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【摘 要】目的：了解山区县儿童肺炎链球菌的耐药情况，为临床用药提供参考。方法：应用回顾性调查分析对我院2008—2012年临床分离儿童肺炎链球菌对11种常用抗生素的耐药情况进行分析。 结果：临床分离102株儿童肺炎链球菌对常用11种抗生素的耐药率依次为：青霉素26.9%，红霉素95.4%，四环素82.89%，克林霉素95.4%，复方新诺明85.2%，头孢噻肟钠10%，左氧氟沙星3.8%，头孢呋辛35.7%，头孢曲松16.4%，氯霉素18.6%，万古霉素0.09%，儿童PNSSP 29.6%，其中PRSP为5.1%。结论：山区儿童肺炎链球菌耐药率普遍较高，临床应结合药敏试验结果合理选择抗菌药物。
【关键词】儿童；肺炎链球菌；耐药性
【中图分类号】R725 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0401-02
肺炎链球菌是儿童院外感染的主要致病菌，也是引起儿童呼吸道感染的重要病原菌，还可以引起中耳炎，鼻窦炎，脑膜炎，甚至儿童败血症等[1]。肺炎链球菌感染时儿童下呼吸道疾病的首因占20.5%，也是5岁以下儿童死亡的首要病因，据世界卫生组织统计，全球每年有超过100万儿童因感染肺炎链球菌而死亡。近年来由于抗菌药物的广泛应用，其耐药性呈上升趋势[2]。山区县儿童肺炎链球菌耐药性尤其明显，给临床治疗用药造成很大麻烦，也对儿童造成很大危险，为了解山区县儿童肺炎链球菌耐药情况，指导临床合理应用抗生素，对2008—2012年县医院分离的儿童肺炎链球菌对常用抗生素的耐药情况报道如下：
1 材料与方法
1.1标本来源：2008—2012年在县医院收集到102株儿童肺炎链球菌，其中痰标本82%，咽拭子标本5%，支气管肺泡灌洗液3%，血标本4%，脑脊液4%，其它2%。
1.2试剂与仪器：
抗菌药物：E-test 纸条（英国oxoid 公司产品）
培养基：血琼脂平板（英国oxoid 公司产品）
药敏试验培养基为含5%脱纤维绵羊血的Mueller-Hinton琼脂
1.3菌株鉴定 标本严格按《全国临床检验操作规程》的方法进行处理，痰标本质量可靠， 接种于血平板二氧化碳温箱35摄氏度孵育18-24h，奥普托辛（op）生长抑制试验阳性，胆盐溶菌试验阳性及荚膜肿胀试验阳性为Sp
1.4药敏试验：按照药敏试验操作规程进行
1.5质量控制：质控菌株为肺炎链球菌ATCC49619
2 结果
2.1 102株儿童肺炎链球菌对常用抗生素的耐药率，102株儿童肺炎链球菌对常用11种抗生素的耐药率依次为：青霉素26.9%，红霉素95.4%，四环素82.89%，克林霉素95.4%，复方新诺明85.2%，头孢噻肟钠10%，左氧氟沙星3.8%，头孢呋辛35.7%，头孢曲松16.4%，氯霉素18.6%，万古霉素0.09%，儿童PNSSP 29.6%，其中PRSP为5.1%。
2.2 4株脑膜炎标本来源肺炎链球菌均为PRSP，它们对红霉素，克拉霉素敏感率相当低，对万古霉素，左氧氟沙星有很好的敏感性。
2.3耐药性变迁 连续5年监测，由于抗困药物的广泛应用，其耐药性成上升趋势，但万古霉素仍100%敏感，左氧氟沙星，头孢噻肟钠敏感性变化不大，红霉素，克林霉素及青霉素敏感性下降明显，2008年PNSSP为24%，2012年上升为34%。
以上几种抗生素青霉素不敏感菌株耐药率明显高于青霉素敏感株
3 讨论
3.1儿童易受肺炎链球菌感染，是高危一族，尤其是5岁以下宝宝因免疫系统未发育完全，更易死亡。
3.2自1967年在澳大利亚由Hamsmem和Bullen首次分离出青霉素不敏感肺炎链球（PNSSP）以来，已经在世界多个地区发现了PNSSP，且有上升趋势，在儿童中耐药率更高[3]。国内同济医院研究儿童PNSSP发生率为26.4%，且PRSP为4.4%[2]。本地山区发现儿童感染Sp的PNSSP发生率为29.6%，且PRSP为5.1%。2008年PNSSP为24%，2012年上升为34%，比国内高，但脑膜炎标本来源的肺炎链球菌均为PRSP与国内报道相一致。PRSP几乎完全是由PBPS对抗生素亲和力的改变所致，此外还有其他耐药机制，如细胞膜的渗透力减退。
3.3国内报道肺炎链球菌对红霉素的耐药率为90.1%[4]。本地山区儿童肺炎链球菌对红霉素，克林霉素耐药率高，分别为95.6%、95.4%。我国红霉素耐药肺炎链球菌以MLSB表型为主，其耐药机制主要与erm基因有关[5]，故红霉素和克林霉素作为儿童肺炎链球菌感染的经验用药已不可取。
3.4所有菌株对左氧氟沙星、头孢曲松、头孢噻肟钠仍然保持着较高的敏感性，且未发现万古霉素耐药菌株，因此上述药物可作为临床治疗儿童肺炎链球菌感染的一线用药。
3.5Sp 的高耐药率在某种程度上频繁使用抗生素以及有时抗生素使用不足有關。体外实验也表明，细菌在低浓度抗生素环境中产生耐药性，尤其是山区，医疗结构不合理，医疗水平低下，本院门诊患儿90%就诊前就用过抗生素，一般普通感冒的儿童99%以上给予抗生素治疗。可见山区抗生素滥用情况严重，使耐药菌株增多。
综上所述，山区儿童肺炎链球菌对抗困药物的耐药状况已很严峻，微生物室应提高儿童肺炎链球菌的检出率，及时做好药敏试验，为临床合理使用抗困药物提供可靠依据。
参考文献：
[1] Cochram JB. Panzarino vm，maesLY.etal. Pneumococcus induced T-antigen activation in hemolyticuremic syndrome and anemia. Pediatr Nephrol，2004，19：317-321.
[2] 朱旭慧，孙自镛，刘彩林等.2010-2009年同济医院肺炎链球菌的耐药性分析[J].中华医学检验杂志，2011，1：46-49.
[3] Sessegolo JF ，LevinAs， Levyce， etal. Distribution of serotypes and antimicrobial resistance of streptococcus pneumonia Srtains isolated in Brazil from 1998 to 1992.J clin microbial， 1994， 32：906-911.
[4] 华春珍，尚世强，李建平等.肺炎链球菌243株耐药性研究[J].中华检验医学杂志，2003，26：378-379
[5] 王辉，陈民钧.肺炎链球菌对红霉素耐药机制的研究[J].中华检验医学杂志，2002，25：137-140。
【关键词】儿童；肺炎链球菌；耐药性
【中图分类号】R725 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0401-02
肺炎链球菌是儿童院外感染的主要致病菌，也是引起儿童呼吸道感染的重要病原菌，还可以引起中耳炎，鼻窦炎，脑膜炎，甚至儿童败血症等[1]。肺炎链球菌感染时儿童下呼吸道疾病的首因占20.5%，也是5岁以下儿童死亡的首要病因，据世界卫生组织统计，全球每年有超过100万儿童因感染肺炎链球菌而死亡。近年来由于抗菌药物的广泛应用，其耐药性呈上升趋势[2]。山区县儿童肺炎链球菌耐药性尤其明显，给临床治疗用药造成很大麻烦，也对儿童造成很大危险，为了解山区县儿童肺炎链球菌耐药情况，指导临床合理应用抗生素，对2008—2012年县医院分离的儿童肺炎链球菌对常用抗生素的耐药情况报道如下：
1 材料与方法
1.1标本来源：2008—2012年在县医院收集到102株儿童肺炎链球菌，其中痰标本82%，咽拭子标本5%，支气管肺泡灌洗液3%，血标本4%，脑脊液4%，其它2%。
1.2试剂与仪器：
抗菌药物：E-test 纸条（英国oxoid 公司产品）
培养基：血琼脂平板（英国oxoid 公司产品）
药敏试验培养基为含5%脱纤维绵羊血的Mueller-Hinton琼脂
1.3菌株鉴定 标本严格按《全国临床检验操作规程》的方法进行处理，痰标本质量可靠， 接种于血平板二氧化碳温箱35摄氏度孵育18-24h，奥普托辛（op）生长抑制试验阳性，胆盐溶菌试验阳性及荚膜肿胀试验阳性为Sp
1.4药敏试验：按照药敏试验操作规程进行
1.5质量控制：质控菌株为肺炎链球菌ATCC49619
2 结果
2.1 102株儿童肺炎链球菌对常用抗生素的耐药率，102株儿童肺炎链球菌对常用11种抗生素的耐药率依次为：青霉素26.9%，红霉素95.4%，四环素82.89%，克林霉素95.4%，复方新诺明85.2%，头孢噻肟钠10%，左氧氟沙星3.8%，头孢呋辛35.7%，头孢曲松16.4%，氯霉素18.6%，万古霉素0.09%，儿童PNSSP 29.6%，其中PRSP为5.1%。
2.2 4株脑膜炎标本来源肺炎链球菌均为PRSP，它们对红霉素，克拉霉素敏感率相当低，对万古霉素，左氧氟沙星有很好的敏感性。
2.3耐药性变迁 连续5年监测，由于抗困药物的广泛应用，其耐药性成上升趋势，但万古霉素仍100%敏感，左氧氟沙星，头孢噻肟钠敏感性变化不大，红霉素，克林霉素及青霉素敏感性下降明显，2008年PNSSP为24%，2012年上升为34%。
以上几种抗生素青霉素不敏感菌株耐药率明显高于青霉素敏感株
3 讨论
3.1儿童易受肺炎链球菌感染，是高危一族，尤其是5岁以下宝宝因免疫系统未发育完全，更易死亡。
3.2自1967年在澳大利亚由Hamsmem和Bullen首次分离出青霉素不敏感肺炎链球（PNSSP）以来，已经在世界多个地区发现了PNSSP，且有上升趋势，在儿童中耐药率更高[3]。国内同济医院研究儿童PNSSP发生率为26.4%，且PRSP为4.4%[2]。本地山区发现儿童感染Sp的PNSSP发生率为29.6%，且PRSP为5.1%。2008年PNSSP为24%，2012年上升为34%，比国内高，但脑膜炎标本来源的肺炎链球菌均为PRSP与国内报道相一致。PRSP几乎完全是由PBPS对抗生素亲和力的改变所致，此外还有其他耐药机制，如细胞膜的渗透力减退。
3.3国内报道肺炎链球菌对红霉素的耐药率为90.1%[4]。本地山区儿童肺炎链球菌对红霉素，克林霉素耐药率高，分别为95.6%、95.4%。我国红霉素耐药肺炎链球菌以MLSB表型为主，其耐药机制主要与erm基因有关[5]，故红霉素和克林霉素作为儿童肺炎链球菌感染的经验用药已不可取。
3.4所有菌株对左氧氟沙星、头孢曲松、头孢噻肟钠仍然保持着较高的敏感性，且未发现万古霉素耐药菌株，因此上述药物可作为临床治疗儿童肺炎链球菌感染的一线用药。
3.5Sp 的高耐药率在某种程度上频繁使用抗生素以及有时抗生素使用不足有關。体外实验也表明，细菌在低浓度抗生素环境中产生耐药性，尤其是山区，医疗结构不合理，医疗水平低下，本院门诊患儿90%就诊前就用过抗生素，一般普通感冒的儿童99%以上给予抗生素治疗。可见山区抗生素滥用情况严重，使耐药菌株增多。
综上所述，山区儿童肺炎链球菌对抗困药物的耐药状况已很严峻，微生物室应提高儿童肺炎链球菌的检出率，及时做好药敏试验，为临床合理使用抗困药物提供可靠依据。
参考文献：
[1] Cochram JB. Panzarino vm，maesLY.etal. Pneumococcus induced T-antigen activation in hemolyticuremic syndrome and anemia. Pediatr Nephrol，2004，19：317-321.
[2] 朱旭慧，孙自镛，刘彩林等.2010-2009年同济医院肺炎链球菌的耐药性分析[J].中华医学检验杂志，2011，1：46-49.
[3] Sessegolo JF ，LevinAs， Levyce， etal. Distribution of serotypes and antimicrobial resistance of streptococcus pneumonia Srtains isolated in Brazil from 1998 to 1992.J clin microbial， 1994， 32：906-911.
[4] 华春珍，尚世强，李建平等.肺炎链球菌243株耐药性研究[J].中华检验医学杂志，2003，26：378-379
[5] 王辉，陈民钧.肺炎链球菌对红霉素耐药机制的研究[J].中华检验医学杂志，2002，25：137-140。