还可以有效预防全麻术后苏醒期间镇痛药消退引起的痛觉过敏发生的作用。研究表明Dex可使细胞膜超极化，抑制疼痛信号向脑传导，同时抑制脊髓广动力型神经元，减少P物质和其他伤害性肽类的释放，产生镇痛作用[10，11]。用量达到（0.2～0.5）μg/kg能产生较好的镇静作用，并能在25～30 min达高峰[12]，特别是在手术结束前30 min预注Dex，能有效保证术后镇痛泵在达有效血药浓度时起到预先镇痛的作用。而氟比洛芬酯则通过抑制环氧合酶（COX）活性来抑制前列腺素的生物合成[13]，减少痛觉神经对炎性介质的反应，抑制外周和中枢敏感化[14]，升高疼痛阈值，靶向降低切口处神经末梢痛觉传导，减轻术后疼痛，表明两者联合使用可增强腹腔镜子宫切除术后镇痛效果，将氟比洛芬酯与Dex进行配伍应用腹腔镜手术后患者的镇痛具有一定的科学性。
研究结果还显示患者术后8 h内DF组BCS评分明显低于F组，而两组Ramsay评分无统计学差异，这可能与Dex的镇静作用与GABA系统镇静药不同有关，Dex是通过激活蓝斑核的α2受体，减少蓝斑投射到腹外侧视前核的活动，从而引发内源性促睡眠通路发挥镇静催眠作用[12，15]。因其较强镇静作用明显降低了腹腔镜子宫切除术后的不适感，提高了镇痛效果，提高了患者术后苏醒期的舒适度，由于Dex半衰期可随输注时间延长而显著增加[16]，故本研究并未在术后镇痛中继续加注Dex用于术后镇痛治疗。同时在两组患者HR与MAP变化监测上比较，发现腹腔镜子宫切除术后1 h内DF组HR、MAP均明显低于F组，但随时间延长，两组间的差异逐渐消失，可能因为Dex对血流动力学的影响主要通过作用于中央阻滞交感神经和外周血管而实现[12，17]，并能有效控制腹腔镜手术围术期的应激反应[18，19]，在停注Dex后，患者的血药浓度下降，两组患者间HR、MAP的差异也随着时间的延长而逐渐消失。在术后不良反应发生中DF组患者术后恶心呕吐发生例数虽然低于F组，但差异无统计学意义，这一结果与Fraser等[20]的研究结果Dex可降低患者术后恶心呕吐的发生不相符，考虑可能样本量较小，术后没用Dex连续辅助镇痛，影响了结果的差异性。
综上所述，Dex作为腹腔镜子宫切除术后镇痛的辅助药，可以有效减轻患者术后疼痛，提高患者的舒适性，相比之下其围术期的血流动力学及应激反应更加平稳，减少术后镇痛期间的不良反应发生，提高手术安全性，改善患者术后的生活质量。
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（收稿日期：2016-01-08）
[关键词] 右美托咪定；腹腔镜；子宫切除术；氟比洛芬酯；自控镇痛；影响
[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）14-0119-05
[Abstract] Objective To discuss the influence of combined dexmedetomidine（Dex） on patient-controlled analgesia effect of flurbiprofen axetil after laparoscopic hysterectomy. Methods 60 patients receiving laparoscopic hysterectomy in our hospital from January 2014 to December 2015 were selected and divided into the flurbiprofen axetil group （group F） and the Dex with flurbiprofen axetil group（group DF）， each with 30 patients. Patients in group DF were injected Dex 0.5μg/kg by intravenous pumping for 15 min at half an hour before the end of operation， while patients in group F were given equal volume of normal saline by intravenous administration. After operation， patients in both groups were managed by flurbiprofen axetil patient controlled intravenous analgesia， and parameters at different time points were observed， including visual analogue scale （VAS） of pain， Ramsay sedation scores， Bruggman comfort scale （BCS）， pressing times of analgesia pump， heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP）， and adverse events within 48h after operation. Results The VAS， BCS and pressing times of analgesia pump were significantly lower in group DF than in group F within 8h after operation（P<0.05）. The HR and MAP were significantly lower in group DF than in group F within 1 h after operation （P<0.05）. The incidence rates of nausea and vomiting were significantly lower in group DF than in group F after operation （P<0.05）. There was no significant difference in Ramsay sedation scores between two groups after operation. Conclusion Slow pumping of Dex 0.5 μg/kg intravenously at 30min before the end of operation can effectively relieve the patients’ pain after operation， stabilize the hemodynamics of patients， and reduce stress reactions and side reactions after operation. [Key words] Dexmedetomidine； Laparoscope； Hysterectomy； Flurbiprofen axetil； Patient-controlled analgesia； Influence
腹腔镜手术尽管微创，但患者苏醒期间疼痛仍然存在。特别是面临连续接台手术、又要求快速苏醒的条件下，怎样让患者尽快苏醒而减少强效疼痛药物的使用是我们麻醉医师共同面临的一个问题。而这个时侯患者容易因疼痛与镇静不足等导致术后烦躁不安[1]；也可因镇痛泵启用后，其术后镇痛药物的血药浓度一时间无法达到平衡，产生痛觉过敏。临床上通常会采用预先注射非阿片类镇痛药物超前加强镇痛，以提高苏醒期患者的镇痛效果。为此，本研究拟通过观察预注右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）来改善氟比洛芬酯在腹腔镜下子宫全切术患者的术后镇痛期间存在的上述问题，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年1月～2015年12月在丽水市中心医院择期行腹腔镜子宫切除术患者60例。经医院伦理委员会批准，签署手术、麻醉与术后镇痛治疗知情同意书。按随机数字表法将Dex复合氟比洛芬酯镇痛作为DF组，将单用氟比洛芬酯镇痛作为F组，每组30例。
1.1.1 入选标准 选择美国麻醉医师协会（ASA）麻醉风险评级Ⅰ～Ⅱ级、年龄38～65岁、身高150～170 cm、体重50～75 kg、需要择期进行腹腔镜子宫切除术患者，并要求将手术时间在3 h以内的患者列入本研究。两组患者在年龄、身高、体重、麻醉时间和手术时间等一般资料方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.1.2 排除标准 排除困难插管、严重心肺疾病、肝功能严重障碍患者[AST和（或）ALT超过正常值上限1.5倍），肌酐和（或）尿素氮超过正常值上限，近期有阿片类药物服用史，Dex和甾体类抗炎药（NSAIDs）过敏，消化道溃疡病史，凝血机制障碍，脱水电解质紊乱，严重感染及败血症，术前使用糖皮质激素、喹诺酮类抗生素。
1.2 麻醉及镇痛方法
1.2.1 麻醉前准备 所有入选的患者术前常规禁食8～12 h，禁饮4 h。入室后开放外周静脉，常规监测血压、心率、呼吸频率和脉搏血氧饱和度。
1.2.2 麻醉方法 所有患者统一采用静脉全麻醉诱导，分别静脉注射咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，规格：1 mL∶5 mg，生产批号20140503）0.1 mg/kg、丙泊酚（Fresenius Kabi AB生产，北京费森尤斯卡比医药有限公司分装，规格：20 mL∶0.2 g，生产批号101A5936）2 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，规格：1 mL∶50 μg，生产批号1150507）0.4 μg/kg和顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，规格：10 mg，生产批号14092817）0.15 mg/kg，待肌松完全行气管插管并机械通气。麻醉维持吸入1.5%～3%的七氟醚（上海恒瑞医药有限公司，规格：120 mL，生产批号14050631），氧流量为2 L/min，静脉泵注瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，规格：1 mg，生产批号6150406）（0.2～0.3）μg/（kg·min），间断静脉注射顺式阿曲库铵。患者均术毕前10 min停用瑞芬太尼和七氟醚。
1.2.3 镇痛方法 DF组于手术结束前30 min开始缓慢静脉泵注Dex（江苏恒瑞医药股份有限公司，规格：2 mL∶200 μg，生产批号15091732）0.5 μg/kg，要求在15 min内泵注完毕；F组于手术结束前30 min开始缓慢静脉泵注同等容量的生理盐水，要求在15 min内泵注完毕。两组均予术后氟比洛芬酯（北京泰德制药股份有限公司，规格：5 mL∶50 mg，生产批号2E275K），自控静脉镇痛方法：氟比洛芬酯400 mg复合托烷司琼10 mg用生理盐水稀释至100 mL，背景输注速率2 mL/h，自控给药剂量2 mL，锁定时间15 min。
1.3 评分标准
VAS镇痛评分[2]：患者的镇痛效果（0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛）；镇静效果采用Ramsay镇静评分[3]（烦躁不安为1分，安静合作为2分，嗜睡为3分，睡眠状态但可唤醒为4分，深睡状态难以唤醒为5分，麻醉状态为6分）；患者的舒适程度采用BCS舒适评分[4]：0分为持续疼痛；1分为安静时无痛，深呼吸或吞咽或咳嗽时疼痛严重；2分为安静时无痛，深呼吸或吞咽或咳嗽时疼痛轻微；3分为深呼吸或吞咽时无痛；4分为咳嗽时亦无痛。
1.4 观察指标
记录两组患者的一般资料，包括年龄、身高、体重等。观察并记录两组患者术后1 h（T1）、4 h（T2）、8 h（T3）、12 h（T4）、24 h（T5）、48 h（T6）的VAS镇痛评分和Ramsay镇静评分、BCS评分、按压镇痛泵次数、追加镇痛药例数，观察记录患者在术后镇痛期间发生恶心呕吐、心动过缓、低血压和呼吸抑制等不良反应情况。
1.5 问题处理
术后镇痛期间若患者发生恶心呕吐，则静脉注射托烷司琼2 mg；应用Dex治疗时若HR<50次/min静脉注射阿托品0.5 mg；低血压（较基础血压降低30%以上或收缩压<80 mmHg）时，加快输液，同时静脉注射麻黄碱5 mg，必要时重复；镇静过度和呼吸抑制（RR<10次/min或SpO2<90%持续1 min）时暂停术后镇痛，必要时给予托下颌或面罩加压给氧等辅助措施；当患者疼痛明显时则追加曲马多80 mg辅助镇痛治疗。
1.6 统计学分析
所有数据采用SPSS17.0统计软件行统计分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内不同时点计量资料比较行单因素方差分析，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果
2.1 两组患者术后各时点VAS评分、BCS评分、Ramsay评分比较
DF组在术后T1 、T2、 T3这三个时间点内VAS评分及BCS评分与F组比较差异有统计学意义（P<0.05），但术后Ramsay评分在各时间点上比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.2 两组患者术后各时段按压镇痛泵次数比较
与F组比较，术后8 h内T1、T2、T3这三个时间段内DF组患者镇痛泵按压次数明显减少，DF组与F组比较差异有统计学意义（P<0.05）。而T4、T5、T6三个时间点上DF组与F组在按压镇痛泵的次数上比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
2.3 两组患者术后1～48 h HR与MAP变化比较
术后1 h DF组相较F组MAP明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）；而术后HR变化上比较，术后1 h DF组相较F组明显减慢（P<0.05），但在其他时间点上DF组患者的心率变化与F组相比差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。
2.4 两组患者在术后不良反应发生率比较
术后镇痛期间DF组有2例发生恶心，1例呕吐，F组5例发生恶心，3例呕吐，在发生恶心呕吐时即静脉注射托烷司琼2 mg；在应用Dex治疗时，有1例发生低血压，给予加快输液，同时静脉注射麻黄碱5 mg后好转；术后F组有1例患者疼痛明显追加曲马多80 mg辅助镇痛治疗。术后两组患者均无心动过缓、呼吸抑制等问题发生。两组恶心呕吐发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。
3 讨论
腹腔镜手术具有手术切口小、创伤小、患者术后恢复快等优点，被临床广泛应用，但腹腔镜手术因CO2气腹、组织损伤和局部炎症反应等，术后疼痛仍不可避免[5]。但术后疼痛可增加术后并发症[6]，延长疾病恢复时间，如何有效降低或改善患者苏醒期痛觉过敏、镇静不足等问题发生是我们麻醉或镇痛医师值得关注的问题。
氟比洛芬酯是以脂微球为药物载体的非甾体类抗炎药物（ NSAIDs），其药物分布具有靶向性[7]，临床用于术后镇痛，没有阿片类药物的中枢抑制作用[8]，不影响处于麻醉状态患者的苏醒，可术后立即使用，因其强度中等，常需联合其他药物才能将镇痛作用发挥更全面。Dex作为一种高选择性α2肾上腺素能受体激动药[9]，具有剂量依赖性镇痛、镇静、抗焦虑和抑制交感神经兴奋作用，是理想的麻醉辅助用药。本研究结果显示患者术后8 h内DF组VAS评分较F组低，且DF组的镇痛泵按压次数也较F组显著减少，但术后8 h后两组患者的镇痛效果比较差异无统计学意义，提示Dex可增强腹腔镜子宫切除术后氟比洛芬酯自控静脉镇痛效果，而且还可以有效预防全麻术后苏醒期间镇痛药消退引起的痛觉过敏发生的作用。研究表明Dex可使细胞膜超极化，抑制疼痛信号向脑传导，同时抑制脊髓广动力型神经元，减少P物质和其他伤害性肽类的释放，产生镇痛作用[10，11]。用量达到（0.2～0.5）μg/kg能产生较好的镇静作用，并能在25～30 min达高峰[12]，特别是在手术结束前30 min预注Dex，能有效保证术后镇痛泵在达有效血药浓度时起到预先镇痛的作用。而氟比洛芬酯则通过抑制环氧合酶（COX）活性来抑制前列腺素的生物合成[13]，减少痛觉神经对炎性介质的反应，抑制外周和中枢敏感化[14]，升高疼痛阈值，靶向降低切口处神经末梢痛觉传导，减轻术后疼痛，表明两者联合使用可增强腹腔镜子宫切除术后镇痛效果，将氟比洛芬酯与Dex进行配伍应用腹腔镜手术后患者的镇痛具有一定的科学性。
研究结果还显示患者术后8 h内DF组BCS评分明显低于F组，而两组Ramsay评分无统计学差异，这可能与Dex的镇静作用与GABA系统镇静药不同有关，Dex是通过激活蓝斑核的α2受体，减少蓝斑投射到腹外侧视前核的活动，从而引发内源性促睡眠通路发挥镇静催眠作用[12，15]。因其较强镇静作用明显降低了腹腔镜子宫切除术后的不适感，提高了镇痛效果，提高了患者术后苏醒期的舒适度，由于Dex半衰期可随输注时间延长而显著增加[16]，故本研究并未在术后镇痛中继续加注Dex用于术后镇痛治疗。同时在两组患者HR与MAP变化监测上比较，发现腹腔镜子宫切除术后1 h内DF组HR、MAP均明显低于F组，但随时间延长，两组间的差异逐渐消失，可能因为Dex对血流动力学的影响主要通过作用于中央阻滞交感神经和外周血管而实现[12，17]，并能有效控制腹腔镜手术围术期的应激反应[18，19]，在停注Dex后，患者的血药浓度下降，两组患者间HR、MAP的差异也随着时间的延长而逐渐消失。在术后不良反应发生中DF组患者术后恶心呕吐发生例数虽然低于F组，但差异无统计学意义，这一结果与Fraser等[20]的研究结果Dex可降低患者术后恶心呕吐的发生不相符，考虑可能样本量较小，术后没用Dex连续辅助镇痛，影响了结果的差异性。
综上所述，Dex作为腹腔镜子宫切除术后镇痛的辅助药，可以有效减轻患者术后疼痛，提高患者的舒适性，相比之下其围术期的血流动力学及应激反应更加平稳，减少术后镇痛期间的不良反应发生，提高手术安全性，改善患者术后的生活质量。
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（收稿日期：2016-01-08）