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【摘要】 目的： 探讨非甾体类消炎药(NSAIDs)相关性胃溃疡的临床诊治特点。方法：收集62例NSAIDs相关性胃溃疡患者进行回顾性分析，总结其临床特点。根据治愈后是否维持治疗分成维持治疗组和未维持治疗的对照组，随访半年观察溃疡的复发情况。结果：62例溃疡患者平均年龄(63±9.8)岁，有14例合并Hp感染，其中因腹痛就诊12例，消化道出血36例，穿孔2例，胃肠道感染9例，营养不良及其他原因3例。经治疗后60例治愈(其中56例内科保守治疗，4例经手术治疗)，2例溃疡未愈合。60例治愈患者中有44例继续PPI联合胃黏膜保护剂维持治疗，随访半年后有5例溃疡复发，另16例未维持治疗患者有9例复发。结论： NSAIDs相关性胃溃疡老年人多发，与Hp感染无关，常以消化道出血为首发症状。PPI联合胃黏膜保护剂维持治疗有助于预防溃疡的复发。
【关键词】 非甾体类消炎药； 溃疡； 临床
胃溃疡是临床常见的消化性溃疡之一，其中幽门螺旋杆菌(Hp)感染及非甾体类消炎药(NSAIDs)是常见的两种病因。随着临床上NSAIDs的频繁使用，其相关性胃溃疡的发病率较前明显增高[1]，由于该种溃疡临床起病隐匿，临床表现复杂，在其防治及NSAIDs原发病的治疗上存在很多争议，故有必要进一步探讨NSAIDs相关性胃溃疡的临床特点及防治特点，以进一步指导临床。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集笔者所在医院2009年1月-2010年12月
门诊或病房收治的胃良性溃疡患者(经胃镜及病理证实)共62例，患者均口服NSAIDs超过1个月并考虑其溃疡与NSAIDs相关。其中男性39例，女性23例，年龄28～84岁，平均年龄(63±9.8)岁，入选病例中已排除既往有消化性溃疡及已行相关药物治疗的患者。口服NSAIDs的原因包括心血管疾病38例、类风湿性关节炎12例、骨关节病及其他12例。口服NSAIDs的种类较多，其中阿司匹林27例，芬必得12例，西乐葆14例，去痛片及其他9例。
1.2 治疗方法 对有严重并发症的患者停用NSAIDs。对胃溃疡采用奥克20 mg，2次/ d+达喜1.0 g，3次/ d连续治疗8周，有Hp感染(14 C呼气试验)病例采用标准三联或四联抗Hp治疗。对消化道大出血及穿孔等严重并发症行外科手术治疗。60例治愈，根据患者的依从性分44例维持治疗组和16例对照组(未维持治疗)，维持治疗方案：奥克20 mg，1次/ d+达喜1.0 g，2次/ d，疗程半年。
1.3 观察指标 总结NSAIDs相关性胃溃疡的临床特点，包括就诊原因，观察出血、穿孔、感染等并发症的发生率。所有治愈患者均因原发病继续口服NSAIDs，根据患者对药物的依从性观察维持治疗组及对照组患者半年后溃疡的复发情况。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计量资料以(x±s)表示，采取t检验，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 临床特征 患者发病平均年龄(63±9.8)岁，男女性别比较差异无统计学意义。其中有14例合并Hp感染，占总病例的22.6%，因腹痛就诊12例(19.4%)，消化道出血36例(58.1%)，其中2例因上消化道大出血行手术治疗，穿孔2例，胃肠道感染9例(14.5%)，营养不良及其他原因3例(4.8%)。Hp感染14例(22.6%)，经治疗后60例治愈(96.8%)，其中56例(90.3%)内科保守治疗，2例消化道大出血及2例穿孔患者经手术治疗治愈(6.5%)，2例溃疡未愈合。
2.2 胃溃疡复发率 60例治愈患者中有44例继续PPI联合胃黏膜保护剂维持治疗，随访半年后有5例(11.4%)溃疡复发，另16例(56.3%)未维持治疗的患者有9例复发，两组间比较差异有统计学意义(P<0.01)。维持治疗组39例未复发，对照组7例未复发。
3 讨论
胃溃疡是临床常见的消化性溃疡之一，Hp感染是主要病因之一。近年来NSAIDs因具有镇痛、消炎、抗血栓、抗肿瘤等特点而广泛用于临床，但NSAIDs相关性胃溃疡的发病率不断上升，研究表明NSAIDs可使消化性溃疡的发病率升高3～4倍，发生死亡的相对风险率为7.62%[2]。因此NSAIDs已成为消化性溃疡的另一大病因并为广大临床医生所关注。
NSAIDs相关性胃溃疡与其他原因引起的胃溃疡相比有其本身的特点，本研究显示，患者发病平均年龄(63±9.8)岁，其发病年龄偏大，老年人好发。这可能与基础病及胃肠道功能的衰退有关。老年人因心血管疾病、疼痛等原因口服NSAIDs或糖皮质激素或抗凝药物的几率明显高于年轻患者[3]，且老年人对溃疡及其并发症的反应迟钝，容易漏诊或误诊。本研究中患者因腹痛就诊12例(19.4%)，消化道出血36例(58.1%)，相对于其他就诊原因，消化道出血为主要临床表现，且有大出血风险，本研究中有2例大出血而行手术治疗。就诊原因中因腹痛就诊仅占19.4%，这可能与NSAIDs本身具有止痛作用有关，因此无痛性上消化道出血需警惕NSAIDs相关性胃溃疡出血可能。NSAIDs引起胃溃疡出血的主要原因有：(1)NSAIDs局部对胃黏膜的直接刺激和细胞毒作用使胃黏膜局部血流量减少[4]。(2)抑制COX的合成，尤其是COX-1，因其催化产生的前列腺素(PGs)对胃黏膜起保护作用。因此长期服用后可使胃黏膜亦失去PGs的保护，导致胃肠出血，甚至穿孔[5]。
由于基础疾病无法停用NSAIDs，因此NSAIDs相关性溃疡的治疗具有一定的特殊性。目前研究表明PPI是防治NSAIDs相关性胃溃疡的首选药[6]。尽管NSAIDs相关性胃溃疡患者中可合并Hp感染，本研究中有22.6%的患者合并Hp感染，但研究表明NSAIDs与Hp是引起胃溃疡的两个独立因素，两者之一无明显协同致病作用[7]。Hp还可以通过尿素酶分解尿素产生氨中和胃酸，使胃腔内的pH升高，增强奥美拉唑的抑酸作用[8]。NSAIDs与Hp对溃疡的形成机制不同，抗Hp药物对NSAIDs相关性溃疡无防治作用，只能减轻Hp阳性患者的炎症[9]。但对长期口服NSAIDs的患者，抗Hp治疗可能有助于降低溃疡并发症的发生率。本研究均行根除Hp治疗，效果良好。同时本研究表明，经PPI及胃黏膜保护剂治愈后如无维持治疗其复发率达56.3%，而经PPI+胃黏膜保护剂维持治疗明显可以降低NSAIDs相关性胃溃疡的复发。由此可见维持治疗是有效预防其复发的关键。NSAIDs相关性溃疡老年人好发，且常无腹痛等溃疡典型症状，常以无痛性上消化道出血为首要表现，容易漏诊和误诊。PPI联合胃黏膜保护剂维持治疗可有效预防NSAIDs相关性溃疡的复发。
参考文献
[1] Weil J，Colin-Jones D，Langman M J S，et al．Prophylactic aspirin and risk of peptic ulcer bleeding[J]．BMJ，1995，310(6983)：827-830．
[2] Morgner A，Miehlke S，Lahenz J．Esomeprazole：prevention and treatment of NSAID-induced symptoms and ulcers[J]．Expert Opin Pharmacother，2007，8(7)：975-988．
[3] 刘铁夫，薄挽澜．加强对非甾体类抗炎药相关性溃疡的研究[J]．中华消化杂志，2003，23(4)：197-198.
[4] 徐克成，江石湖．消化病现代治疗[M]．上海：上海科技教育出版社，2001:89-94.
[5] 邓渝林，陶霞，周静，等．第二代COX-2抑制剂的研究进展[J]．解放军药学学报，2005，21(3)：209-213.
[6] Scheiman J M，Yeomans N D，Talley NJ，et al.Prevention of ulcers by esomeprazole in at-risk patients using non selective NSAID and COX-2 inhibitors[J]．Am J Gastroenterol，2006，101(4)：701-710.
[7] 钱家呜，胡品津．非类固醇抗炎药与幽门螺杆菌感染[J]．中华消化杂志，2003，22(2)：300-301.
[8] 崔忠敏．幽门螺杆菌感染与非甾体类抗炎药胃十二指肠黏膜损伤关系的进展研究[J]．胃肠病学，2004，7(1)：309-314.
[9] 刘卫兵，黄娟，李洪光．非类固醇抗炎药相关性溃疡与幽门螺杆菌感染的关系[J]．中华消化内科杂志，2004，15(1)：244-246．
(收稿日期：2012-05-30) (本文编辑：李静)
【关键词】 非甾体类消炎药； 溃疡； 临床
胃溃疡是临床常见的消化性溃疡之一，其中幽门螺旋杆菌(Hp)感染及非甾体类消炎药(NSAIDs)是常见的两种病因。随着临床上NSAIDs的频繁使用，其相关性胃溃疡的发病率较前明显增高[1]，由于该种溃疡临床起病隐匿，临床表现复杂，在其防治及NSAIDs原发病的治疗上存在很多争议，故有必要进一步探讨NSAIDs相关性胃溃疡的临床特点及防治特点，以进一步指导临床。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集笔者所在医院2009年1月-2010年12月
门诊或病房收治的胃良性溃疡患者(经胃镜及病理证实)共62例，患者均口服NSAIDs超过1个月并考虑其溃疡与NSAIDs相关。其中男性39例，女性23例，年龄28～84岁，平均年龄(63±9.8)岁，入选病例中已排除既往有消化性溃疡及已行相关药物治疗的患者。口服NSAIDs的原因包括心血管疾病38例、类风湿性关节炎12例、骨关节病及其他12例。口服NSAIDs的种类较多，其中阿司匹林27例，芬必得12例，西乐葆14例，去痛片及其他9例。
1.2 治疗方法 对有严重并发症的患者停用NSAIDs。对胃溃疡采用奥克20 mg，2次/ d+达喜1.0 g，3次/ d连续治疗8周，有Hp感染(14 C呼气试验)病例采用标准三联或四联抗Hp治疗。对消化道大出血及穿孔等严重并发症行外科手术治疗。60例治愈，根据患者的依从性分44例维持治疗组和16例对照组(未维持治疗)，维持治疗方案：奥克20 mg，1次/ d+达喜1.0 g，2次/ d，疗程半年。
1.3 观察指标 总结NSAIDs相关性胃溃疡的临床特点，包括就诊原因，观察出血、穿孔、感染等并发症的发生率。所有治愈患者均因原发病继续口服NSAIDs，根据患者对药物的依从性观察维持治疗组及对照组患者半年后溃疡的复发情况。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计量资料以(x±s)表示，采取t检验，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 临床特征 患者发病平均年龄(63±9.8)岁，男女性别比较差异无统计学意义。其中有14例合并Hp感染，占总病例的22.6%，因腹痛就诊12例(19.4%)，消化道出血36例(58.1%)，其中2例因上消化道大出血行手术治疗，穿孔2例，胃肠道感染9例(14.5%)，营养不良及其他原因3例(4.8%)。Hp感染14例(22.6%)，经治疗后60例治愈(96.8%)，其中56例(90.3%)内科保守治疗，2例消化道大出血及2例穿孔患者经手术治疗治愈(6.5%)，2例溃疡未愈合。
2.2 胃溃疡复发率 60例治愈患者中有44例继续PPI联合胃黏膜保护剂维持治疗，随访半年后有5例(11.4%)溃疡复发，另16例(56.3%)未维持治疗的患者有9例复发，两组间比较差异有统计学意义(P<0.01)。维持治疗组39例未复发，对照组7例未复发。
3 讨论
胃溃疡是临床常见的消化性溃疡之一，Hp感染是主要病因之一。近年来NSAIDs因具有镇痛、消炎、抗血栓、抗肿瘤等特点而广泛用于临床，但NSAIDs相关性胃溃疡的发病率不断上升，研究表明NSAIDs可使消化性溃疡的发病率升高3～4倍，发生死亡的相对风险率为7.62%[2]。因此NSAIDs已成为消化性溃疡的另一大病因并为广大临床医生所关注。
NSAIDs相关性胃溃疡与其他原因引起的胃溃疡相比有其本身的特点，本研究显示，患者发病平均年龄(63±9.8)岁，其发病年龄偏大，老年人好发。这可能与基础病及胃肠道功能的衰退有关。老年人因心血管疾病、疼痛等原因口服NSAIDs或糖皮质激素或抗凝药物的几率明显高于年轻患者[3]，且老年人对溃疡及其并发症的反应迟钝，容易漏诊或误诊。本研究中患者因腹痛就诊12例(19.4%)，消化道出血36例(58.1%)，相对于其他就诊原因，消化道出血为主要临床表现，且有大出血风险，本研究中有2例大出血而行手术治疗。就诊原因中因腹痛就诊仅占19.4%，这可能与NSAIDs本身具有止痛作用有关，因此无痛性上消化道出血需警惕NSAIDs相关性胃溃疡出血可能。NSAIDs引起胃溃疡出血的主要原因有：(1)NSAIDs局部对胃黏膜的直接刺激和细胞毒作用使胃黏膜局部血流量减少[4]。(2)抑制COX的合成，尤其是COX-1，因其催化产生的前列腺素(PGs)对胃黏膜起保护作用。因此长期服用后可使胃黏膜亦失去PGs的保护，导致胃肠出血，甚至穿孔[5]。
由于基础疾病无法停用NSAIDs，因此NSAIDs相关性溃疡的治疗具有一定的特殊性。目前研究表明PPI是防治NSAIDs相关性胃溃疡的首选药[6]。尽管NSAIDs相关性胃溃疡患者中可合并Hp感染，本研究中有22.6%的患者合并Hp感染，但研究表明NSAIDs与Hp是引起胃溃疡的两个独立因素，两者之一无明显协同致病作用[7]。Hp还可以通过尿素酶分解尿素产生氨中和胃酸，使胃腔内的pH升高，增强奥美拉唑的抑酸作用[8]。NSAIDs与Hp对溃疡的形成机制不同，抗Hp药物对NSAIDs相关性溃疡无防治作用，只能减轻Hp阳性患者的炎症[9]。但对长期口服NSAIDs的患者，抗Hp治疗可能有助于降低溃疡并发症的发生率。本研究均行根除Hp治疗，效果良好。同时本研究表明，经PPI及胃黏膜保护剂治愈后如无维持治疗其复发率达56.3%，而经PPI+胃黏膜保护剂维持治疗明显可以降低NSAIDs相关性胃溃疡的复发。由此可见维持治疗是有效预防其复发的关键。NSAIDs相关性溃疡老年人好发，且常无腹痛等溃疡典型症状，常以无痛性上消化道出血为首要表现，容易漏诊和误诊。PPI联合胃黏膜保护剂维持治疗可有效预防NSAIDs相关性溃疡的复发。
参考文献
[1] Weil J，Colin-Jones D，Langman M J S，et al．Prophylactic aspirin and risk of peptic ulcer bleeding[J]．BMJ，1995，310(6983)：827-830．
[2] Morgner A，Miehlke S，Lahenz J．Esomeprazole：prevention and treatment of NSAID-induced symptoms and ulcers[J]．Expert Opin Pharmacother，2007，8(7)：975-988．
[3] 刘铁夫，薄挽澜．加强对非甾体类抗炎药相关性溃疡的研究[J]．中华消化杂志，2003，23(4)：197-198.
[4] 徐克成，江石湖．消化病现代治疗[M]．上海：上海科技教育出版社，2001:89-94.
[5] 邓渝林，陶霞，周静，等．第二代COX-2抑制剂的研究进展[J]．解放军药学学报，2005，21(3)：209-213.
[6] Scheiman J M，Yeomans N D，Talley NJ，et al.Prevention of ulcers by esomeprazole in at-risk patients using non selective NSAID and COX-2 inhibitors[J]．Am J Gastroenterol，2006，101(4)：701-710.
[7] 钱家呜，胡品津．非类固醇抗炎药与幽门螺杆菌感染[J]．中华消化杂志，2003，22(2)：300-301.
[8] 崔忠敏．幽门螺杆菌感染与非甾体类抗炎药胃十二指肠黏膜损伤关系的进展研究[J]．胃肠病学，2004，7(1)：309-314.
[9] 刘卫兵，黄娟，李洪光．非类固醇抗炎药相关性溃疡与幽门螺杆菌感染的关系[J]．中华消化内科杂志，2004，15(1)：244-246．
(收稿日期：2012-05-30) (本文编辑：李静)