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颅脑损伤是神经外科手术常见急症之一,其特点是病情重且复杂多变,并发症多,病死率及致残率高,治疗困难。如何做好颅脑损伤病人的术后护理,对巩固手术治疗效果,提高治愈率,降低病死率是十分重要的,1年来对我科收治30例重症颅脑损伤患者,均根据临床表现和CT扫描结果确诊,手术21例,保守治疗9例。治愈出院者18例(60%),死亡10例(33%),昏迷达3个月以上2例(7%)。
临床资料
重症颅脑损伤患者30例,均根据临床表现和CT扫描结果确诊,平均年龄42岁(42±11岁)。其中男20例(67),女10例(33%)。入院时格拉斯哥昏迷计分(GCS)为3~8分(5±3分);手术21例,保守治疗9例。治愈出院者18例(60%),死亡10例(33%),昏迷达3个月以上2例(7%)。
术后颅内血肿的预防性护理
由于颅脑手术采用电凝止血,可因术后护理不当引起的颅内压增高,导致再次出血,护理措施如下。
搬运术后回病房搬运至床上时,动作必须轻稳,应有一人双手托住病人头部,防止颈部扭转或受震动。
有研究表明,在剧咳时血压可>26.7kPa,颅内压大大增高,所以,对于手术后全麻未醒的病人,回病房后护理人员应专人看护,待有咳嗽反射后须拔气管插管时,动作一定要轻柔,一定要避免剧烈咳嗽,同时对气管切开病人吸痰时间不宜过长,1次不能超过15秒。
体位病人术后意识清醒、血压平稳后,宜采用头部抬高15°~30°斜坡卧位,避免头部过屈过低,避免颈静脉扭曲,以利静脉回流,降低颅内压。
术后特别是当天防止病人呕吐。
保持血压平稳,勿使血压过高或过低,更忌忽高忽低,对有高血压动脉硬化的患者适当给予降压药物,同时注意心理护理,防止病人情绪过于激动引起血压升高。对使用脱水药物的患者仔细观察脱水情况,防止血压过低。
适当调整输液速度,防止因输液过快导致颅内压升高。
术后防止便秘,可服用通便药物。
协助病人翻身时,力量不要过大过猛。
密切观察病情变化
密切观察病情变化对早期发现颅内血肿至关重要,而术后血肿的抢救成功率与能否早期发现关系十分密切,护理人员能掌握病人病情的一手资料,千万不能以为手术结束就万事大吉而掉以轻心。
病情观察的一般内容,无论是幕上或幕下血肿,最常见的症状和体征都是意识、血压、呼吸以及瞳孔的改变。①意识:意识障碍最多,术后意识逐渐恶化或突然恶化,应首先高度怀疑有血肿的可能。②生命体征:由于呼吸中枢主要在脑干网状结构,颅后窝血肿容易影响脑干功能,因此,出现血压、脉搏、呼吸改变时,以颅后窝血肿多见,血压升高,少数降低;脉搏可慢或增快;呼吸有多种形式变化,多为慢而深,以后为不规则而后停止,少数变浅变快,最后停止,这与脑干受影响的部位不同以及受影响的程度不同有关;瞳孔改变为双侧不等大,对光反应迟钝,当双侧瞳孔散大固定时,为脑疝表现,它直接威胁着病人的生命。其他鞍部手术的患者,如果术后视力视野正常,但不久发生迅速恶化者,应考虑鞍部血肿的可能。
观察期间应注意的一些问题:①测生命体征的顺序为脉搏-呼吸-血压,以免病人躁动影响准确性。②有些颅内血肿的病情并非如前所述的那样典型,观察期间医护随时加强联系,不放过一点可疑迹象,例如:剧烈的头痛、烦躁不安、大汗淋漓、脸色苍白、突然的异常安静、脑室引流液由澄清变为血性等,均应有高度的警惕性,这提示颅内血肿可能开始,特别是对头痛、烦躁,决不可以从经验出发,以为是术后脑组织水肿的一般表现而延误了对出血的抢救。③观察期间对病人出现的一些可疑症状与体征不能妄加判断,要经过科学的分析,如生命體征单项变化应寻找原因,气管梗阻会引起呼吸困难;肢体强直时可引起血压升高。而几项体征同时变化时,就应考虑为颅内血肿所引起的颅内压增高所致的代偿性生命体征了。④预防褥疮颅脑损伤患者由于昏迷时间长,易发生褥疮,我科均使用充气式褥疮垫,勤翻身,每2小时1次,保持皮肤清洁干燥,床单平整,勤更换。因护理得当未发生1例褥疮患者。⑤预防泌尿系感染:注意无菌操作,每天更换引流尿袋,注意会阴部清洁,每日2次清洁消毒。采用双腔气囊导尿管:进行早期膀胱训练,缩短留置尿管时间,降低泌尿系感染率。
总之,通过临床实践,我们认为对颅脑损伤开颅术后病人,一定要严密观察,配合有效的医疗护理措施,使患者转危为安,早日康复,否则就可能延误病情,危及病人生命。
护理对比研究结果
将治愈组患者和未治愈组(包括死亡和长期昏迷者)的临床资料和护理方法进行对比,主要观察了以下几个护理指标的实旌情况:①是否作了持续ICP监测;②是否作了持续的生命体征监测;③是否作了持续呼吸道护理;④开颅术后病人是否作了持续切口引流管的护理;⑤是否持续作了泌尿道和消化道的护理;⑥是否有专职护士进行护理;⑦是否有专护轮班。“持续”的概念为至少每30分钟作1次护理和记录。统计方法计量资料应用非配对的t检验,计数资料应用率的X2检验,P<0.05有统计学差异。
结果分析
治愈组和未治愈组患者入院时GCS评分无显著差异,表明这两组患者入院时的病变严重程度较接近,最后却出现2种不同的预后的原因与以下情况有关:前组患者大多数经过:①及时有效的开颅手术;②持续ICP监测;③持续呼吸道护理;④持续切口引流管护理;⑤有专职护士进行护理和记录。开颅术后患者治愈组的以上护理措施亦强于未愈组;同时大部分有护士轮班加强护理。
如果没有特殊状况发生,患者在2~3天后转移到普通病房,由护士监护,在病房监护时应注意以下几点:①突然发生高热要马上报告医生,同时物理降温。②鼻胃管用后要冲管,要定期更换。③鼓励患者有效咳嗽,利于咳出深部的痰。④翻身要频繁一点儿,防止褥疮发生。⑤给予患者相应的流质饮食。⑥保持大便通畅。⑦口腔护理,可以每天用棉球蘸生理盐水擦拭口腔内部。⑧保护气管插管,避免脱落,用于纱布尽量每日更换,松紧要适宜,观察被纱布压迫的地方是否有皮肤的损伤,一旦出现损伤,要采取相应措施。
临床资料
重症颅脑损伤患者30例,均根据临床表现和CT扫描结果确诊,平均年龄42岁(42±11岁)。其中男20例(67),女10例(33%)。入院时格拉斯哥昏迷计分(GCS)为3~8分(5±3分);手术21例,保守治疗9例。治愈出院者18例(60%),死亡10例(33%),昏迷达3个月以上2例(7%)。
术后颅内血肿的预防性护理
由于颅脑手术采用电凝止血,可因术后护理不当引起的颅内压增高,导致再次出血,护理措施如下。
搬运术后回病房搬运至床上时,动作必须轻稳,应有一人双手托住病人头部,防止颈部扭转或受震动。
有研究表明,在剧咳时血压可>26.7kPa,颅内压大大增高,所以,对于手术后全麻未醒的病人,回病房后护理人员应专人看护,待有咳嗽反射后须拔气管插管时,动作一定要轻柔,一定要避免剧烈咳嗽,同时对气管切开病人吸痰时间不宜过长,1次不能超过15秒。
体位病人术后意识清醒、血压平稳后,宜采用头部抬高15°~30°斜坡卧位,避免头部过屈过低,避免颈静脉扭曲,以利静脉回流,降低颅内压。
术后特别是当天防止病人呕吐。
保持血压平稳,勿使血压过高或过低,更忌忽高忽低,对有高血压动脉硬化的患者适当给予降压药物,同时注意心理护理,防止病人情绪过于激动引起血压升高。对使用脱水药物的患者仔细观察脱水情况,防止血压过低。
适当调整输液速度,防止因输液过快导致颅内压升高。
术后防止便秘,可服用通便药物。
协助病人翻身时,力量不要过大过猛。
密切观察病情变化
密切观察病情变化对早期发现颅内血肿至关重要,而术后血肿的抢救成功率与能否早期发现关系十分密切,护理人员能掌握病人病情的一手资料,千万不能以为手术结束就万事大吉而掉以轻心。
病情观察的一般内容,无论是幕上或幕下血肿,最常见的症状和体征都是意识、血压、呼吸以及瞳孔的改变。①意识:意识障碍最多,术后意识逐渐恶化或突然恶化,应首先高度怀疑有血肿的可能。②生命体征:由于呼吸中枢主要在脑干网状结构,颅后窝血肿容易影响脑干功能,因此,出现血压、脉搏、呼吸改变时,以颅后窝血肿多见,血压升高,少数降低;脉搏可慢或增快;呼吸有多种形式变化,多为慢而深,以后为不规则而后停止,少数变浅变快,最后停止,这与脑干受影响的部位不同以及受影响的程度不同有关;瞳孔改变为双侧不等大,对光反应迟钝,当双侧瞳孔散大固定时,为脑疝表现,它直接威胁着病人的生命。其他鞍部手术的患者,如果术后视力视野正常,但不久发生迅速恶化者,应考虑鞍部血肿的可能。
观察期间应注意的一些问题:①测生命体征的顺序为脉搏-呼吸-血压,以免病人躁动影响准确性。②有些颅内血肿的病情并非如前所述的那样典型,观察期间医护随时加强联系,不放过一点可疑迹象,例如:剧烈的头痛、烦躁不安、大汗淋漓、脸色苍白、突然的异常安静、脑室引流液由澄清变为血性等,均应有高度的警惕性,这提示颅内血肿可能开始,特别是对头痛、烦躁,决不可以从经验出发,以为是术后脑组织水肿的一般表现而延误了对出血的抢救。③观察期间对病人出现的一些可疑症状与体征不能妄加判断,要经过科学的分析,如生命體征单项变化应寻找原因,气管梗阻会引起呼吸困难;肢体强直时可引起血压升高。而几项体征同时变化时,就应考虑为颅内血肿所引起的颅内压增高所致的代偿性生命体征了。④预防褥疮颅脑损伤患者由于昏迷时间长,易发生褥疮,我科均使用充气式褥疮垫,勤翻身,每2小时1次,保持皮肤清洁干燥,床单平整,勤更换。因护理得当未发生1例褥疮患者。⑤预防泌尿系感染:注意无菌操作,每天更换引流尿袋,注意会阴部清洁,每日2次清洁消毒。采用双腔气囊导尿管:进行早期膀胱训练,缩短留置尿管时间,降低泌尿系感染率。
总之,通过临床实践,我们认为对颅脑损伤开颅术后病人,一定要严密观察,配合有效的医疗护理措施,使患者转危为安,早日康复,否则就可能延误病情,危及病人生命。
护理对比研究结果
将治愈组患者和未治愈组(包括死亡和长期昏迷者)的临床资料和护理方法进行对比,主要观察了以下几个护理指标的实旌情况:①是否作了持续ICP监测;②是否作了持续的生命体征监测;③是否作了持续呼吸道护理;④开颅术后病人是否作了持续切口引流管的护理;⑤是否持续作了泌尿道和消化道的护理;⑥是否有专职护士进行护理;⑦是否有专护轮班。“持续”的概念为至少每30分钟作1次护理和记录。统计方法计量资料应用非配对的t检验,计数资料应用率的X2检验,P<0.05有统计学差异。
结果分析
治愈组和未治愈组患者入院时GCS评分无显著差异,表明这两组患者入院时的病变严重程度较接近,最后却出现2种不同的预后的原因与以下情况有关:前组患者大多数经过:①及时有效的开颅手术;②持续ICP监测;③持续呼吸道护理;④持续切口引流管护理;⑤有专职护士进行护理和记录。开颅术后患者治愈组的以上护理措施亦强于未愈组;同时大部分有护士轮班加强护理。
如果没有特殊状况发生,患者在2~3天后转移到普通病房,由护士监护,在病房监护时应注意以下几点:①突然发生高热要马上报告医生,同时物理降温。②鼻胃管用后要冲管,要定期更换。③鼓励患者有效咳嗽,利于咳出深部的痰。④翻身要频繁一点儿,防止褥疮发生。⑤给予患者相应的流质饮食。⑥保持大便通畅。⑦口腔护理,可以每天用棉球蘸生理盐水擦拭口腔内部。⑧保护气管插管,避免脱落,用于纱布尽量每日更换,松紧要适宜,观察被纱布压迫的地方是否有皮肤的损伤,一旦出现损伤,要采取相应措施。