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【摘 要】目的：对不同术式治疗复发腰椎间盘突出症的对比分析。方法：病例分为三个治疗组，各组患者年龄、性别、病程、术前疼痛视觉模拟评分（VAS）和功能障碍（ODI）评分差异无统计学意义，进行不同术式治疗复发腰椎间盘突出症。结果：三组患者VAS评分和ODI评分术前、术后比较有统计学意义（P<0.05），表明三种治疗方法均为有效治疗。结论：脊柱融合术手术创伤最大，微创手术或常规开放手术创伤相对较小。对于腰椎间盘突出症的手术治疗，应该根据患者的具体情况，提供个性化治疗方案。
【关键词】不同术式；复发腰椎间盘突出症；对比分析；
【中图分类号】R687.3 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）04-1933-02
1资料与方法
1.1 一般资料
分析2011年1月～2014年1月临床诊断并行手术治疗的腰椎间盘突出症共63例，均为单节段，其中男性33例，女性30例；平均年龄46.3岁，病程平均8.5个月。其中L3、4椎间盘4例，L4、5椎间盘28例，L5S1椎间盘31例。患者术前均经过正规保守治疗，症状改善不明顯或加重。排除标准：（1）椎管狭窄或脊柱失稳、滑脱；（2）伴椎间盘炎或其他感染如结核；（3）椎间盘源性疼痛。病例分为三个治疗组，各组患者年龄、性别、病程、术前疼痛视觉模拟评分（VAS）和功能障碍（ODI）评分差异无统计学意义，各组患者椎间盘突出分为三种类型：突出型（退变和破碎的髓核从纤维环的裂口突出，达后纵韧带前方）、脱出型（纤维环完全破裂，退变和破碎的髓核从纤维环的裂口脱出，并穿过后纵韧带抵达硬膜外间隙。突出物不规则，呈菜花样或碎片状）、游离型（纤维环完全破裂，髓核碎块经纤维环破口脱出，穿过后纵韧带，游离于椎管内）。
1.2 手术方法
甲组为微创手术组：患者采用硬膜外麻醉，俯卧位，使腰部呈弓形屈曲利于手术中暴露椎板间隙，在C型臂X线机辅助下确定目标椎间盘，在手术间隙后正中线旁开1.0～1.5cm插入定位导针并以导针为中心作长约2cm的小切口，依次插入扩张器，放置工作通道管、自由臂和内窥镜系统。暴露椎板下缘，并将椎板下的黄韧带剥离，显露椎板和椎板间隙，用刮匙或剥离器分离黄韧带，显露并牵开神经根和硬膜囊，显露突出之椎间盘后，用微型刀切开纤维环，用髓核钳摘除髓核。探查神经根管，行神经根管扩大。冲洗伤口，留置引流，切口缝合1～2针。术后卧床1～2d，戴腰围可下床活动。
乙组为常规开放手术组：患者采用硬膜外麻醉，术野常规消毒、铺无菌巾，腰部后正中纵形切口，目标椎间盘的椎板间隙开窗，切除黄韧带，在椎间盘上做切口，用髓核钳切除椎间盘髓核组织，探查神经根管，行神经根管扩大。冲洗伤口，留置引流，逐层缝合切口。术后卧床3～4d，戴腰围可下床活动。
丙组为脊柱融合术组：患者采用气管插管全身麻醉，术野常规消毒、铺无菌巾，腰部后正中纵形切口，目标椎间盘的上下椎体通过椎弓根螺钉固定，椎板间隙开窗，切除黄韧带，在椎间盘上做切口，用髓核钳切除椎间盘髓核组织并用刮匙修整成植骨槽，使用椎间融合器或手术中切除碎骨植入骨槽并冲紧，逐层缝合切口。术后卧床1-2周，戴腰围可下床活动。
1.3 手术疗效评价
记录各组患者手术前、术后末次随访时疼痛视觉模拟评分（VAS）和功能障碍评分（ODI）降低值数据变化，评价治疗效果（见表1）。
1.4 疗效评价标准
本研究通过各组病例术后疼痛和功能评分降低值（术后疼痛和功能评分减去术前相应分值）的比较来评价其治疗效果。融合术患者根据一年后X线片腰椎过伸过屈活动度小于3°，认为植骨融合。主观满意度疗效判定采用改良MacNab法，显效：症状和体征基本消失，恢复日常生活工作；有效：症状和体征较术前改善，较满意；无效：症状无改变或加重，对治疗结果不满意。随访时记录统计疗效满意率。满意率=（显效例数+有效例数）∕总例数×100%。
1.5 统计学分析
采用SPSS13.0统计软件包进行数据处理分析，数据均以均数±标准差（ ±s）表示，P≤0.05差异有统计学意义。
2 结果
三组患者年龄、性别、病程、术前疼痛视觉模拟评分（VAS）和功能障碍评分（ODI）差异无统计学意义（P>0.05）。全部病例均成功完成手术；无神经损伤、大出血、死亡病例。术后随访18～49个月，平均26.5个月。三组患者VAS评分和ODI评分术前、术后比较有统计学意义（P<0.05），表明三种治疗方法均为有效治疗。三组切口长度、术中出血量及住院时间的比较，说明丙组（脊柱融合术组）手术创伤相对大（见表2）。
3 讨论
腰椎间盘突出症的手术方式选择目前无统一标准，大多数医院能够常规开展的有微创手术、后路椎板开窗手术和脊柱融合术三种不同方法，三种术式的手术指征无明显差别，主要依靠手术医生的主观倾向、习惯与风格进行术式选择。
常规腰椎间盘髓核摘除手术是经典的手术方式，也是开展其他术式的基础。一般多采用后路椎板开窗，术中需剥离并牵开骶棘肌，暴露椎板，咬除部分椎板，摘除髓核。此手术视野暴露充分，直接操作摘除髓核，对神经根彻底减压，并扩大神经根出口，其术后效果是肯定的。其缺点是手术后容易形成硬膜外瘢痕粘连、腰椎不稳、腰椎间盘突出复发等并发症。
MED属于脊柱微创技术，手术借助内镜间接成像技术，其优越性体现在，先进的摄录系统为手术操作提供良好的手术视野，解剖清楚，将手术创伤减至最小。具有手术切口小、剥离组织范围少、出血少、脊柱正常结构影响轻微、不破坏脊柱稳定性和住院时间短、术后下地活动时间以及恢复日常活动时间早等优点[1]。其缺点是MED技术学习曲线比较长，短期内不容易掌握，在开展的早期阶段手术并发症比较多。
脊柱融合术采用椎弓根螺钉固定植骨融合术技术，主要因为椎间盘突出患者术后可能发生腰椎失稳，导致患者疗效欠佳，通过椎弓根螺钉固定增强节段的稳定性，但也导致融合后椎间活动丧失，应力集中于相邻椎间盘，加速相邻椎间盘的退变等问题，限制了其广泛应用。为了改善融合导致节段活动消失及减缓相邻节段退变，尽可能恢复腰椎生物力学的完整性，于是人工椎间盘出现了，人工椎间盘可以重建前柱结构和恢复椎间隙高度，对恢复腰椎解剖和功能具有一定价值，但由于技术要求高、手术创伤大、材料费用高及手术适应证相对局限，目前并没有作为常规术式进行推广应用[2]。
对于腰椎间盘突出症的手术治疗，应该根据患者的具体情况，提供个性化治疗方案。本组病例为回顾性研究，病例均选择单个间隙患者，部分病例随访时间较短，且临床研究受多种条件限制与影响，故研究结论存在一定的缺陷，故不特定推荐某一种治疗方法，建议根据医院条件、设备、术者的治疗经验及患者的具体情况与需求有选择的开展治疗。
参考文献
[1] 张 萌 商立民 王 宏. 腰椎间盘突出症的个体化治疗[J]. 中国老年学杂志，2014，（5）.
[2] 刘宾. 腰椎间盘突出症手术治疗的临床探析[J]. 中国卫生产业，2014，（5）.
【关键词】不同术式；复发腰椎间盘突出症；对比分析；
【中图分类号】R687.3 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）04-1933-02
1资料与方法
1.1 一般资料
分析2011年1月～2014年1月临床诊断并行手术治疗的腰椎间盘突出症共63例，均为单节段，其中男性33例，女性30例；平均年龄46.3岁，病程平均8.5个月。其中L3、4椎间盘4例，L4、5椎间盘28例，L5S1椎间盘31例。患者术前均经过正规保守治疗，症状改善不明顯或加重。排除标准：（1）椎管狭窄或脊柱失稳、滑脱；（2）伴椎间盘炎或其他感染如结核；（3）椎间盘源性疼痛。病例分为三个治疗组，各组患者年龄、性别、病程、术前疼痛视觉模拟评分（VAS）和功能障碍（ODI）评分差异无统计学意义，各组患者椎间盘突出分为三种类型：突出型（退变和破碎的髓核从纤维环的裂口突出，达后纵韧带前方）、脱出型（纤维环完全破裂，退变和破碎的髓核从纤维环的裂口脱出，并穿过后纵韧带抵达硬膜外间隙。突出物不规则，呈菜花样或碎片状）、游离型（纤维环完全破裂，髓核碎块经纤维环破口脱出，穿过后纵韧带，游离于椎管内）。
1.2 手术方法
甲组为微创手术组：患者采用硬膜外麻醉，俯卧位，使腰部呈弓形屈曲利于手术中暴露椎板间隙，在C型臂X线机辅助下确定目标椎间盘，在手术间隙后正中线旁开1.0～1.5cm插入定位导针并以导针为中心作长约2cm的小切口，依次插入扩张器，放置工作通道管、自由臂和内窥镜系统。暴露椎板下缘，并将椎板下的黄韧带剥离，显露椎板和椎板间隙，用刮匙或剥离器分离黄韧带，显露并牵开神经根和硬膜囊，显露突出之椎间盘后，用微型刀切开纤维环，用髓核钳摘除髓核。探查神经根管，行神经根管扩大。冲洗伤口，留置引流，切口缝合1～2针。术后卧床1～2d，戴腰围可下床活动。
乙组为常规开放手术组：患者采用硬膜外麻醉，术野常规消毒、铺无菌巾，腰部后正中纵形切口，目标椎间盘的椎板间隙开窗，切除黄韧带，在椎间盘上做切口，用髓核钳切除椎间盘髓核组织，探查神经根管，行神经根管扩大。冲洗伤口，留置引流，逐层缝合切口。术后卧床3～4d，戴腰围可下床活动。
丙组为脊柱融合术组：患者采用气管插管全身麻醉，术野常规消毒、铺无菌巾，腰部后正中纵形切口，目标椎间盘的上下椎体通过椎弓根螺钉固定，椎板间隙开窗，切除黄韧带，在椎间盘上做切口，用髓核钳切除椎间盘髓核组织并用刮匙修整成植骨槽，使用椎间融合器或手术中切除碎骨植入骨槽并冲紧，逐层缝合切口。术后卧床1-2周，戴腰围可下床活动。
1.3 手术疗效评价
记录各组患者手术前、术后末次随访时疼痛视觉模拟评分（VAS）和功能障碍评分（ODI）降低值数据变化，评价治疗效果（见表1）。
1.4 疗效评价标准
本研究通过各组病例术后疼痛和功能评分降低值（术后疼痛和功能评分减去术前相应分值）的比较来评价其治疗效果。融合术患者根据一年后X线片腰椎过伸过屈活动度小于3°，认为植骨融合。主观满意度疗效判定采用改良MacNab法，显效：症状和体征基本消失，恢复日常生活工作；有效：症状和体征较术前改善，较满意；无效：症状无改变或加重，对治疗结果不满意。随访时记录统计疗效满意率。满意率=（显效例数+有效例数）∕总例数×100%。
1.5 统计学分析
采用SPSS13.0统计软件包进行数据处理分析，数据均以均数±标准差（ ±s）表示，P≤0.05差异有统计学意义。
2 结果
三组患者年龄、性别、病程、术前疼痛视觉模拟评分（VAS）和功能障碍评分（ODI）差异无统计学意义（P>0.05）。全部病例均成功完成手术；无神经损伤、大出血、死亡病例。术后随访18～49个月，平均26.5个月。三组患者VAS评分和ODI评分术前、术后比较有统计学意义（P<0.05），表明三种治疗方法均为有效治疗。三组切口长度、术中出血量及住院时间的比较，说明丙组（脊柱融合术组）手术创伤相对大（见表2）。
3 讨论
腰椎间盘突出症的手术方式选择目前无统一标准，大多数医院能够常规开展的有微创手术、后路椎板开窗手术和脊柱融合术三种不同方法，三种术式的手术指征无明显差别，主要依靠手术医生的主观倾向、习惯与风格进行术式选择。
常规腰椎间盘髓核摘除手术是经典的手术方式，也是开展其他术式的基础。一般多采用后路椎板开窗，术中需剥离并牵开骶棘肌，暴露椎板，咬除部分椎板，摘除髓核。此手术视野暴露充分，直接操作摘除髓核，对神经根彻底减压，并扩大神经根出口，其术后效果是肯定的。其缺点是手术后容易形成硬膜外瘢痕粘连、腰椎不稳、腰椎间盘突出复发等并发症。
MED属于脊柱微创技术，手术借助内镜间接成像技术，其优越性体现在，先进的摄录系统为手术操作提供良好的手术视野，解剖清楚，将手术创伤减至最小。具有手术切口小、剥离组织范围少、出血少、脊柱正常结构影响轻微、不破坏脊柱稳定性和住院时间短、术后下地活动时间以及恢复日常活动时间早等优点[1]。其缺点是MED技术学习曲线比较长，短期内不容易掌握，在开展的早期阶段手术并发症比较多。
脊柱融合术采用椎弓根螺钉固定植骨融合术技术，主要因为椎间盘突出患者术后可能发生腰椎失稳，导致患者疗效欠佳，通过椎弓根螺钉固定增强节段的稳定性，但也导致融合后椎间活动丧失，应力集中于相邻椎间盘，加速相邻椎间盘的退变等问题，限制了其广泛应用。为了改善融合导致节段活动消失及减缓相邻节段退变，尽可能恢复腰椎生物力学的完整性，于是人工椎间盘出现了，人工椎间盘可以重建前柱结构和恢复椎间隙高度，对恢复腰椎解剖和功能具有一定价值，但由于技术要求高、手术创伤大、材料费用高及手术适应证相对局限，目前并没有作为常规术式进行推广应用[2]。
对于腰椎间盘突出症的手术治疗，应该根据患者的具体情况，提供个性化治疗方案。本组病例为回顾性研究，病例均选择单个间隙患者，部分病例随访时间较短，且临床研究受多种条件限制与影响，故研究结论存在一定的缺陷，故不特定推荐某一种治疗方法，建议根据医院条件、设备、术者的治疗经验及患者的具体情况与需求有选择的开展治疗。
参考文献
[1] 张 萌 商立民 王 宏. 腰椎间盘突出症的个体化治疗[J]. 中国老年学杂志，2014，（5）.
[2] 刘宾. 腰椎间盘突出症手术治疗的临床探析[J]. 中国卫生产业，2014，（5）.