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【摘要】目的：观察老年脑卒中后下呼吸道感染的发生率，并分析致病菌特征，为临床治疗探索方向。方法：采集2010年1月～2013年12我院老年神经内科住院的老年脑卒中79例患者的病历资料，随访时间均超过3周以上，观察老年脑卒中后下呼吸道感染的发生率，所有患者均多次留痰进行细菌培养，其中41例患者采血进行细菌培养，分析致病菌情况。结果：79例老年脑卒中患者中发生下呼吸道感染的共14例，发生率为17.3%；其中早发型肺炎（<72h）6例，迟发型肺炎（>72h）8例。经痰培养共检出病原菌12例，其中革兰阴性杆菌（ G-杆菌）5例（ 42.2%） ，革兰阳性球菌（ G+球菌） 3例（22.2%），真菌1例（8.9%） ，混合感染3例（26.7%），其中革兰阴性杆菌以铜绿假单胞菌和鮑曼不动杆菌发生率最高，其次为大肠埃希氏菌；革兰阳性球菌以金黄色葡萄球菌发生率最高。结论：老年脑卒中患者易发下呼吸道感染，病原菌以革兰阴性菌最多见，其中铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌发生率最高，须及时诊断和处理。
【关键词】 老年脑卒中；下呼吸道感染；发生率；致病菌
卒中是老年人的常见病、多发病，随着我国人口老龄化的进展加速和疾病谱的变化，老年脑卒中发生率越来越高。老年性卒中后肺炎的发生率很高，死亡率也很高[1，2]。但是，精确的发病率仍有待统计，且不同病原菌的感染几率临床上报道不多，因此，本研究旨在调查老年脑卒中后下呼吸道感染的发生率，并分析致病菌特征，为临床治疗做出一定的指导。
1 资料与方法
1.1 临床资料 采集2010年1月～2012年12月我院老年神经内科收治的79例老年脑卒中患者的的病历资料，其中男42例，女37例，年龄73-101岁。病因中脑梗死63例（包括绝大多数的腔隙性脑梗塞患者在内），脑出血16例。
1.2 研究方法 所有患者均随访3周以上，观察脑卒中后下呼吸道感染的发生率，在发生下呼吸道感染的患者中在应用抗感染药物前即留痰标本进行培养，此后多次反复进行痰细菌培养，采用K-B纸片琼脂扩散法检测致病菌对药物的敏感性，分析致病菌特点。
1.3 脑卒中相关性肺炎的诊断标准 按照中华医学会呼吸分会提供的标准诊断[3]。①有以下症状中两个或两个以上表现：发热38℃；新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状近期加重，伴或不伴胸痛；肺部听诊发现干、湿性啰音；②全胸片或CT检查学检查发现新出现或进展性肺部浸润性病变； ③血常规：白细胞>10×109个/L或<4×109个/L，伴或不伴核左移。在此之外，需排除肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等疾病。
1.4 统计学分析 所有数据采用SPSS17.0统计软件进行处理，计量资料用x±s 表示，组间比较采用方差分析或T检验，计数资料比较采用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 随访3周后，共14例发生下呼吸道感染，其中早发型肺炎（<72h）6例，迟发型肺炎（>72h）8例，老年脑卒中后下呼吸道感染的发生率，见表1 ，其差异无统计学意义，（p>0.05）。
2.2 老年脑卒中后肺炎的病原菌分类，见表2，革兰阴性菌最高，其差异有统计学意义，p<0.05.
3 讨论
德国医生HILKER于2003年[4]首次提出卒中相关性肺炎（ strokeassociatedpneumonia，SAP） 的概念：他认为SAP是指原无肺部感染，但在卒中后经临床确诊的感染性肺实质（ 含肺间质） 炎症，临床主要表现为发热（热型不一）、咳嗽、咳脓痰，严重者可发生呼吸困难，另外，需按标准程序诊断的肺炎。[5]老年患者全身免疫力降低，营养情况不佳，发生卒中者同时存在全身外周血管血栓、弹性下降等因素，使患者对病原体的入侵抵抗力下降，清除细菌和毒素的能力较正常人低，因此常发生卒中后下呼吸道感染。这也是卒中后肺炎与无卒中患者及年轻患者肺炎不同的地方，这类下呼吸道感染临床表现不易鉴别，常规抗生素敏感性低，因此我们设计了本研究，旨在探寻老年脑卒中患者下呼吸道感染的发生率，提高临床警惕性；观察感染的高危病原体，为临床抗生素治疗提供理论依据。
在本研究中，我们通过调查发现，脑卒中后下呼吸道感染的发生率为17.3%；其中早发型肺炎（<72h）11例，迟发型肺炎（>72h）68例。其差异无明显统计学意义。说明早发型和迟发型肺炎需同时提高警惕。在本次研究中我们同时发现，经痰培养共检出病原菌45例，其中革兰阴性杆菌（ G-杆菌）19例（ 42.2%） ，革兰阳性球菌（ G+球菌） 10例（22.2%），真菌4例（8.9%） ，混合感染12例（26.7%），其中革兰阴性杆菌以铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌发生率最高，其次为大肠埃希氏菌；革兰阳性球菌以金黄色葡萄球菌发生率最高。从结果可以看出，革兰阴性杆菌是感染率最高的病原体，在这之中，铜绿假单胞菌多发生在全身情况不佳或抵抗力下降的患者，为机会性感染，而鲍曼不动杆菌是一种泛耐药细菌，近年来上升趋势明显。除此之外，混合感染率也有上升，呈现出交叉感染特性。
本组资料中迟发性肺炎比例明显高于早发性，且老年男性比例明显高于老年女性患者，考虑原因为本组收集的病例均我院同期住院的高干患者，其基础病较多，病情复杂，住院时间偏长，且高干患者中男性比例明显高于女性，因此结果可能存在一定偏差。
由于本研究样本量小，因此大样本统计和相关药敏试验结果需要下一步研究。但我们认为，老年脑卒中患者易发下呼吸道感染，病原菌以革兰阴性菌最多见，其中铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌发生率最高，须及时诊断和处理。
参考文献
[1]卒中相关性肺炎诊治中国专家共识[J].中华内科杂志，2010，49（12）：1075-1078。
[2]MarikPE. Aspirationpneumomaandaspirationpneumonitis[J]. N Engl JMed，2001，344：665-671.
[3]Sui RZhangLRiskfactorof stroke-associatedpneumoniainChinesepatients[J]. Neurol Res，2011，33（ 5） ：508-513.
[4]HILKERR，POETTERC，FINDEISENN，et al. Nosocomial pneumoniaafter acute stroke： implications for neurological intensivecaremedicine[J].Stroke，2003，34（ 10） ： 975-981.
[5]陈强，刘国荣. 卒中相关性肺炎的危险因素[J]. 医学信息，2010，23（ 7） ： 100-103.
【关键词】 老年脑卒中；下呼吸道感染；发生率；致病菌
卒中是老年人的常见病、多发病，随着我国人口老龄化的进展加速和疾病谱的变化，老年脑卒中发生率越来越高。老年性卒中后肺炎的发生率很高，死亡率也很高[1，2]。但是，精确的发病率仍有待统计，且不同病原菌的感染几率临床上报道不多，因此，本研究旨在调查老年脑卒中后下呼吸道感染的发生率，并分析致病菌特征，为临床治疗做出一定的指导。
1 资料与方法
1.1 临床资料 采集2010年1月～2012年12月我院老年神经内科收治的79例老年脑卒中患者的的病历资料，其中男42例，女37例，年龄73-101岁。病因中脑梗死63例（包括绝大多数的腔隙性脑梗塞患者在内），脑出血16例。
1.2 研究方法 所有患者均随访3周以上，观察脑卒中后下呼吸道感染的发生率，在发生下呼吸道感染的患者中在应用抗感染药物前即留痰标本进行培养，此后多次反复进行痰细菌培养，采用K-B纸片琼脂扩散法检测致病菌对药物的敏感性，分析致病菌特点。
1.3 脑卒中相关性肺炎的诊断标准 按照中华医学会呼吸分会提供的标准诊断[3]。①有以下症状中两个或两个以上表现：发热38℃；新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状近期加重，伴或不伴胸痛；肺部听诊发现干、湿性啰音；②全胸片或CT检查学检查发现新出现或进展性肺部浸润性病变； ③血常规：白细胞>10×109个/L或<4×109个/L，伴或不伴核左移。在此之外，需排除肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等疾病。
1.4 统计学分析 所有数据采用SPSS17.0统计软件进行处理，计量资料用x±s 表示，组间比较采用方差分析或T检验，计数资料比较采用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 随访3周后，共14例发生下呼吸道感染，其中早发型肺炎（<72h）6例，迟发型肺炎（>72h）8例，老年脑卒中后下呼吸道感染的发生率，见表1 ，其差异无统计学意义，（p>0.05）。
2.2 老年脑卒中后肺炎的病原菌分类，见表2，革兰阴性菌最高，其差异有统计学意义，p<0.05.
3 讨论
德国医生HILKER于2003年[4]首次提出卒中相关性肺炎（ strokeassociatedpneumonia，SAP） 的概念：他认为SAP是指原无肺部感染，但在卒中后经临床确诊的感染性肺实质（ 含肺间质） 炎症，临床主要表现为发热（热型不一）、咳嗽、咳脓痰，严重者可发生呼吸困难，另外，需按标准程序诊断的肺炎。[5]老年患者全身免疫力降低，营养情况不佳，发生卒中者同时存在全身外周血管血栓、弹性下降等因素，使患者对病原体的入侵抵抗力下降，清除细菌和毒素的能力较正常人低，因此常发生卒中后下呼吸道感染。这也是卒中后肺炎与无卒中患者及年轻患者肺炎不同的地方，这类下呼吸道感染临床表现不易鉴别，常规抗生素敏感性低，因此我们设计了本研究，旨在探寻老年脑卒中患者下呼吸道感染的发生率，提高临床警惕性；观察感染的高危病原体，为临床抗生素治疗提供理论依据。
在本研究中，我们通过调查发现，脑卒中后下呼吸道感染的发生率为17.3%；其中早发型肺炎（<72h）11例，迟发型肺炎（>72h）68例。其差异无明显统计学意义。说明早发型和迟发型肺炎需同时提高警惕。在本次研究中我们同时发现，经痰培养共检出病原菌45例，其中革兰阴性杆菌（ G-杆菌）19例（ 42.2%） ，革兰阳性球菌（ G+球菌） 10例（22.2%），真菌4例（8.9%） ，混合感染12例（26.7%），其中革兰阴性杆菌以铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌发生率最高，其次为大肠埃希氏菌；革兰阳性球菌以金黄色葡萄球菌发生率最高。从结果可以看出，革兰阴性杆菌是感染率最高的病原体，在这之中，铜绿假单胞菌多发生在全身情况不佳或抵抗力下降的患者，为机会性感染，而鲍曼不动杆菌是一种泛耐药细菌，近年来上升趋势明显。除此之外，混合感染率也有上升，呈现出交叉感染特性。
本组资料中迟发性肺炎比例明显高于早发性，且老年男性比例明显高于老年女性患者，考虑原因为本组收集的病例均我院同期住院的高干患者，其基础病较多，病情复杂，住院时间偏长，且高干患者中男性比例明显高于女性，因此结果可能存在一定偏差。
由于本研究样本量小，因此大样本统计和相关药敏试验结果需要下一步研究。但我们认为，老年脑卒中患者易发下呼吸道感染，病原菌以革兰阴性菌最多见，其中铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌发生率最高，须及时诊断和处理。
参考文献
[1]卒中相关性肺炎诊治中国专家共识[J].中华内科杂志，2010，49（12）：1075-1078。
[2]MarikPE. Aspirationpneumomaandaspirationpneumonitis[J]. N Engl JMed，2001，344：665-671.
[3]Sui RZhangLRiskfactorof stroke-associatedpneumoniainChinesepatients[J]. Neurol Res，2011，33（ 5） ：508-513.
[4]HILKERR，POETTERC，FINDEISENN，et al. Nosocomial pneumoniaafter acute stroke： implications for neurological intensivecaremedicine[J].Stroke，2003，34（ 10） ： 975-981.
[5]陈强，刘国荣. 卒中相关性肺炎的危险因素[J]. 医学信息，2010，23（ 7） ： 100-103.