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摘要：推拿治疗腰椎间盘突出症的机理主要是恢复脊柱的力学平衡。脊柱的力学平衡靠脊柱的内源性稳定和外源性稳定来维持。通过推拿治疗腰椎间盘突出症患者，可以使突出物髓核移位和纠正腰椎小关节错位来恢复脊柱的内源性稳定；可以和促进局部组织新陈代谢来恢复脊柱的外源性稳定。
关键词：推拿 腰椎间盘突出症 脊柱的力学平衡
【中图分类号】R224.1 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）09-0026-01
腰椎间盘突出症以20-40岁居多，由于L4-L5和L5-S1。这两个运动节段的椎间盘负重多、劳损重、退变重，加之骶椎相对固定，故I临床二者发生椎间盘突出的比例较高，也易继发腰椎不稳。绝大多数腰椎间盘突出症病人可经非手术疗法得到缓解和治愈。推拿治疗腰椎间盘突出症患者在临床上取得良好疗效，有效率可达96%。本文从恢复脊柱的力学平衡综述如下：
1 恢复脊柱的力学平衡
Panjabi认为脊柱的稳定系统由以下部分构成：椎骨、椎间盘、脊柱韧带构成了内源性稳定系统；脊柱周围的肌肉、肌腱、内压组成外源性稳定系统。White等所描述的腰椎不稳的定义：脊柱丧失了在生理负荷下维持椎体间关系的能力，正常情况下，这种能力使脊髓或神经根既不会受到初始的损伤也不会有以后的刺激。腰椎间盘突出症病人，脊柱的内外源性稳定都受到破坏。
1.1 恢复腰椎间盘突出症患者脊柱内源性稳定。脊柱依靠髓核和椎间关节承受压力，纤维环和韧带承受张力，保证椎体与椎体之间的稳定。推拿治疗腰椎间盘突出症病人以后伸和旋转手法为主可以使突出物髓核移位和纠正腰椎小关节错位以恢复脊柱内源性稳定。
1.1.1 突出物髓核移位。椎间盘髓核内的压应力使相邻的椎体分开，而纤维环及其周围的韧带在抵抗髓核的分离压应力情况下，使椎体靠拢，这两种不同方向作用的力使脊柱得到较大的稳定性。有人曾采用双相x线临床上使用后伸类手法和旋转类手法使突出物髓核向前移位，突出物髓核回纳。摄影技术证实腰椎节段性不稳尤其是异常耦合活动的发生与椎间盘高度的减低有密切关系。有人采用脊柱定点旋转复位法、牵扳法、侧扳法手法治疗本病，治疗后3个月CT检查L5-S1突出消失。有持不同观点，认为推拿后髓核向后移位，突出物增大。有人使用按法、压法、扳法、抖法等手法治疗腰椎间盘突出症病人，前后用CT片进行对照，治疗后，病人腰椎CT片显示突出物有明显变化的15例，其中变大的13例。
1.1.2 纠正腰椎小关节错位。腰椎小关节是脊柱连接的重要关节，具有引导脊柱的运动，抵抗压缩、剪切及旋转等各种形式的负荷，对脊柱的内在平衡起重要作用。调整小关节紊乱手法以背伸手法和斜扳手法为主。临床上采用过度背伸腰椎手法治疗腰椎间盘突出症，认为过度背伸手法治疗腰椎小关节错位整复率69.57%，通过整复腰椎小关节错位及治疗腰椎失稳，建立新的椎间平衡。有人用脊椎定点侧旋法，脊椎侧扳法.俯卧斜扳法，旋脊过伸法等手法治疗腰椎间盘突出症患者，认为矫正腰段脊柱的转位和小关节紊乱，恢复腰椎的内平衡。
1.2 恢复脊柱外源性稳定。脊柱四周肌肉群的动力作用，使脊柱实现各种功能活动，而仍保持其相互协调稳定，维持脊柱的外源性稳定。通过推拿手法可以解除神经对肌肉的痉挛作用和促进局部组织新陈代谢。
1.2.1 解除神经对肌肉的痉挛作用。突出物、神经根与肌肉的痉挛有密切的联系。由于突出物压迫或刺激神经根，神经的兴奋性增强，使神经所支配的肌肉发生痉挛，神经根受压迫产生剧烈的疼痛，使腰肌出现疼痛性痉挛；神经根长期受压后，使神经根的感觉纤维应激阈值升高，造成肌肉的痉挛状态。以斜扳类手法为主，可以改变突出物与神经根的位置和松解神经根的粘连，解除对肌肉的痉挛作用。有人应用生物力学方法和三维有限元模型，模拟不同腰部推拿手法，发现运用板法时，腰椎旋前时，椎间盘相对神经根向前外方向滑移；腰椎旋后时，椎间盘相对神经根向后内方向滑移，突出物不能将神经根向后顶起，去除了对神经根的压力，通过解除神经方面的病变，间接解除神经对肌肉的痉挛作用。
1.2.2 促进局部组织新陈代谢。通过推拿手法治疗，使力量直接作用于肌肉产生松解作用。手法用力适中，可达肌肉组织，可解痉镇痛，清除肌肉组织代谢产物。通过用传统的点按、推揉、弹拨椎旁肌等手法，通过强力推动而引起肌肉的伸展和随后出现的反射性肌肉松弛而使肌肉痉挛得到松解，提高椎旁肌肉的兴奋性，促进局部组织新陈代谢，减轻对神经干、脊神经后支、背根神经节、窦椎神经的刺激。通过解除神经对肌肉的痉挛作用可以解决诱发肌肉痉挛的原因，减少肌肉组织代谢产物的沉积；通过手法促进局部组织新陈代谢，提高肌肉的兴奋性，并通过皮肤和肌肉感受器及其神经传人通路，促进受累神经的恢复也间接的解除了肌肉的痉挛。
1.3 内源性稳定和外源性稳定的关系。腰椎间盘突出症患者由于内源性稳定被破坏，突出的椎间盘牵扯、刺激神经根后支，使其支配的肌肉、韧带痉挛、收缩；腰椎小关节错位多合并有腰椎小关节滑膜嵌顿，由于滑膜有丰富的感觉神经纤维，对炎症反应非常敏感，引起腰部疼痛，并引起腰背肌肉反射性痉挛，进一步加重了软组织平衡失调造成的外源性不稳。通过推拿治疗腰椎间盘突出症患者可以阻断内源性稳定和外源性稳定恶性循环，使内源性稳定和外源性稳定协同恢复作用，重建腰椎间盘突出症患者脊柱的力学平衡。
2 存在的问题及展望
推拿手法治疗腰椎间盘突出症机理是通过恢复脊柱的内外源性稳定而恢复脊柱的力学平衡。对于腰椎间盘突出症患者恢复脊柱力学平衡的研究，存在以下问题：一是在恢复腰椎间盘突出症患者脊柱内源性稳定方面。对于推拿手法使髓核移位的方向缺乏进一步证实；对于何种手法可以更安全、更有效地纠正腰椎小关节的错位需要进一步研究；二是在恢复腰椎间盘突出症患者脊柱外源性稳定方面。对于手法治疗后肌肉恢复的程度和判断标准研究较少；对于解除腰部肌肉痉挛手法力量和时间缺乏量化标准；三是推拿恢复脊柱内源性稳定和恢复脊柱外源性稳定的之间的联系缺乏深层次研究。对于腰椎间盘突出症患者推拿前后的腰椎过伸、过屈位X线片进行观察，从而判断腰椎的稳定性是否有所变化，对于脊柱的力学平衡恢复也是一种新的思路。
参考文献
[1] 祝坤平.针灸配合牵引治疗腰椎间盘突出症42例疗效分析[J].航空航天医学杂志，2011年08期
[2] 刘延山.综合疗法治疗腰椎间盘突出症200例[J].中医外治杂志，2011年01期
关键词：推拿 腰椎间盘突出症 脊柱的力学平衡
【中图分类号】R224.1 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）09-0026-01
腰椎间盘突出症以20-40岁居多，由于L4-L5和L5-S1。这两个运动节段的椎间盘负重多、劳损重、退变重，加之骶椎相对固定，故I临床二者发生椎间盘突出的比例较高，也易继发腰椎不稳。绝大多数腰椎间盘突出症病人可经非手术疗法得到缓解和治愈。推拿治疗腰椎间盘突出症患者在临床上取得良好疗效，有效率可达96%。本文从恢复脊柱的力学平衡综述如下：
1 恢复脊柱的力学平衡
Panjabi认为脊柱的稳定系统由以下部分构成：椎骨、椎间盘、脊柱韧带构成了内源性稳定系统；脊柱周围的肌肉、肌腱、内压组成外源性稳定系统。White等所描述的腰椎不稳的定义：脊柱丧失了在生理负荷下维持椎体间关系的能力，正常情况下，这种能力使脊髓或神经根既不会受到初始的损伤也不会有以后的刺激。腰椎间盘突出症病人，脊柱的内外源性稳定都受到破坏。
1.1 恢复腰椎间盘突出症患者脊柱内源性稳定。脊柱依靠髓核和椎间关节承受压力，纤维环和韧带承受张力，保证椎体与椎体之间的稳定。推拿治疗腰椎间盘突出症病人以后伸和旋转手法为主可以使突出物髓核移位和纠正腰椎小关节错位以恢复脊柱内源性稳定。
1.1.1 突出物髓核移位。椎间盘髓核内的压应力使相邻的椎体分开，而纤维环及其周围的韧带在抵抗髓核的分离压应力情况下，使椎体靠拢，这两种不同方向作用的力使脊柱得到较大的稳定性。有人曾采用双相x线临床上使用后伸类手法和旋转类手法使突出物髓核向前移位，突出物髓核回纳。摄影技术证实腰椎节段性不稳尤其是异常耦合活动的发生与椎间盘高度的减低有密切关系。有人采用脊柱定点旋转复位法、牵扳法、侧扳法手法治疗本病，治疗后3个月CT检查L5-S1突出消失。有持不同观点，认为推拿后髓核向后移位，突出物增大。有人使用按法、压法、扳法、抖法等手法治疗腰椎间盘突出症病人，前后用CT片进行对照，治疗后，病人腰椎CT片显示突出物有明显变化的15例，其中变大的13例。
1.1.2 纠正腰椎小关节错位。腰椎小关节是脊柱连接的重要关节，具有引导脊柱的运动，抵抗压缩、剪切及旋转等各种形式的负荷，对脊柱的内在平衡起重要作用。调整小关节紊乱手法以背伸手法和斜扳手法为主。临床上采用过度背伸腰椎手法治疗腰椎间盘突出症，认为过度背伸手法治疗腰椎小关节错位整复率69.57%，通过整复腰椎小关节错位及治疗腰椎失稳，建立新的椎间平衡。有人用脊椎定点侧旋法，脊椎侧扳法.俯卧斜扳法，旋脊过伸法等手法治疗腰椎间盘突出症患者，认为矫正腰段脊柱的转位和小关节紊乱，恢复腰椎的内平衡。
1.2 恢复脊柱外源性稳定。脊柱四周肌肉群的动力作用，使脊柱实现各种功能活动，而仍保持其相互协调稳定，维持脊柱的外源性稳定。通过推拿手法可以解除神经对肌肉的痉挛作用和促进局部组织新陈代谢。
1.2.1 解除神经对肌肉的痉挛作用。突出物、神经根与肌肉的痉挛有密切的联系。由于突出物压迫或刺激神经根，神经的兴奋性增强，使神经所支配的肌肉发生痉挛，神经根受压迫产生剧烈的疼痛，使腰肌出现疼痛性痉挛；神经根长期受压后，使神经根的感觉纤维应激阈值升高，造成肌肉的痉挛状态。以斜扳类手法为主，可以改变突出物与神经根的位置和松解神经根的粘连，解除对肌肉的痉挛作用。有人应用生物力学方法和三维有限元模型，模拟不同腰部推拿手法，发现运用板法时，腰椎旋前时，椎间盘相对神经根向前外方向滑移；腰椎旋后时，椎间盘相对神经根向后内方向滑移，突出物不能将神经根向后顶起，去除了对神经根的压力，通过解除神经方面的病变，间接解除神经对肌肉的痉挛作用。
1.2.2 促进局部组织新陈代谢。通过推拿手法治疗，使力量直接作用于肌肉产生松解作用。手法用力适中，可达肌肉组织，可解痉镇痛，清除肌肉组织代谢产物。通过用传统的点按、推揉、弹拨椎旁肌等手法，通过强力推动而引起肌肉的伸展和随后出现的反射性肌肉松弛而使肌肉痉挛得到松解，提高椎旁肌肉的兴奋性，促进局部组织新陈代谢，减轻对神经干、脊神经后支、背根神经节、窦椎神经的刺激。通过解除神经对肌肉的痉挛作用可以解决诱发肌肉痉挛的原因，减少肌肉组织代谢产物的沉积；通过手法促进局部组织新陈代谢，提高肌肉的兴奋性，并通过皮肤和肌肉感受器及其神经传人通路，促进受累神经的恢复也间接的解除了肌肉的痉挛。
1.3 内源性稳定和外源性稳定的关系。腰椎间盘突出症患者由于内源性稳定被破坏，突出的椎间盘牵扯、刺激神经根后支，使其支配的肌肉、韧带痉挛、收缩；腰椎小关节错位多合并有腰椎小关节滑膜嵌顿，由于滑膜有丰富的感觉神经纤维，对炎症反应非常敏感，引起腰部疼痛，并引起腰背肌肉反射性痉挛，进一步加重了软组织平衡失调造成的外源性不稳。通过推拿治疗腰椎间盘突出症患者可以阻断内源性稳定和外源性稳定恶性循环，使内源性稳定和外源性稳定协同恢复作用，重建腰椎间盘突出症患者脊柱的力学平衡。
2 存在的问题及展望
推拿手法治疗腰椎间盘突出症机理是通过恢复脊柱的内外源性稳定而恢复脊柱的力学平衡。对于腰椎间盘突出症患者恢复脊柱力学平衡的研究，存在以下问题：一是在恢复腰椎间盘突出症患者脊柱内源性稳定方面。对于推拿手法使髓核移位的方向缺乏进一步证实；对于何种手法可以更安全、更有效地纠正腰椎小关节的错位需要进一步研究；二是在恢复腰椎间盘突出症患者脊柱外源性稳定方面。对于手法治疗后肌肉恢复的程度和判断标准研究较少；对于解除腰部肌肉痉挛手法力量和时间缺乏量化标准；三是推拿恢复脊柱内源性稳定和恢复脊柱外源性稳定的之间的联系缺乏深层次研究。对于腰椎间盘突出症患者推拿前后的腰椎过伸、过屈位X线片进行观察，从而判断腰椎的稳定性是否有所变化，对于脊柱的力学平衡恢复也是一种新的思路。
参考文献
[1] 祝坤平.针灸配合牵引治疗腰椎间盘突出症42例疗效分析[J].航空航天医学杂志，2011年08期
[2] 刘延山.综合疗法治疗腰椎间盘突出症200例[J].中医外治杂志，2011年01期