【摘  要】咳嗽是中医内科门诊的常见病证，也是肺系疾病最常见的临床症状，外感或内伤，导致肺气失于宣发或肃降，则肺气上逆而出现咳嗽。张庆老师长期从事中医临床工作，对外感咳嗽的中医治疗颇有心得。认为外感咳嗽以邪实为主，治疗故以祛除外邪为主，邪去则正安;风邪为百病之长，风邪兼夹他邪为患而咳嗽，在治疗上因势利导，用药以风药祛邪，开宣肺气为要;以干咳为主的外感咳嗽，燥邪是重要的致病因素，治以轻宣外燥，佐以润肺止咳之品;同时从脏腑理论出发，主张治疗外感咳嗽不离于肺，肺、咽喉、鼻多靶点同病同治，其中外感咳嗽合并喉咽疾患者，常配伍“六味汤”祛风利咽。整体与局部同治，最终祛除外邪，恢复肺脏宣发和肃降的生理功能。

【关键词】外感咳嗽;风邪;燥邪;中医药

【中图分类号】R256.11      【文献标识码】A      【文章编号】1004-7484（2019）06-0101-02
　　张庆是中医内科主任医师，成都市健康专业委员会委员，四川省名中医，成都市第四批中医药专家学术经验继承教育指导老师。张庆老师具有多年行医经验，擅长运用中医药治疗内科杂病。
　　咳嗽是中医内科门诊的常见病证，是肺系疾病最常见的临床症状，《内经》认为咳嗽是肺的病变，《素问·宣明五气论》说：“肺为咳。” 张庆老师认为，外感咳嗽以邪实为主，治疗以祛除外邪为要，邪去则正安;其中风邪为百病之长，外感咳嗽多因风邪兼夹他邪为患，治疗上重视因势利导，用药善以风药开宣肺气;以干咳为主的外感咳嗽，燥邪是重要的致病因素，治疗以轻宣外燥为主，佐以润肺止咳之品;以脏腑理论为基础，主张治疗外感咳嗽不离于肺，肺、咽喉、鼻多靶点同病同治，其中外感咳嗽合并喉咽疾患者，常配伍“六味汤”祛风利咽。整体与局部同治，最终祛除外邪，恢复肺脏宣发和肃降的生理功能，则咳嗽自止。
　　1中医对外感咳嗽的认识
　　咳嗽是一个以症状命名的病证，凡是以咳嗽作为主要临床表现者，都可以诊断为咳嗽，但须除外因肺胀、肺痈、肺痨而有咳嗽表现者。
　　《素问·宣明五气论》：“肺为咳。”明代张景岳认为“则咳嗽之要，止惟二证……一曰外感，一曰内伤，而尽之矣。”《景岳全书·咳嗽》：“外感之咳，其来在肺，故必由肺以及脏，此肺为本而脏为标也。”外感咳嗽主要是由于风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪犯肺所致1。感受六淫之邪，邪气内舍于肺，肺气上逆而咳嗽起，外感咳嗽通常起病急，病程短，兼有相应的外感症状。
　　外感六淫均能致人咳嗽，风邪咳嗽：咳嗽鼻塞喷嚏，咽痒，或痉挛性咳嗽，语未竟而咳。寒邪咳嗽：咳嗽，声音嘶哑，头颈强痛，形寒怯冷，或遇寒而咳甚。湿邪伤肺：咳嗽而身体沉重，头昏如蒙，肢體骨节酸痛。燥邪伤肺：咳嗽，干咳无痰或痰少难以咯出，口干舌燥鼻腔干燥。火热伤肺：咳嗽痰液粘稠难出或痰中带血，咽喉肿痛，心烦口干，尿赤。六淫邪气单独致病者少，往往是两种或两种以上外邪兼夹致病伤人。
　　2西医对咳嗽认识
　　近年来，现代医学根据咳嗽所发生的时间将咳嗽分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽<3周，亚急性咳嗽为3～8周， 慢性咳嗽﹥8周。急性咳嗽的常见病因主要有普通感冒和急性气管-支气管炎;亚急性咳嗽最常见的病因为感染后咳嗽（PIC），咳嗽变异型哮喘 （CVA）、嗜酸粒细胞性支气管炎 （EB）、上气道咳嗽综合征 （UACS）等;慢性咳嗽的病因较多，根据胸部X线检查有无异常通常分为两类：一类为肺炎、肺结核、支气管肺癌等X线胸片有明确病变者， 另一类为以咳嗽为主要或唯一症状且X线胸片无明显异常者， 即通常所说的慢性咳嗽，主要有咳嗽变异型哮喘 （CVA） 、上气道咳嗽综合征 （UACS） 、嗜酸粒细胞性支气管炎 （EB） 、胃食管反流性咳嗽 （GERC） 、变应性咳嗽 （AC） 等， 另外，心理性咳嗽及慢性咳嗽高敏综合症也以咳嗽为主要临床表现2。
　　3外感咳嗽的辨治
　　3.1风邪是外感咳嗽的主因，治疗以祛风宣肺为主
　　“风为百病之长，为阳邪、性开泄、易袭阳位，善行而数变”，张庆老师认为，在外感咳嗽中，多以风为先导，挟寒、热、燥等外邪从口鼻或皮毛入侵，导致肺气失于宣发与肃降，肺气上逆而出现咳嗽。以风邪为主的咳嗽，多具有阵发性、挛急性、咽痒的风动性特点3;临床有偏寒偏热之不同，其中风寒咳嗽症见咳嗽，恶寒头痛，痰白稀薄，咽痒，鼻塞喷嚏，流清涕，骨节酸痛，或有发热，舌苔白，脉浮。治以三拗汤、止嗽散、杏苏散、二陈汤等加减，主要以桂枝、荆芥、防风、紫苏等药以宣透表邪;以杏仁、白前、桔梗温肺化痰止咳，宣降肺气;以枳壳、陈皮、半夏、茯苓理气化痰。若表邪重或兼喘者需用麻黄，年老或年幼者多用炙麻黄绒，风寒挟湿需加羌活、苍术;若兼气虚者，可加党参;若风寒外束，肺热壅盛，症见咳嗽气逆而喘，恶寒鼻塞，身热，痰黄舌红脉滑数者，为外寒内热，宜用麻杏石甘汤加减。
　　风热咳嗽症见咳嗽痰黄或稠，咯痰不爽，口干，咽痛，鼻流黄涕，恶风汗出，或发热头痛，舌苔薄黄，脉浮数。治以桑菊饮、银翘散等加减，多以桑叶、菊花、薄荷、金银花、忍冬藤等疏风解表，清热解毒;前胡、浙贝母、竹茹清热化痰止咳;射干、玄参、牛蒡子等解毒利咽;声音嘶哑者加蝉蜕、木蝴蝶等利咽开音;肺热盛者加桑白皮、知母、栀子等以泻火解毒;若夹有暑湿则加杏仁、薏苡仁、香薷、藿香、佩兰、六一散之类芳香化湿之品，以醒脾解暑。 　　3.2干咳为主的外感咳嗽，燥邪是重要致病因素
　　以干咳为主症的外感咳嗽，燥邪是不可忽视的重要因素，《素问.五常政大论》云：“其类金……其令燥，其脏肺……其病咳”。燥邪伤肺常有明显的季节性，即秋燥当令。然《素问.阴阳应象大论》云：“燥胜则干”，刘完素也云：“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”。故张庆老师认为，以干咳为主的外感咳嗽患者，多与燥邪伤肺相关，一年四季均可发生。因随着社会发展，人类的生活方式也随之发生变化，室内空调等电器的使用频率较多，改变了人体的生活环境;且有空气质量不佳，骑车尾气、雾霾、沙尘，等异常天气之外因，不良生活习惯如嗜食麻辣辛香、吸烟，生活不规律如长期熬夜，饮水量不足等内因，均是导致 “燥病”发生的基础，从门诊观察来看，四季均有燥邪伤肺而令人咳者。畅达等认为，肺为娇脏，亦属燥金之脏，同气相求，肺气一旦被燥邪所伤，则治节失度，肺的宣发肃降功能则失调。同时，燥伤肺阴，津液受损，气血运行受阻，五脏六腑皆能为其所累。肺主宣发肃降，不耐寒热温凉。外感温燥之邪，燥邪伤肺，损伤肺津，肺失宣降，从而出现一系列的临床症候4。燥邪主要是偏热5，燥邪伤肺的咳嗽，偏于温燥者居多，症见干咳为主，或咳嗽少痰，略有粘痰而不易咯出，伴咽干咽痛，鼻干唇干，咳甚则气急胸痛，舌苔薄黄而干，舌尖红，脉细数或无明显变化。治疗法则上，素问《至真要大论》：“燥者润之”“燥者濡之”。张庆老师常用桑杏汤、清燥救肺汤加减，以桑叶、淡豆豉轻宣燥热，杏仁、贝母宣肺化痰，枇杷叶、瓜蒌壳等清热化痰止咳，梨皮、玉竹、沙参、麦冬、天花粉等养阴润肺生津，紫菀、款冬花、百部等润肺止咳化痰，火麻仁、阿胶等滋阴润肺;若燥热甚，烦
　　渴重者需加石膏清泄肺热，知母、芦根清热泻火生津润燥;但用药不可过于寒凉，否则有凉肺凝津，克伐脾胃之弊。燥邪偏于凉燥者可用杏苏散加减，用药宜轻，不可过于苦辛温燥，以免有进一步伤津之弊。
　　3.3 外感咳嗽不离于肺，肺、喉咽、鼻多靶点同病同治
　　外感咳嗽所涉及病位，总关乎肺，《素问.脏气法时论》云“肺病者，喘咳逆气”。故《素问.阴阳应象大论》云：“西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺，肺生皮毛，皮毛生肾，肺主鼻。其在天为燥，在地为金，在体为皮毛，在脏为肺……在变动为咳”。现代医学也认为，UACS/PNDS是引起咳嗽最常见病因之一，其基础疾病以鼻炎、鼻窦炎为主，可能还与咽喉部的疾病有关，如慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎。喉源性咳嗽病因病机较为复杂，但不外乎内因、外因、内外因，且多与“内风”“外风”密切相关，同时可兼夹它邪致病6。张庆治疗外感咳嗽，着眼于整个肺系， 治疗时重视照顾鼻、咽喉等处的病变及临床症状，例如外感咳嗽常伴有上呼吸道症状如流涕、喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感，常加用细辛、白芷、酒川芎、辛夷等药宣通鼻窍;平素易感，体质不佳，肺气不足者，合用玉屏风散以补益肺气，扶正祛邪;若有咽痛、咽痒、声音嘶哑、咽喉不适感、频繁清嗓等喉咽部的症状，治疗时常加川射干、玄参、木蝴蝶、蝉蜕等药，或半夏散及汤、半夏厚朴汤、玄麦甘桔汤等。也可抓住“咽痒则咳”这一典型症状， 临证以辨病与辨证相结合， 运用喉科六味汤加味化裁7以祛风利咽，化痰止咳。六味汤出自《喉科指掌》，由荆芥、防风、僵蚕、薄荷、桔梗、生甘草组成，六味汤被称为“咽喉七十二症总方”，“治一切咽喉，无论红白，初起之时，潄一服可愈。”服用此方时，嘱患者不宜久煎，以免丢失药效，服用之时宜温服，徐徐入口，连连漱下，不可大口一气吃完，可使该方发挥最大疗效。
　　4验案举例
　　4.1李某某，女33岁，于2019年5月23日就诊，诉咳嗽1周，白天及夜间均频繁咳嗽，遇风时咳嗽加重，咳嗽时有痰，痰少色黄，伴活动后气喘、胸闷，休息后减轻，觉咽部疼痛，咽喉部有异物感，背心痛，微恶寒，咳甚时略有头汗，查见舌红苔黄，脉滑微数。诊断为风寒外闭，肺热壅盛，处以麻杏石甘汤加减：麻黄10g，生石膏20 g，燀苦杏仁10 g，川射干10 g，忍冬藤30 g，连翘20 g，蜜款冬花10 g，浙贝母20 g，桑白皮15 g，蜜紫菀10 g，蜜百部15 g，薄荷10 g，桔梗10 g，炒僵蚕10 g酒黄芩15 g，生甘草10 g。予付3劑，于5月27日复诊，诉咳嗽已明显减轻，晨起及夜间有阵发性咳嗽，刻下痰色微黄，痰量减少，气喘及胸闷明显好转，咽痛大减，咽部有异物感，无明显出汗及恶寒症状，背心不痛，舌红苔薄黄，脉滑，续以上方减紫菀及连翘，加厚朴15g，半夏10g，木蝴蝶5g，再服用3剂，之后未在复诊，1周后电话回访，患者诉上症状已缓解，已恢复正常工作。
　　4.2刘某某，男，61岁，于2019年9月20日就诊，诉反复咳嗽3月，晨起时咳甚，阵发性干咳为主，偶尔咯白少许黄色粘稠痰，痰液不易咯出，伴咽痒不适感，说话时咽痒明显，常觉口鼻及咽部干燥，喉咙有异物感，声音略嘶哑，无明显潮热盗汗等症状，舌红苔薄黄，脉细微浮。患者有长期吸烟史，胸部X片检查未见明显异常。张庆老师认为患者咳嗽虽久，但是仍有表象，属温燥伤肺，邪在上焦，咽喉不利。故处方以桑杏汤合六味汤加减：桑叶10g，杏仁10g，浙贝母15g，南沙参15g，炒栀子10g，前胡10g，射干10g，炒僵蚕10g，薄荷10g，桔梗10g，麦冬15g，天花粉15g，蜜紫菀10g，蜜款冬花10g，玄参20g，防风10g，木蝴蝶6g，生甘草6g，予服4剂。于9月25日复诊诉服用上方后症状即明显缓解，续予上方3剂，患者未再复诊，1周后电话回访患者诉咳嗽及咽部不适等症状均已缓解。
　　5结论
　　外感咳嗽是中医门诊的常见病和多发病，外邪是主要致病因素，其中以风邪和燥邪为主。外感咳嗽为风寒咳嗽者，可用三拗汤合止嗽散加减，若风寒外束，肺热壅盛，咳嗽而喘者为外寒内热，宜用麻杏石甘汤加减，风热咳嗽用桑菊饮或银翘散加减;干咳为主症的外感咳嗽多与燥邪相关，偏于温燥者居多，治疗用桑杏汤加减。治疗外感咳嗽，应着眼于整个肺系， 肺、鼻、咽喉同病同治，如伴有流涕、喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感者加用宣通鼻窍药;若有咽痛、咽痒、声音嘶哑、咽喉刺激感或不适、频繁清嗓症状者，抓住“咽痒则咳”这一典型症状，可予喉科六味汤随证加减，六味汤不宜久煎，应小口频服含潄而下。值得注意的是，咳嗽是人体为了畅通肺气，排出病邪的一种表现，具有一定的积极意义，所以治疗外感咳嗽宜“因势利导”，根据患者临床表现采用“宣通肺气、疏散外邪” “轻宣外燥、润肺止咳”的方法，不可早用收涩药物，避免关门留寇。
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