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关键词：头颈部恶性肿瘤；放射治疗；吞咽困难
进食是机体为个体生存、保障身体器官的功能，从事各种活动的能量需要，而进行的有序摄入营养和能量的过程，是一种本能行为[1]。进食必需通过咀嚼和吞咽来完成。放射治疗是治疗头颈部恶性肿瘤最主要的治疗手段之一。放射治疗达到一定剂量时，常引起患者出现不同程度的口咽粘膜溃疡、疼痛，导致患者吞咽困难。据不完全统计，其发生率高达50﹪―75﹪[2]。长期吞咽困难可导致患者因食物摄入不足而出现体重下降、营养不良、甚至引起电解质紊乱、脱水等不良后果，严重影响患者的放射治疗进程和生活质量[3]。解决患者吞咽困难和进食问题，要从行为特征、前因和后果进行综合评估分析[1]，并采取有针对性的护理干预。
1 吞咽困难量表
目前国内外关于头颈部肿瘤吞咽困难量表中，应用最多的是头颈部肿瘤特
异性吞咽困难量表。此量表主要从吞咽困难的生理、情感、社会等方面去考察患者的生活质量，有效地反映吞咽困难对患者生活质量的影响[4]。
1.1 安德森吞咽困难量表（MDADI）
MDADI是目前世界唯一专门用于头颈部肿瘤患者吞咽困难专用的评估量表，包括总体、情感、功能、身体状况4个准度，20个条目，分别从不同的角度阐述了吞咽困难给患者带来的影响。国外在100例头颈部肿瘤患者中进行心理学指标的测量，发现其具有良好的心理学品质。该量表被翻译成多种语言，但汉化成中文，尚没有指出其信效度[4]。
1.2 吞咽困难生活质量测量工具（SWAL―QOL）
SWAL―QOL专门用于评估各种原因引起的吞咽困难对患者生活质量的影响。有11个维度，44个条目，国外对102例不同病程和不同治疗方法的头颈部恶性肿瘤吞咽困难的患者进行信效度测定，结果显示其信效度较高，可行性良好。2011年香港将此量表汉化，2012年严毛晓等[5]用香港汉化的SWAL―QOL测评了96例喉部分切除患者生存质量及对吞咽困难的影响，具有较好的信效度。该量表尚未见中国大陆使用。
1.3 头颈部肿瘤治疗功能评估量表（FACT―H &N）
FACT―H &N对吞咽困难无特异性，其更多关注的是头颈部肿瘤患者的整体生活质量。该量表在国内已汉化使用，肖巍魏等[6]曾用此量表比较不同放疗方法对鼻咽癌患者生活质量的影响，研究显示：其对口干和张口困难具有较好的信效度[7]。对吞咽困难的影响，尚有待研究。
2 吞咽困难的临床表现
2.1 咀嚼食物困难
头颈部恶性肿瘤患者放疗期间因口干、味觉改变或缺失、口腔黏膜溃疡疼痛，导致患者不能或不愿咀嚼，不能把食物转化为可以吞咽的状态，出现吞咽困难。
2.2 放疗致头颈部恶性肿瘤患者咽部黏膜溃疡疼痛，不敢或不能完成吞咽动作，或口干致食物粘成团状而不能顺利吞咽，出现吞咽困难。
2.3 神经性吞咽困难
头颈部恶性肿瘤患者放疗达一定剂量时，因咀嚼、吞咽疼痛而厌恶进食，看见食物即出现反抗情绪，如发脾气、摔东西、掀翻食物等，甚至谩骂陪护和医护人员，出现神经性吞咽困难。
3 导致吞咽困难的因素
3.1 生理性因素
放疗导致患者口干、味觉改变或缺失，口咽粘膜溃疡、疼痛，导致患者吞咽困难。放射剂量及面积越大，患者的吞咽功能越差[8]。
3.2 环境因素
用餐环境脏、乱、吵、拥挤，或周围有人呕吐、吐痰等，都会引起患者情绪低落、痛觉加重而致吞咽困难。
3.3 社会心理因素
因社会、单位、家人、朋友关心不够，导致患者心情不佳，情绪不稳定而出现吞咽困难。这类患者口咽粘膜溃疡并不严重，却表现出吞咽非常痛苦，坚决拒食的现象。经查阅相关文献[9][10]，患者在生理、心理、精神、社会、环境舒适的时候，不良反应会降低，有利于进食。
3.4 人文因素
文化期待不同会对患者吞咽困难造成影响，而且会影响照顾者所采取的解决措施。[11]同一件事情有的文化倾向于鼓励患者独立，有的文化则鼓励帮助患者。文化背景不仅会影响患者对食物的偏好和进食习惯，而且影响患者的食欲。
4 护理干预
4.1 对放疗导致患者吞咽困难的干预
与患者进行有效沟通，向患者说明进食对保证顺利完成治疗计划的重要性，取得患者配合。对Ⅳ度口咽粘膜反应致吞咽困难的患者，可联合多种漱口水交替含漱，每天雾化吸入两次，根据咽拭子细菌培养结果规范应用抗生素治疗，减轻患者吞咽疼痛，达到进食的目的。
4.2 改善用餐环境
给患者提供干净、整洁、舒适的用餐环境，患者用餐时，选放一些轻松愉快的电视节目，或舒缓的音乐，让患者在舒适愉快的氛围中，增进食欲。护士可指导患者进行默想放松训练，学会用意念来改变植物神经的兴奋性，增强机体对内外环境的调节能力，达到减轻疼痛、增进食欲的目的。护士在患者进食期间进行适当的沟通和表扬，有助于患者进食。
4.3 鼓励患者经常与医护人员、病友、家人、朋友、同事交流
引导患者说出心中的顾虑与牵挂，培养其积极乐观的心态，达到调节身体机能、激发进食欲望，从而解决吞咽困难的目的。有研究表明，社会支持高者症状较轻[12]。患病后获得家人、朋友、同事关心和社会支持的患者，症状容易得到缓解[13]。此外，患者通过与外界交往，可以分散注意力，避免其把过多的精力集中在疾病中，亦可减轻吞咽困难症状。
4.4 满足患者特殊进餐要求
护理人员应了解患者的文化背景及特殊要求，提供适当的帮助，如喜欢清静的患者，可提供温馨的单间让其安静进食；喜欢热闹的患者，提供一张圆桌让他们围在一起共同进食，大家既可以尽情品尝相互间的各种美味佳肴，又可以互相鼓励，增加进食量；对一些有特殊饮食习惯的患者，应尽量满足其要求，以达到减轻吞咽困难，增加进食的目的。 综上所述，吞咽困难是头颈部恶性肿瘤患者放射治疗的常见症状，也是影响患者进食的主要因素之一。目前，放射治疗仍是头颈部恶性肿瘤的主要治疗手段之一，其导致口咽粘膜损伤已成为放疗最为严重的制约因素，其发生率几乎是100﹪[10]。国内外关于头颈部恶性肿瘤患者吞咽困难的研究较为缺乏，且头颈部恶性肿瘤吞咽困难量表尚无客观、统一且被广泛接受的金标准[4]。目前我国使用的用于头颈部恶性肿瘤的量表多为综合性生活质量量表，容易导致测工具不敏感，遗漏某些临床上有重要意义的生命质量变化，如能制订出针对性较强的特异性吞咽困难量表，可以敏感的捕捉到患者的心理变化与需求，从而大大提高解决患者吞咽困难的能力，有利于提高患者的生活质量和顺利完成治疗计划。
参考文献：
[1]郑剑煌，李红。老年痴呆患者进食困难的研究进展[J]，中华护理杂志，2013，，48（7）：655。
[2]Dwivedi RC，Chisholm EJ，Khan AS，et al.An exploratory study of the influence of clinico-demographic variables on swallowing and swallowing-related quality of oral and oropharyngeal cancer patients treated with primary surgery[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2012，269（4）：1233-1239.
[3]薛菊兰，王向荣，李立华.嚼含冰苦瓜片预防放射性口腔黏膜反应[J].中华护理杂志，2012，47（10）：45-46。
[4]邹敏，席淑新，曾长娟，等。头颈部肿瘤患者吞咽困难生活质量量表的研究进展[J]，中华护理杂志，2013，，48（8）：760-762。
[5]严毛晓，林刃舆，陈建福，等.喉部分切除术对患者吞咽困难相关生存质量的远期影响[J]，中华耳鼻喉头颈外科杂志，2012，47（8）：651―656
[6]肖巍魏，韩非，赵充，等。鼻咽癌患者生存质量FACT―H﹠N量表测评[J]，中国公共卫生，2010，26（7）：827―829
[7]罗家洪，汤学良，李晓江，等.头颈癌生命质量测定量表FACT―H﹠N的信度与效度多因素分析[J].中国医院统计，2007，14（2）：12―14
[8]胡雁，陆箴琦.实用肿瘤护理[M].上海：上海科学技术出版社，2007：78―83。
[9]杨小敏，黄映君.头颈部肿瘤患者放疗过程中的观察及护理对策[J].中国误诊学杂志，2008，8（35）：8590―8591
[10]闻曲，刘义兰，喻娇花.新编肿瘤护理学[M].人民卫生出版社，2011，44―46。
[11]Sue Eisenstadt E.Dysphagia and aspiration pneumonia in older adults[J].J Am Acad Nurse Pract.2010，22（1）：17-22.
[12]胡佳佳，肺癌切除术后患者化疗期间症状困扰及其相关因素的研究[D]，广州：中山大学，2011。
[13]吴晓丹，张美芬，袁秀红，等.食管癌根治术后化疗患者症状及其影响因素的调查[J].中华护理杂志，2013，48（11）：995―999
作者简介：梁健珍，1966年7月生，女，广西梧州人，主管护师，大学专科毕业。研究方向：肿瘤护理。
进食是机体为个体生存、保障身体器官的功能，从事各种活动的能量需要，而进行的有序摄入营养和能量的过程，是一种本能行为[1]。进食必需通过咀嚼和吞咽来完成。放射治疗是治疗头颈部恶性肿瘤最主要的治疗手段之一。放射治疗达到一定剂量时，常引起患者出现不同程度的口咽粘膜溃疡、疼痛，导致患者吞咽困难。据不完全统计，其发生率高达50﹪―75﹪[2]。长期吞咽困难可导致患者因食物摄入不足而出现体重下降、营养不良、甚至引起电解质紊乱、脱水等不良后果，严重影响患者的放射治疗进程和生活质量[3]。解决患者吞咽困难和进食问题，要从行为特征、前因和后果进行综合评估分析[1]，并采取有针对性的护理干预。
1 吞咽困难量表
目前国内外关于头颈部肿瘤吞咽困难量表中，应用最多的是头颈部肿瘤特
异性吞咽困难量表。此量表主要从吞咽困难的生理、情感、社会等方面去考察患者的生活质量，有效地反映吞咽困难对患者生活质量的影响[4]。
1.1 安德森吞咽困难量表（MDADI）
MDADI是目前世界唯一专门用于头颈部肿瘤患者吞咽困难专用的评估量表，包括总体、情感、功能、身体状况4个准度，20个条目，分别从不同的角度阐述了吞咽困难给患者带来的影响。国外在100例头颈部肿瘤患者中进行心理学指标的测量，发现其具有良好的心理学品质。该量表被翻译成多种语言，但汉化成中文，尚没有指出其信效度[4]。
1.2 吞咽困难生活质量测量工具（SWAL―QOL）
SWAL―QOL专门用于评估各种原因引起的吞咽困难对患者生活质量的影响。有11个维度，44个条目，国外对102例不同病程和不同治疗方法的头颈部恶性肿瘤吞咽困难的患者进行信效度测定，结果显示其信效度较高，可行性良好。2011年香港将此量表汉化，2012年严毛晓等[5]用香港汉化的SWAL―QOL测评了96例喉部分切除患者生存质量及对吞咽困难的影响，具有较好的信效度。该量表尚未见中国大陆使用。
1.3 头颈部肿瘤治疗功能评估量表（FACT―H &N）
FACT―H &N对吞咽困难无特异性，其更多关注的是头颈部肿瘤患者的整体生活质量。该量表在国内已汉化使用，肖巍魏等[6]曾用此量表比较不同放疗方法对鼻咽癌患者生活质量的影响，研究显示：其对口干和张口困难具有较好的信效度[7]。对吞咽困难的影响，尚有待研究。
2 吞咽困难的临床表现
2.1 咀嚼食物困难
头颈部恶性肿瘤患者放疗期间因口干、味觉改变或缺失、口腔黏膜溃疡疼痛，导致患者不能或不愿咀嚼，不能把食物转化为可以吞咽的状态，出现吞咽困难。
2.2 放疗致头颈部恶性肿瘤患者咽部黏膜溃疡疼痛，不敢或不能完成吞咽动作，或口干致食物粘成团状而不能顺利吞咽，出现吞咽困难。
2.3 神经性吞咽困难
头颈部恶性肿瘤患者放疗达一定剂量时，因咀嚼、吞咽疼痛而厌恶进食，看见食物即出现反抗情绪，如发脾气、摔东西、掀翻食物等，甚至谩骂陪护和医护人员，出现神经性吞咽困难。
3 导致吞咽困难的因素
3.1 生理性因素
放疗导致患者口干、味觉改变或缺失，口咽粘膜溃疡、疼痛，导致患者吞咽困难。放射剂量及面积越大，患者的吞咽功能越差[8]。
3.2 环境因素
用餐环境脏、乱、吵、拥挤，或周围有人呕吐、吐痰等，都会引起患者情绪低落、痛觉加重而致吞咽困难。
3.3 社会心理因素
因社会、单位、家人、朋友关心不够，导致患者心情不佳，情绪不稳定而出现吞咽困难。这类患者口咽粘膜溃疡并不严重，却表现出吞咽非常痛苦，坚决拒食的现象。经查阅相关文献[9][10]，患者在生理、心理、精神、社会、环境舒适的时候，不良反应会降低，有利于进食。
3.4 人文因素
文化期待不同会对患者吞咽困难造成影响，而且会影响照顾者所采取的解决措施。[11]同一件事情有的文化倾向于鼓励患者独立，有的文化则鼓励帮助患者。文化背景不仅会影响患者对食物的偏好和进食习惯，而且影响患者的食欲。
4 护理干预
4.1 对放疗导致患者吞咽困难的干预
与患者进行有效沟通，向患者说明进食对保证顺利完成治疗计划的重要性，取得患者配合。对Ⅳ度口咽粘膜反应致吞咽困难的患者，可联合多种漱口水交替含漱，每天雾化吸入两次，根据咽拭子细菌培养结果规范应用抗生素治疗，减轻患者吞咽疼痛，达到进食的目的。
4.2 改善用餐环境
给患者提供干净、整洁、舒适的用餐环境，患者用餐时，选放一些轻松愉快的电视节目，或舒缓的音乐，让患者在舒适愉快的氛围中，增进食欲。护士可指导患者进行默想放松训练，学会用意念来改变植物神经的兴奋性，增强机体对内外环境的调节能力，达到减轻疼痛、增进食欲的目的。护士在患者进食期间进行适当的沟通和表扬，有助于患者进食。
4.3 鼓励患者经常与医护人员、病友、家人、朋友、同事交流
引导患者说出心中的顾虑与牵挂，培养其积极乐观的心态，达到调节身体机能、激发进食欲望，从而解决吞咽困难的目的。有研究表明，社会支持高者症状较轻[12]。患病后获得家人、朋友、同事关心和社会支持的患者，症状容易得到缓解[13]。此外，患者通过与外界交往，可以分散注意力，避免其把过多的精力集中在疾病中，亦可减轻吞咽困难症状。
4.4 满足患者特殊进餐要求
护理人员应了解患者的文化背景及特殊要求，提供适当的帮助，如喜欢清静的患者，可提供温馨的单间让其安静进食；喜欢热闹的患者，提供一张圆桌让他们围在一起共同进食，大家既可以尽情品尝相互间的各种美味佳肴，又可以互相鼓励，增加进食量；对一些有特殊饮食习惯的患者，应尽量满足其要求，以达到减轻吞咽困难，增加进食的目的。 综上所述，吞咽困难是头颈部恶性肿瘤患者放射治疗的常见症状，也是影响患者进食的主要因素之一。目前，放射治疗仍是头颈部恶性肿瘤的主要治疗手段之一，其导致口咽粘膜损伤已成为放疗最为严重的制约因素，其发生率几乎是100﹪[10]。国内外关于头颈部恶性肿瘤患者吞咽困难的研究较为缺乏，且头颈部恶性肿瘤吞咽困难量表尚无客观、统一且被广泛接受的金标准[4]。目前我国使用的用于头颈部恶性肿瘤的量表多为综合性生活质量量表，容易导致测工具不敏感，遗漏某些临床上有重要意义的生命质量变化，如能制订出针对性较强的特异性吞咽困难量表，可以敏感的捕捉到患者的心理变化与需求，从而大大提高解决患者吞咽困难的能力，有利于提高患者的生活质量和顺利完成治疗计划。
参考文献：
[1]郑剑煌，李红。老年痴呆患者进食困难的研究进展[J]，中华护理杂志，2013，，48（7）：655。
[2]Dwivedi RC，Chisholm EJ，Khan AS，et al.An exploratory study of the influence of clinico-demographic variables on swallowing and swallowing-related quality of oral and oropharyngeal cancer patients treated with primary surgery[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2012，269（4）：1233-1239.
[3]薛菊兰，王向荣，李立华.嚼含冰苦瓜片预防放射性口腔黏膜反应[J].中华护理杂志，2012，47（10）：45-46。
[4]邹敏，席淑新，曾长娟，等。头颈部肿瘤患者吞咽困难生活质量量表的研究进展[J]，中华护理杂志，2013，，48（8）：760-762。
[5]严毛晓，林刃舆，陈建福，等.喉部分切除术对患者吞咽困难相关生存质量的远期影响[J]，中华耳鼻喉头颈外科杂志，2012，47（8）：651―656
[6]肖巍魏，韩非，赵充，等。鼻咽癌患者生存质量FACT―H﹠N量表测评[J]，中国公共卫生，2010，26（7）：827―829
[7]罗家洪，汤学良，李晓江，等.头颈癌生命质量测定量表FACT―H﹠N的信度与效度多因素分析[J].中国医院统计，2007，14（2）：12―14
[8]胡雁，陆箴琦.实用肿瘤护理[M].上海：上海科学技术出版社，2007：78―83。
[9]杨小敏，黄映君.头颈部肿瘤患者放疗过程中的观察及护理对策[J].中国误诊学杂志，2008，8（35）：8590―8591
[10]闻曲，刘义兰，喻娇花.新编肿瘤护理学[M].人民卫生出版社，2011，44―46。
[11]Sue Eisenstadt E.Dysphagia and aspiration pneumonia in older adults[J].J Am Acad Nurse Pract.2010，22（1）：17-22.
[12]胡佳佳，肺癌切除术后患者化疗期间症状困扰及其相关因素的研究[D]，广州：中山大学，2011。
[13]吴晓丹，张美芬，袁秀红，等.食管癌根治术后化疗患者症状及其影响因素的调查[J].中华护理杂志，2013，48（11）：995―999
作者简介：梁健珍，1966年7月生，女，广西梧州人，主管护师，大学专科毕业。研究方向：肿瘤护理。