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关键词 动伸推拿 颈椎病 生物力学 平衡
目前,颈椎病已经成为第一大职业疾病,颈椎病日趋年轻化,尤其是对上班一族,颈椎病的发病率可谓是直线上升,特别是工作节奏的加快,依赖电脑者由于长期低头伏案工作,长时间保持单一姿势,肌肉韧带疲劳,从而加速了颈椎病的发生。很多颈椎病患者由于空闲时间很少,颈部长时间处于屈曲位或某些特定体位,使颈部肌肉长期处于非协调受力状态,颈部后方肌肉和韧带长期受到牵拉,进而形成了颈椎病。动伸推拿是罗凛教授在临床中总结出的经验。现将应用动伸推拿在治疗椎动脉型颈椎病维持颈椎平衡中的作用剖析如下,以资大家共同交流学习。
动伸推拿是在利用生物力学特点和了解维持关节稳定的因素而应用一系列特定的手法操作来认识、诊断、治疗疾病。
1 颈椎的生物力学特点
脊柱的主要生物力学功能是将头颅和躯干的载荷传递到骨盆,提供在三维空间的活动和保护椎管内容物。各椎体由韧带和椎间盘相连,这些连接结构提供内源性稳定,而肌肉则给予外源性支持。颈椎上接颅底,下与相对稳定之胸椎相连,在生物力学上有其特殊性:(1)颈椎间盘其主要生物力学功能是对抗压缩力,但对扭曲力的耐受力较差;(2)颈部的椎体强度随年龄增长而减弱;(3)颈部小关节:C1、C2小关节呈水平状态,故有利于旋转活动,但由于其不稳定,故易引起脱位,其余椎间小关节的关节面与冠状面肌横断面呈45。角,从而允许其作屈伸、侧弯和旋转活动;(4)颈椎的韧带承担着其绝大部分的张力负荷,并与椎间盘一起提供脊柱的内源稳定,使其活动保持在正常生理限度之内。(5)颈部的肌肉是维持脊柱稳定、保持姿势和提供活动的必需条件。(6)椎动脉起自锁骨下动脉的第一段,正对前斜角肌和颈长肌外缘之间的间隙,沿斜角肌内侧上行于胸膜顶前面,上行进入C6横突孔,少数也可经C3、C4、C5或C7,横突孔进入,自寰椎横突孔穿出后,经寰椎侧块后方的椎动脉沟,转向上经枕骨大孔入颅,分布于脑和内耳等处。依椎动脉的位置和行程可分为四段:颈部、椎骨部、枕部、颅内部。双侧椎动脉口径相等者只占32%,相差悬殊者并不少见,椎动脉口径的极度不对称在一定条件下可影响椎一基底动脉的血供,但关键是取决于对侧的代偿能力和颈动脉系的血管吻合度。在C2-6段的行程中,年轻者椎动脉的弯曲度较小,而老年人椎动脉的弯曲度明显多于年轻者,弯曲多为增生的Lushka关节向外推挤所致。(7)颈椎的活动度:颈椎是脊柱活动最大的部位,寰枕关节的旋转活动是继寰枢关节旋转后产生的,旋转运动主要发生在寰枢关节,因为从动力学分类来看,任何带线性移动的旋转运动都会产生一个相当角度的异轴心转动所造成的。侧弯运动是发生在枕骨与寰椎间及枢椎与C3之间。屈曲运动主要发生在寰枕关节。后伸活动主要由CC2-CC7完成。侧屈时伴随的旋转运动,使颈椎棘突转向凸侧,下颈段脊柱椎体的特点决定了下颈段的主要功能是屈伸运动,而不是旋转和侧弯运动。
2 维持关节稳定的因素
维持关节稳定依靠三个因素:即骨骼、韧带和肌肉,关节在运动状态始终是不平衡、不稳定的。人体总是在不平衡、不稳定中求得相对的平衡,相对的稳定。骨骼和韧带维持关节稳定和平衡的作用为静立平衡,肌肉维护关节稳定和平衡的作用是动力平衡。而脊柱的稳定性是依靠多种因素来维持的,脊柱的运动除C1、C2的运动有其特殊性外,其余各脊椎之间均以椎体间的关节为前方的支点,以两侧的上下关节突之间的小关节为后方的支点,形成三点运动。脊柱的静立平衡是在肌肉不参与作用的情况下,由椎间盘和韧带来维持脊柱一定的姿势。
3 颈椎病的发生、发展与生物力学的关系
颈椎仰伸状态下侧位x线摄片,可以显示出C2与C7后缘的垂直线,二者相交于C4～C5间隙,表明此处所承受的压力和扭曲力最大,若前屈时最大的压力和扭曲力则位于C5～C6椎间隙。因此,长期屈颈位工作者,此处最易、最先退行性变。如果C4-5或C5-6发生了严重的退变,如骨质增生、韧带钙化,则于仰伸时其压力与扭曲力最大,承受部位转移至C4椎体或其上方,而屈曲位时则降至C5-7水平。随病程的进度其力点也随之改变。横突孔位于靠近颈椎矢状活动平面的近轴心处,因此当颈椎作屈伸活动时,椎动脉第二段不会受累,但在侧弯和旋转时,如果颈椎处于平衡稳定的正常状态,各个稳定因素协调,不致引起同侧椎动脉受压和对侧拉长,在任何一个稳定因素失去自控作用,就可能造成椎动脉受压而出现相应的状态。
椎动脉型颈椎病是由于各种机械性与动力性因素致使椎动脉受刺激或压迫致血管狭窄、折曲而造成以椎一基底动脉供血不足为主症的综合症。其发病机理有三:其一:动力性因素:由于椎节失稳后钩椎关节松动,变位而波及两侧上下横突孔,致出现轴向或侧向移位而刺激、压迫椎动脉,引起痉挛、狭窄,折曲改变。此外椎间隙间距改变的同时,由于上下椎体之间的间距变短,致同节段的椎动脉相对增长,破坏二者平衡,出现椎动脉折曲、狭窄及弯曲等改变;其二、机械性因素:包括钩椎关节囊创伤性反应、钩椎骨质增生、髓核脱出,直接或间接减少了横突孔的直径,压迫其椎动脉周围而引起不适症状;其三:血管因素,此机制不仅复杂,其变性大,表现在血管动力学异常,动脉硬化性改变,血管异常等,可能同时出现,或以某一种为主。
4 动伸推拿的应用机理
动伸推拿中的“动”是改变原颈椎各关节、肌肉、韧带、血管的位置使其脱离静止状态;而“伸”则是使上述组织舒展开。动伸推拿的宗旨在于“动中找静,伸中制痛”。该手法是在操作过程中,医者另一手同时揉拨、点压相应的肌肉和韧带,以改善病损处肌腱的血供,缓解病损点的状况,达到手法治疗与身体运动伸展相结合的目的,从而切实提高临床治疗效果。椎动脉型颈椎病主要是由于椎一基底动脉供血不足所导致的头晕、耳鸣、头痛等症状。该症状群可能因椎体失稳、局部创伤性反应、钩椎关节增生、髓核脱出引起。年长患者在血管硬化、椎动脉变异等因素的基础上加重,前两种因素经保守治疗可缓解症状,后两者可能持续存在,必要时应行手术治疗。
应用动伸推拿在治疗椎动脉型颈椎病时,医者去主动活动患者颈项部的韧带、肌肉、椎间盘、椎问 关节,使这些组织在伸展、失稳的状态下,运用压、拨、点、按、揉、膊运等治疗手法使颈椎调整到平衡、稳定的状态。
现举一例子说明手法的具体应用:该病人主诉颈项部左侧不适伴头晕数周。查体:患者颈部C2横突左侧触摸到一条索状物,压之疼痛,且触摸左侧胸锁乳突肌、斜角肌、紧张、僵硬,右侧颈肌正常,颈椎前屈、后伸、侧屈、旋转活动范围减小。椎间孔压缩试验(+),前屈旋转试验(+)。双上肢肌力5级,双侧肱二头肌肌腱反射正常,双霍夫曼征(一)。动伸推拿之一:伸展肌肉:术者右手托其下颌,使患者颈前屈约10°,左旋转约45°,用左手点揉C2左侧横突处约1分钟,然后用四指指腹重点揉斜方肌、胸锁乳突肌的止点,肩胛提肌、斜方肌的起点及左侧夹肌,充分放松左侧颈肌肌群,再用左手大鱼际由上而下膊运胸锁乳突肌,最后在侧屈,旋转颈部的同时,用四指不断揉拨左侧C2横突部的条索状物;之二:松动整复关节:患者取坐位,医者立于其左侧后方,术者用左手托其下颌,右手置于其后枕部,将患者颈部前屈约10°,左右轻轻摇动颈部,在了解颈部向右侧旋转至最大生理曲度的时候,双手协调用力,使颈部侧屈旋转向右,做一轻巧的扳动约300,再以同样的方法反向操作一次,以使C2关节上下相邻的椎间关节恢复至正常的解剖位置;之三:松其患部周围血管:术者一手扶其头部,另手用拇指指腹与其余四指指腹相对快速拿、擦上颈段横突两侧,以改善局部血运,加快颈项部的血流,放松挛缩的肌肉;之四:伸展关节,恢复平衡:患者坐位,术者立其后方,双手托其患者下颌及后枕部,使颈部充分左右侧屈、旋转、后伸持续约10秒,使韧带、肌肉及各椎间关节充分恢复其正常解剖位置,结束手法。嘱病人避风寒,加强颈肌锻炼,以便稳定颈椎内、外平衡。
5 总结
动伸推拿的“动”与“伸”是相互依存,动中有伸,伸中有动,在颈椎平衡的状态打乱时,而人体自身又不能自我调整,运用动伸这一手法能在短时间内调整颈椎紊乱的某一因素,促使其与周围组织达到稳定、平衡的状态。
参考文献
[1]赵学麟,现代颈椎病学[M],北京:人民军医出版社,2001;9(1):15—16
[2],王以进,王介麟,骨科生物力学[M],北京:人民军医出版社,1989,237
[3]曾科学,罗凛教授“动伸推拿”系列之一[J],按摩与导引,2007;2(24):1
目前,颈椎病已经成为第一大职业疾病,颈椎病日趋年轻化,尤其是对上班一族,颈椎病的发病率可谓是直线上升,特别是工作节奏的加快,依赖电脑者由于长期低头伏案工作,长时间保持单一姿势,肌肉韧带疲劳,从而加速了颈椎病的发生。很多颈椎病患者由于空闲时间很少,颈部长时间处于屈曲位或某些特定体位,使颈部肌肉长期处于非协调受力状态,颈部后方肌肉和韧带长期受到牵拉,进而形成了颈椎病。动伸推拿是罗凛教授在临床中总结出的经验。现将应用动伸推拿在治疗椎动脉型颈椎病维持颈椎平衡中的作用剖析如下,以资大家共同交流学习。
动伸推拿是在利用生物力学特点和了解维持关节稳定的因素而应用一系列特定的手法操作来认识、诊断、治疗疾病。
1 颈椎的生物力学特点
脊柱的主要生物力学功能是将头颅和躯干的载荷传递到骨盆,提供在三维空间的活动和保护椎管内容物。各椎体由韧带和椎间盘相连,这些连接结构提供内源性稳定,而肌肉则给予外源性支持。颈椎上接颅底,下与相对稳定之胸椎相连,在生物力学上有其特殊性:(1)颈椎间盘其主要生物力学功能是对抗压缩力,但对扭曲力的耐受力较差;(2)颈部的椎体强度随年龄增长而减弱;(3)颈部小关节:C1、C2小关节呈水平状态,故有利于旋转活动,但由于其不稳定,故易引起脱位,其余椎间小关节的关节面与冠状面肌横断面呈45。角,从而允许其作屈伸、侧弯和旋转活动;(4)颈椎的韧带承担着其绝大部分的张力负荷,并与椎间盘一起提供脊柱的内源稳定,使其活动保持在正常生理限度之内。(5)颈部的肌肉是维持脊柱稳定、保持姿势和提供活动的必需条件。(6)椎动脉起自锁骨下动脉的第一段,正对前斜角肌和颈长肌外缘之间的间隙,沿斜角肌内侧上行于胸膜顶前面,上行进入C6横突孔,少数也可经C3、C4、C5或C7,横突孔进入,自寰椎横突孔穿出后,经寰椎侧块后方的椎动脉沟,转向上经枕骨大孔入颅,分布于脑和内耳等处。依椎动脉的位置和行程可分为四段:颈部、椎骨部、枕部、颅内部。双侧椎动脉口径相等者只占32%,相差悬殊者并不少见,椎动脉口径的极度不对称在一定条件下可影响椎一基底动脉的血供,但关键是取决于对侧的代偿能力和颈动脉系的血管吻合度。在C2-6段的行程中,年轻者椎动脉的弯曲度较小,而老年人椎动脉的弯曲度明显多于年轻者,弯曲多为增生的Lushka关节向外推挤所致。(7)颈椎的活动度:颈椎是脊柱活动最大的部位,寰枕关节的旋转活动是继寰枢关节旋转后产生的,旋转运动主要发生在寰枢关节,因为从动力学分类来看,任何带线性移动的旋转运动都会产生一个相当角度的异轴心转动所造成的。侧弯运动是发生在枕骨与寰椎间及枢椎与C3之间。屈曲运动主要发生在寰枕关节。后伸活动主要由CC2-CC7完成。侧屈时伴随的旋转运动,使颈椎棘突转向凸侧,下颈段脊柱椎体的特点决定了下颈段的主要功能是屈伸运动,而不是旋转和侧弯运动。
2 维持关节稳定的因素
维持关节稳定依靠三个因素:即骨骼、韧带和肌肉,关节在运动状态始终是不平衡、不稳定的。人体总是在不平衡、不稳定中求得相对的平衡,相对的稳定。骨骼和韧带维持关节稳定和平衡的作用为静立平衡,肌肉维护关节稳定和平衡的作用是动力平衡。而脊柱的稳定性是依靠多种因素来维持的,脊柱的运动除C1、C2的运动有其特殊性外,其余各脊椎之间均以椎体间的关节为前方的支点,以两侧的上下关节突之间的小关节为后方的支点,形成三点运动。脊柱的静立平衡是在肌肉不参与作用的情况下,由椎间盘和韧带来维持脊柱一定的姿势。
3 颈椎病的发生、发展与生物力学的关系
颈椎仰伸状态下侧位x线摄片,可以显示出C2与C7后缘的垂直线,二者相交于C4～C5间隙,表明此处所承受的压力和扭曲力最大,若前屈时最大的压力和扭曲力则位于C5～C6椎间隙。因此,长期屈颈位工作者,此处最易、最先退行性变。如果C4-5或C5-6发生了严重的退变,如骨质增生、韧带钙化,则于仰伸时其压力与扭曲力最大,承受部位转移至C4椎体或其上方,而屈曲位时则降至C5-7水平。随病程的进度其力点也随之改变。横突孔位于靠近颈椎矢状活动平面的近轴心处,因此当颈椎作屈伸活动时,椎动脉第二段不会受累,但在侧弯和旋转时,如果颈椎处于平衡稳定的正常状态,各个稳定因素协调,不致引起同侧椎动脉受压和对侧拉长,在任何一个稳定因素失去自控作用,就可能造成椎动脉受压而出现相应的状态。
椎动脉型颈椎病是由于各种机械性与动力性因素致使椎动脉受刺激或压迫致血管狭窄、折曲而造成以椎一基底动脉供血不足为主症的综合症。其发病机理有三:其一:动力性因素:由于椎节失稳后钩椎关节松动,变位而波及两侧上下横突孔,致出现轴向或侧向移位而刺激、压迫椎动脉,引起痉挛、狭窄,折曲改变。此外椎间隙间距改变的同时,由于上下椎体之间的间距变短,致同节段的椎动脉相对增长,破坏二者平衡,出现椎动脉折曲、狭窄及弯曲等改变;其二、机械性因素:包括钩椎关节囊创伤性反应、钩椎骨质增生、髓核脱出,直接或间接减少了横突孔的直径,压迫其椎动脉周围而引起不适症状;其三:血管因素,此机制不仅复杂,其变性大,表现在血管动力学异常,动脉硬化性改变,血管异常等,可能同时出现,或以某一种为主。
4 动伸推拿的应用机理
动伸推拿中的“动”是改变原颈椎各关节、肌肉、韧带、血管的位置使其脱离静止状态;而“伸”则是使上述组织舒展开。动伸推拿的宗旨在于“动中找静,伸中制痛”。该手法是在操作过程中,医者另一手同时揉拨、点压相应的肌肉和韧带,以改善病损处肌腱的血供,缓解病损点的状况,达到手法治疗与身体运动伸展相结合的目的,从而切实提高临床治疗效果。椎动脉型颈椎病主要是由于椎一基底动脉供血不足所导致的头晕、耳鸣、头痛等症状。该症状群可能因椎体失稳、局部创伤性反应、钩椎关节增生、髓核脱出引起。年长患者在血管硬化、椎动脉变异等因素的基础上加重,前两种因素经保守治疗可缓解症状,后两者可能持续存在,必要时应行手术治疗。
应用动伸推拿在治疗椎动脉型颈椎病时,医者去主动活动患者颈项部的韧带、肌肉、椎间盘、椎问 关节,使这些组织在伸展、失稳的状态下,运用压、拨、点、按、揉、膊运等治疗手法使颈椎调整到平衡、稳定的状态。
现举一例子说明手法的具体应用:该病人主诉颈项部左侧不适伴头晕数周。查体:患者颈部C2横突左侧触摸到一条索状物,压之疼痛,且触摸左侧胸锁乳突肌、斜角肌、紧张、僵硬,右侧颈肌正常,颈椎前屈、后伸、侧屈、旋转活动范围减小。椎间孔压缩试验(+),前屈旋转试验(+)。双上肢肌力5级,双侧肱二头肌肌腱反射正常,双霍夫曼征(一)。动伸推拿之一:伸展肌肉:术者右手托其下颌,使患者颈前屈约10°,左旋转约45°,用左手点揉C2左侧横突处约1分钟,然后用四指指腹重点揉斜方肌、胸锁乳突肌的止点,肩胛提肌、斜方肌的起点及左侧夹肌,充分放松左侧颈肌肌群,再用左手大鱼际由上而下膊运胸锁乳突肌,最后在侧屈,旋转颈部的同时,用四指不断揉拨左侧C2横突部的条索状物;之二:松动整复关节:患者取坐位,医者立于其左侧后方,术者用左手托其下颌,右手置于其后枕部,将患者颈部前屈约10°,左右轻轻摇动颈部,在了解颈部向右侧旋转至最大生理曲度的时候,双手协调用力,使颈部侧屈旋转向右,做一轻巧的扳动约300,再以同样的方法反向操作一次,以使C2关节上下相邻的椎间关节恢复至正常的解剖位置;之三:松其患部周围血管:术者一手扶其头部,另手用拇指指腹与其余四指指腹相对快速拿、擦上颈段横突两侧,以改善局部血运,加快颈项部的血流,放松挛缩的肌肉;之四:伸展关节,恢复平衡:患者坐位,术者立其后方,双手托其患者下颌及后枕部,使颈部充分左右侧屈、旋转、后伸持续约10秒,使韧带、肌肉及各椎间关节充分恢复其正常解剖位置,结束手法。嘱病人避风寒,加强颈肌锻炼,以便稳定颈椎内、外平衡。
5 总结
动伸推拿的“动”与“伸”是相互依存,动中有伸,伸中有动,在颈椎平衡的状态打乱时,而人体自身又不能自我调整,运用动伸这一手法能在短时间内调整颈椎紊乱的某一因素,促使其与周围组织达到稳定、平衡的状态。
参考文献
[1]赵学麟,现代颈椎病学[M],北京:人民军医出版社,2001;9(1):15—16
[2],王以进,王介麟,骨科生物力学[M],北京:人民军医出版社,1989,237
[3]曾科学,罗凛教授“动伸推拿”系列之一[J],按摩与导引,2007;2(24):1