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摘要：本文结合治疗慢性萎缩性胃炎伴舌感异常的案例，简述王彦刚教授从胃辨治舌感异常的经验，即从慢性萎缩性胃炎的病机湿、痰、滞、瘀、虚5个方面入手，以清热利湿、化浊解毒为根本大法，辅以化痰、散瘀、通滞、滋阴之品，治疗慢性萎缩性胃炎伴舌感异常。
关键词：名医经验；王彦刚；舌感异常；慢性萎缩性胃炎
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.06.029
中图分类号：R259.733.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2017）06-0111-03
Abstract： Combined with the treatment of the case of chronic atrophic gastritis with tongue abnormalities， this article introduced Professor WANG Yan-gang’s experience in treating tongue abnormalities from stomach. To be specific， the pathogenesis of chronic atrophic gastritis from dampness， phlegm， stagnation， blood stasis and deficiency were analyzed， and the main therapeutic principle was “Clearing Heat and Expelling Dampness， Resolving Turbidity and Removing Toxin”， supplemented by eliminating phlegm， dissipating stasis， freeing stagnation and nourishing yin， to treat chronic atrophic gastritis with tongue abnormalities.
Key words： experience of famous doctors； WANG Yan-gang； tongue abnormalities； chronic atrophic gastritis
中医学有关舌病的论述，《内经》提到了“舌本强”“舌本痛”“舌干”等。临床上，舌感的改变常有多种预示，但目前相关报道较少。王彦刚教授从事中医脾胃病临床、教学、科研工作多年，在治疗慢性萎缩性胃炎等消化系统疾病方面积累了丰富的经验。笔者跟随导师王彦刚教授临证过程中，发现慢性萎缩性胃炎患者常伴有舌感异常的表现，如舌咸、舌辛、舌痛、舌涩、舌烫、舌麻等，若单纯治舌，效果欠佳。因舌感异常与慢性萎缩性胃炎的病机一致，故临证可从慢性萎缩性胃炎的病机入手，治以清热利湿、化浊解毒，辅以化痰、散瘀、通滞、滋阴之法，可获得满意疗效[1]。笔者现结合王师治疗慢性萎缩性胃炎伴有舌感异常案例，对舌病从胃论治进行初步探讨。
1 典型病例
1.1 舌痛
案例1：患者，女，46岁，2015年9月25日就诊。间断胃脘痛半年余，伴烧心、反酸加重2周。现病史：过食辛辣油腻之物后出现胃脘疼痛，伴烧心、
反酸，舌中间疼痛似火烤，影响睡眠，口臭，纳呆，小便偏黄，大便黏腻不爽、数日一行。舌红，苔黄腻，脉滑数。2014年12月14日于外院查胃镜示“慢性萎缩性胃炎伴多发糜烂”，病理报告“窦小弯移行部重度萎缩性胃炎伴重度肠化、轻度异型增生，窦后壁移行部轻度慢浅炎，体小弯灶性出血、表面上皮脱落”。辨证：湿热中阻，浊毒内蕴。治宜清热利湿、化浊解毒。方用泻黄散合黄连解毒汤加减：生石膏（先煎）30 g，栀子12 g，黄芩12 g，黄连15 g，藿香15 g，防风9 g，柴胡12 g，浙贝母15 g，海螵蛸15 g，瓦楞子30 g，牡蛎（先煎）20 g，首乌藤15 g。每日1剂，水煎，分2次温服。2周后，患者胃脘痛减轻，饮食不慎后偶有烧心、反酸，舌中仍疼痛，但烧灼感较前减轻。遂守方加减继服4个月，症状基本消除，食辛辣油膩之物后偶有舌体疼痛，余无明显不适。
按：舌痛又称舌灼痛、舌本痛等，其疼痛性质除呈灼样疼痛外，还有辛辣痛、干燥痛、麻木痛、涩痛等感觉，疼痛部位可见于舌尖、舌根、舌边、舌背或整个舌体，但检查舌部时有一些并无充血、水肿、糜烂、溃疡等[2]。慢性萎缩性胃炎多与饮食不节（洁）有关，其伴见舌痛，则多与嗜食辛辣油腻食物致脾胃湿热、浊毒内蕴有关，即《灵枢·经脉》“是主脾所生病者，舌本痛”。
本案患者乃过食辛辣油腻之物，损伤脾胃，运化失常，湿浊宿食，久滞化热，脾胃积热，故见胃脘疼痛、口臭、大便黏腻不爽、舌红、苔黄腻、脉滑数；积热循经上炎于舌，故舌痛似火烤；胃不和则卧不安，可见夜寐欠安。故方用泻黄散合黄连解毒汤加减清热利湿、化浊解毒。方以生石膏、栀子为君，泻脾胃积热；黄芩解热生之湿，黄连清湿生之热，防风疏散脾经伏火，共为臣药；佐以藿香芳香醒脾；又见烧心反酸，故加浙贝母、海螵蛸、瓦楞子、牡蛎以制酸止痛；夜寐欠安，加用首乌藤。
1.2 舌麻
案例2：患者，男，52岁，2015年9月4日就诊。间断胃脘胀满3年余，加重伴恶心1周。现病史：饮酒过量后胃脘胀满、堵闷1周余，伴恶心，晨起明显，舌麻，舌体感觉减退，口苦咽干，头晕，胸闷，疲倦乏力，心烦意乱，郁郁不乐，纳呆，夜寐欠安，大便黏腻，舌黯红，舌体胖大，苔黄腻，脉沉细滑。2015年9月4日曾于外院查电子胃镜示“慢性浅表-萎缩性胃炎，HP（+）”，病理报告“（胃窦）黏膜慢性炎症，腺体肠上皮化生”。辨证：湿热内蕴，痰浊阻络。治宜清热燥湿、涤痰通络。方用半夏白术天麻汤合黄连温胆汤加减：清半夏9 g，黄连12 g，竹茹9 g，枳实15 g，茯苓15 g，薏苡仁10 g，苍术15 g，白术10 g，藿香15 g，佩兰10 g，砂仁9 g，厚朴15 g，泽泻9 g，滑石（包煎）9 g，天麻10 g，全蝎10 g，地龙10 g。每日1剂，水煎，分2次温服。1个月后，患者舌麻感觉明显减轻，胃胀好转，纳食增多，食后偶有胃脘堵闷。守方随症加减治疗6月余，患者舌麻症状消失。 按：舌麻是指舌麻木而感觉减退，可伴有舌体活动不灵。多因痰气阻滞脉络，或血虚失荣所致。《嵩崖尊生书》云：“血虚亦舌麻，火痰居多，审因施治。”《证治汇补·麻木》指出：“脾肾亏，湿痰风化乘间而入，均使舌本麻木。”临床上，慢性萎缩性胃炎患者伴见舌麻，多与嗜酒饮冷，嗜食油腻，致湿邪内生，痰浊阻络，痰郁化火有关。
本案患者嗜酒饮冷，多食油腻，内生湿邪，湿为阴邪，阻遏脾胃气机，脾失健运，故见胃脘胀满、纳呆；痰郁日久化火，痰火扰心，故心烦意乱、舌黯红、舌体胖大、苔黄腻、脉沉滑数；脾胃升降失常，清阳不升，痰浊蒙蔽清阳，可见头晕；浊阴不降，气机不利，则见胸闷、恶心；脾阳不振则纳呆、寐差梦多；痰浊内蕴中焦，水液输布失常，津不上承，故见口苦咽干；痰浊蕴生，日久阻络，热痰伏留，而见舌麻、舌体感觉减退。方用半夏白术天麻汤加减化痰熄风、健脾祛湿。方中清半夏、黄连为君，清热燥湿化痰；竹茹清热化痰，枳实、厚朴行气化痰，共为臣；佐以白术、薏苡仁、茯苓健脾化湿，天麻、全蝎、地龙化痰通络熄风，藿香、佩兰、砂仁芳香醒脾、和胃化浊。
1.3 舌胀
案例3：患者，男，31岁，2015年2月14日就诊。间断胃脘胀痛3月余，加重伴舌胀2周。现病史：与同事争执后出现胃脘胀痛，嗳气，伴胁肋部隐痛，胸闷，善太息，急躁易怒，自觉舌胀，喜吐舌于口外，口干口苦，纳少，夜寐欠安，易醒，醒后难入睡，小便黄，大便偏干、质黏、两日一行，舌黯红，苔黄腻，脉弦滑数。2014年12月22日曾于外院查电子胃镜示“萎缩性胃炎伴胆汁反流、糜烂”，病理报告“胃（窦前壁）幽门型黏膜慢性炎症，伴部分腺体肠化，增生显著”。辨证：肝郁气滞，湿热中阻。治宜疏肝理气、清热利湿。方用柴胡疏肝散合龙胆泻肝汤加减：柴胡15 g，川芎9 g，香附15 g，枳壳15 g，陈皮9 g，白芍15 g，黄芩12 g，黄连15 g，龙胆15 g，金钱草15 g。每日1剂，水煎，分2次温服。药后2周患者胃脘胀满减轻，舌胀明显缓解，夜间仍有舌胀感。嘱患者保持心情舒畅，守方服药3个月后，舌胀症状基本消失，胃脘及胁肋部胀满不明显。
按：舌胀是指舌体的异常感觉，舌胀患者未必伴有舌体的增大。《诸病源候论》《千金要方》《儒门事亲》等古医籍中均有关于舌胀的记载。舌胀多与脏腑气滞、气机不畅有关。临床上，慢性萎缩性胃炎伴舌胀多与情志不畅致肝郁气滞、肝胃不和有关。现代社会生活节奏快、工作压力大，易致情绪紧张，情志不畅，肝气横逆犯脾，脾胃运化失司，清阳不升，浊阴不降，湿热之邪蕴结中焦，聚湿化浊，阻遏肝胆，疏泄失常，胆气上溢，肝胃不和。
本案患者与同事争执后出现胃胀、嗳气，伴胁肋部隐痛、口苦、舌胀、脉弦数，为典型肝郁气滞、肝气犯胃之证；伴有大便质黏、舌黄腻等，乃湿热之象。故治当以疏肝理气为主，兼清湿热。方用柴胡疏肝散合龙胆泻肝汤加减。方中以柴胡为君，疏肝理气；黄芩、黄连等清热燥湿，枳壳、陈皮等破气行气，共为臣药；佐以龙胆泻肝胆湿热；白芍酸敛，制柴胡之辛散，且引诸药直达少阳之经，而收清胆疏肝之效。
1.4 舌硬
案例4：患者，女，51岁，2015年3月20日就诊。间断胃脘隐痛20年余，加重伴舌硬3月余。现病史：胃脘隐痛、位置固定、凌晨1-3时明显，伴烧心、反酸，口干，自觉舌体发硬、但活动无异常，纳可，夜寐欠安，大便干、排出不爽，舌紫黯、边有瘀斑，苔黄腻，脉弦滑、沉取可见涩象。2015年3月15日曾于外院查电子胃镜示“慢性萎缩性胃炎”，病理报告“胃窦黏膜慢性炎症，伴腺体不典型增生及肠上皮化生各Ⅱ级”。辨证：气机郁滞，瘀血阻络。治宜活血化瘀、行气止痛。方用失笑散合丹参饮加减：蒲黄9 g，五灵脂（包煎）9 g，丹参15 g，檀香9 g，砂仁（后下）6 g，琥珀粉（冲服）3 g，生石膏（先煎）30 g，浙贝母15 g，海螵蛸15 g，瓦楞子30 g。每日1剂，水煎，分2次温服。2个月后，患者胃脘疼痛发作频率降低，舌硬减轻，舌紫黯好转。守方服藥1年后，患者舌硬症状消失，余无异常。
按：舌硬是指患者自觉舌体发硬，而舌体本身未必僵硬。《金镜录》《舌鉴》等古籍中有关于舌硬的记载。舌硬多与脏腑气滞血瘀、瘀血阻络有关。慢性萎缩性胃炎患者伴舌硬多与胃病日久、瘀血阻络有关，多因饮食不慎、情志不畅等，致肝胃气郁，浊毒内蕴，日久致浊毒入络，气血流通不畅，胃络瘀阻。
本案患者胃脘隐痛20年余，易辨证为虚证，但考虑患者胃脘疼痛位置固定、凌晨1-3时明显，舌硬，且舌质紫黯、边有瘀斑，苔黄腻，应辨为湿热血瘀证，湿热郁久，浊毒入络，胃络瘀闭。故方用失笑散合丹参饮加减，方以蒲黄、五灵脂为君，活血化瘀，蒲黄辛香行散，性凉而利，活血不生热，凉血不致瘀，配五灵脂活血化瘀、行气止痛，二者相伍，化瘀止痛，李时珍认为“蒲黄五灵脂同用，能治心腹痛是也”；臣以丹参、檀香、砂仁，檀香活血化瘀止痛而不伤气血，配辛温芳香之檀香、砂仁行气止痛，使气血通畅而疼痛自止；患者夜寐欠安，故佐以琥珀粉活血、安神，标本兼治；患者伴见烧心、反酸，故加用生石膏、浙贝母、海螵蛸、瓦楞子抑酸止痛。
1.5 舌干
案例5：患者，男，40岁，2015年8月17日就诊。间断胃脘疼痛5年余，加重伴舌质干裂半年。现病史：患者身体健壮，嗜烟酒、好肥甘辛辣，间断胃脘疼痛、饥饿时明显，口中臭气熏人，口干、舌干，纳多，夜寐欠安，大便干结，小便黄，舌质红、有裂纹，少苔，脉滑数。2015年4月12日曾于外院查电子胃镜示“慢性萎缩性胃炎”，病理报告“重度肠上皮化生伴轻度不典型增生”。辨证：胃热阴虚。治宜清胃滋阴。方用玉女煎加减：生石膏（先煎）30 g，知母15 g，黄连12 g，麦冬10 g，川牛膝10 g，牡丹皮12 g，升麻9 g，生地黄9 g，玄参9 g。每日1剂，水煎，分2次温服。服药2月后患者舌干、口干缓解，胃脘疼痛减轻，口中臭气消失，便干改善。守方服药至同年12月20日复诊时，患者舌干基本消失，偶有胃痛，舌质裂纹变浅。
按：舌干是指舌上有苔但乏津，苔质干燥，或舌光无苔，望之枯涸，扪之燥涩。舌干因热盛伤津、阴虚津亏或阳虚津不上承等所致。临床上，慢性萎缩性胃炎伴舌干者与脾胃湿热郁久、煎灼肝肾阴液有关，多因饮食不节（洁）、情志不畅、外邪侵袭等致脾胃湿热，热久伤阴，肝肾阴亏。
一般而言，辨证舌干多从阴虚津亏考虑，治以养阴生津。本案患者身体健壮，嗜烟酒、好肥甘辛辣、纳多、口中臭气熏人，且间断胃脘疼痛、饥饿时明显、大便干结等，为阳明热盛之象。阳明热盛日久，少阴日衰难制，胃阴耗竭，阴衰阳亢，故见夜寐欠安、口干、舌干、舌质红而有裂纹、少苔。故方用玉女煎加减，清热与滋阴共进，虚实兼治，此乃“壮水之主以制阳光”之意。方以生石膏、知母为君，清阳明有余之火；臣以黄连加强清热之功；佐以麦冬滋阴生津；川牛膝导热引血下行，以降炎上之火而止上溢之血为使；升麻与黄连相伍，意在升散浊毒；牡丹皮、生地黄、玄参以增强清热凉血之功。
2 小结
王师认为，辨明病机是治疗舌病的关键。慢性萎缩性胃炎伴见舌病者，不可单纯治舌，应结合慢性萎缩性胃炎的病机湿、痰、滞、瘀、虚5个方面，在疾病发展过程中，这5个方面往往相互兼杂，或其中某一方面突出，故治疗应抓住重点而兼顾其他，可以化浊解毒为主，构建祛湿、散瘀、通滞、化积、解毒、消痈“六位一体”的综合性治疗网络。只有辨证准确，标本兼治，才能使舌感异常得以痊愈。
参考文献：
[1] 王彦刚，杜艳茹.李佃贵特色调理脾胃病[M].北京：人民军医出版社， 2011：1-3.
[2] 栗蕊，王秀莲.王秀莲辨治舌痛验案2则[J].上海中医药杂志，2011， 45（3）：6-7.
（收稿日期：2016-05-20）
（修回日期：2016-06-05；编辑：梅智胜）
关键词：名医经验；王彦刚；舌感异常；慢性萎缩性胃炎
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.06.029
中图分类号：R259.733.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2017）06-0111-03
Abstract： Combined with the treatment of the case of chronic atrophic gastritis with tongue abnormalities， this article introduced Professor WANG Yan-gang’s experience in treating tongue abnormalities from stomach. To be specific， the pathogenesis of chronic atrophic gastritis from dampness， phlegm， stagnation， blood stasis and deficiency were analyzed， and the main therapeutic principle was “Clearing Heat and Expelling Dampness， Resolving Turbidity and Removing Toxin”， supplemented by eliminating phlegm， dissipating stasis， freeing stagnation and nourishing yin， to treat chronic atrophic gastritis with tongue abnormalities.
Key words： experience of famous doctors； WANG Yan-gang； tongue abnormalities； chronic atrophic gastritis
中医学有关舌病的论述，《内经》提到了“舌本强”“舌本痛”“舌干”等。临床上，舌感的改变常有多种预示，但目前相关报道较少。王彦刚教授从事中医脾胃病临床、教学、科研工作多年，在治疗慢性萎缩性胃炎等消化系统疾病方面积累了丰富的经验。笔者跟随导师王彦刚教授临证过程中，发现慢性萎缩性胃炎患者常伴有舌感异常的表现，如舌咸、舌辛、舌痛、舌涩、舌烫、舌麻等，若单纯治舌，效果欠佳。因舌感异常与慢性萎缩性胃炎的病机一致，故临证可从慢性萎缩性胃炎的病机入手，治以清热利湿、化浊解毒，辅以化痰、散瘀、通滞、滋阴之法，可获得满意疗效[1]。笔者现结合王师治疗慢性萎缩性胃炎伴有舌感异常案例，对舌病从胃论治进行初步探讨。
1 典型病例
1.1 舌痛
案例1：患者，女，46岁，2015年9月25日就诊。间断胃脘痛半年余，伴烧心、反酸加重2周。现病史：过食辛辣油腻之物后出现胃脘疼痛，伴烧心、
反酸，舌中间疼痛似火烤，影响睡眠，口臭，纳呆，小便偏黄，大便黏腻不爽、数日一行。舌红，苔黄腻，脉滑数。2014年12月14日于外院查胃镜示“慢性萎缩性胃炎伴多发糜烂”，病理报告“窦小弯移行部重度萎缩性胃炎伴重度肠化、轻度异型增生，窦后壁移行部轻度慢浅炎，体小弯灶性出血、表面上皮脱落”。辨证：湿热中阻，浊毒内蕴。治宜清热利湿、化浊解毒。方用泻黄散合黄连解毒汤加减：生石膏（先煎）30 g，栀子12 g，黄芩12 g，黄连15 g，藿香15 g，防风9 g，柴胡12 g，浙贝母15 g，海螵蛸15 g，瓦楞子30 g，牡蛎（先煎）20 g，首乌藤15 g。每日1剂，水煎，分2次温服。2周后，患者胃脘痛减轻，饮食不慎后偶有烧心、反酸，舌中仍疼痛，但烧灼感较前减轻。遂守方加减继服4个月，症状基本消除，食辛辣油膩之物后偶有舌体疼痛，余无明显不适。
按：舌痛又称舌灼痛、舌本痛等，其疼痛性质除呈灼样疼痛外，还有辛辣痛、干燥痛、麻木痛、涩痛等感觉，疼痛部位可见于舌尖、舌根、舌边、舌背或整个舌体，但检查舌部时有一些并无充血、水肿、糜烂、溃疡等[2]。慢性萎缩性胃炎多与饮食不节（洁）有关，其伴见舌痛，则多与嗜食辛辣油腻食物致脾胃湿热、浊毒内蕴有关，即《灵枢·经脉》“是主脾所生病者，舌本痛”。
本案患者乃过食辛辣油腻之物，损伤脾胃，运化失常，湿浊宿食，久滞化热，脾胃积热，故见胃脘疼痛、口臭、大便黏腻不爽、舌红、苔黄腻、脉滑数；积热循经上炎于舌，故舌痛似火烤；胃不和则卧不安，可见夜寐欠安。故方用泻黄散合黄连解毒汤加减清热利湿、化浊解毒。方以生石膏、栀子为君，泻脾胃积热；黄芩解热生之湿，黄连清湿生之热，防风疏散脾经伏火，共为臣药；佐以藿香芳香醒脾；又见烧心反酸，故加浙贝母、海螵蛸、瓦楞子、牡蛎以制酸止痛；夜寐欠安，加用首乌藤。
1.2 舌麻
案例2：患者，男，52岁，2015年9月4日就诊。间断胃脘胀满3年余，加重伴恶心1周。现病史：饮酒过量后胃脘胀满、堵闷1周余，伴恶心，晨起明显，舌麻，舌体感觉减退，口苦咽干，头晕，胸闷，疲倦乏力，心烦意乱，郁郁不乐，纳呆，夜寐欠安，大便黏腻，舌黯红，舌体胖大，苔黄腻，脉沉细滑。2015年9月4日曾于外院查电子胃镜示“慢性浅表-萎缩性胃炎，HP（+）”，病理报告“（胃窦）黏膜慢性炎症，腺体肠上皮化生”。辨证：湿热内蕴，痰浊阻络。治宜清热燥湿、涤痰通络。方用半夏白术天麻汤合黄连温胆汤加减：清半夏9 g，黄连12 g，竹茹9 g，枳实15 g，茯苓15 g，薏苡仁10 g，苍术15 g，白术10 g，藿香15 g，佩兰10 g，砂仁9 g，厚朴15 g，泽泻9 g，滑石（包煎）9 g，天麻10 g，全蝎10 g，地龙10 g。每日1剂，水煎，分2次温服。1个月后，患者舌麻感觉明显减轻，胃胀好转，纳食增多，食后偶有胃脘堵闷。守方随症加减治疗6月余，患者舌麻症状消失。 按：舌麻是指舌麻木而感觉减退，可伴有舌体活动不灵。多因痰气阻滞脉络，或血虚失荣所致。《嵩崖尊生书》云：“血虚亦舌麻，火痰居多，审因施治。”《证治汇补·麻木》指出：“脾肾亏，湿痰风化乘间而入，均使舌本麻木。”临床上，慢性萎缩性胃炎患者伴见舌麻，多与嗜酒饮冷，嗜食油腻，致湿邪内生，痰浊阻络，痰郁化火有关。
本案患者嗜酒饮冷，多食油腻，内生湿邪，湿为阴邪，阻遏脾胃气机，脾失健运，故见胃脘胀满、纳呆；痰郁日久化火，痰火扰心，故心烦意乱、舌黯红、舌体胖大、苔黄腻、脉沉滑数；脾胃升降失常，清阳不升，痰浊蒙蔽清阳，可见头晕；浊阴不降，气机不利，则见胸闷、恶心；脾阳不振则纳呆、寐差梦多；痰浊内蕴中焦，水液输布失常，津不上承，故见口苦咽干；痰浊蕴生，日久阻络，热痰伏留，而见舌麻、舌体感觉减退。方用半夏白术天麻汤加减化痰熄风、健脾祛湿。方中清半夏、黄连为君，清热燥湿化痰；竹茹清热化痰，枳实、厚朴行气化痰，共为臣；佐以白术、薏苡仁、茯苓健脾化湿，天麻、全蝎、地龙化痰通络熄风，藿香、佩兰、砂仁芳香醒脾、和胃化浊。
1.3 舌胀
案例3：患者，男，31岁，2015年2月14日就诊。间断胃脘胀痛3月余，加重伴舌胀2周。现病史：与同事争执后出现胃脘胀痛，嗳气，伴胁肋部隐痛，胸闷，善太息，急躁易怒，自觉舌胀，喜吐舌于口外，口干口苦，纳少，夜寐欠安，易醒，醒后难入睡，小便黄，大便偏干、质黏、两日一行，舌黯红，苔黄腻，脉弦滑数。2014年12月22日曾于外院查电子胃镜示“萎缩性胃炎伴胆汁反流、糜烂”，病理报告“胃（窦前壁）幽门型黏膜慢性炎症，伴部分腺体肠化，增生显著”。辨证：肝郁气滞，湿热中阻。治宜疏肝理气、清热利湿。方用柴胡疏肝散合龙胆泻肝汤加减：柴胡15 g，川芎9 g，香附15 g，枳壳15 g，陈皮9 g，白芍15 g，黄芩12 g，黄连15 g，龙胆15 g，金钱草15 g。每日1剂，水煎，分2次温服。药后2周患者胃脘胀满减轻，舌胀明显缓解，夜间仍有舌胀感。嘱患者保持心情舒畅，守方服药3个月后，舌胀症状基本消失，胃脘及胁肋部胀满不明显。
按：舌胀是指舌体的异常感觉，舌胀患者未必伴有舌体的增大。《诸病源候论》《千金要方》《儒门事亲》等古医籍中均有关于舌胀的记载。舌胀多与脏腑气滞、气机不畅有关。临床上，慢性萎缩性胃炎伴舌胀多与情志不畅致肝郁气滞、肝胃不和有关。现代社会生活节奏快、工作压力大，易致情绪紧张，情志不畅，肝气横逆犯脾，脾胃运化失司，清阳不升，浊阴不降，湿热之邪蕴结中焦，聚湿化浊，阻遏肝胆，疏泄失常，胆气上溢，肝胃不和。
本案患者与同事争执后出现胃胀、嗳气，伴胁肋部隐痛、口苦、舌胀、脉弦数，为典型肝郁气滞、肝气犯胃之证；伴有大便质黏、舌黄腻等，乃湿热之象。故治当以疏肝理气为主，兼清湿热。方用柴胡疏肝散合龙胆泻肝汤加减。方中以柴胡为君，疏肝理气；黄芩、黄连等清热燥湿，枳壳、陈皮等破气行气，共为臣药；佐以龙胆泻肝胆湿热；白芍酸敛，制柴胡之辛散，且引诸药直达少阳之经，而收清胆疏肝之效。
1.4 舌硬
案例4：患者，女，51岁，2015年3月20日就诊。间断胃脘隐痛20年余，加重伴舌硬3月余。现病史：胃脘隐痛、位置固定、凌晨1-3时明显，伴烧心、反酸，口干，自觉舌体发硬、但活动无异常，纳可，夜寐欠安，大便干、排出不爽，舌紫黯、边有瘀斑，苔黄腻，脉弦滑、沉取可见涩象。2015年3月15日曾于外院查电子胃镜示“慢性萎缩性胃炎”，病理报告“胃窦黏膜慢性炎症，伴腺体不典型增生及肠上皮化生各Ⅱ级”。辨证：气机郁滞，瘀血阻络。治宜活血化瘀、行气止痛。方用失笑散合丹参饮加减：蒲黄9 g，五灵脂（包煎）9 g，丹参15 g，檀香9 g，砂仁（后下）6 g，琥珀粉（冲服）3 g，生石膏（先煎）30 g，浙贝母15 g，海螵蛸15 g，瓦楞子30 g。每日1剂，水煎，分2次温服。2个月后，患者胃脘疼痛发作频率降低，舌硬减轻，舌紫黯好转。守方服藥1年后，患者舌硬症状消失，余无异常。
按：舌硬是指患者自觉舌体发硬，而舌体本身未必僵硬。《金镜录》《舌鉴》等古籍中有关于舌硬的记载。舌硬多与脏腑气滞血瘀、瘀血阻络有关。慢性萎缩性胃炎患者伴舌硬多与胃病日久、瘀血阻络有关，多因饮食不慎、情志不畅等，致肝胃气郁，浊毒内蕴，日久致浊毒入络，气血流通不畅，胃络瘀阻。
本案患者胃脘隐痛20年余，易辨证为虚证，但考虑患者胃脘疼痛位置固定、凌晨1-3时明显，舌硬，且舌质紫黯、边有瘀斑，苔黄腻，应辨为湿热血瘀证，湿热郁久，浊毒入络，胃络瘀闭。故方用失笑散合丹参饮加减，方以蒲黄、五灵脂为君，活血化瘀，蒲黄辛香行散，性凉而利，活血不生热，凉血不致瘀，配五灵脂活血化瘀、行气止痛，二者相伍，化瘀止痛，李时珍认为“蒲黄五灵脂同用，能治心腹痛是也”；臣以丹参、檀香、砂仁，檀香活血化瘀止痛而不伤气血，配辛温芳香之檀香、砂仁行气止痛，使气血通畅而疼痛自止；患者夜寐欠安，故佐以琥珀粉活血、安神，标本兼治；患者伴见烧心、反酸，故加用生石膏、浙贝母、海螵蛸、瓦楞子抑酸止痛。
1.5 舌干
案例5：患者，男，40岁，2015年8月17日就诊。间断胃脘疼痛5年余，加重伴舌质干裂半年。现病史：患者身体健壮，嗜烟酒、好肥甘辛辣，间断胃脘疼痛、饥饿时明显，口中臭气熏人，口干、舌干，纳多，夜寐欠安，大便干结，小便黄，舌质红、有裂纹，少苔，脉滑数。2015年4月12日曾于外院查电子胃镜示“慢性萎缩性胃炎”，病理报告“重度肠上皮化生伴轻度不典型增生”。辨证：胃热阴虚。治宜清胃滋阴。方用玉女煎加减：生石膏（先煎）30 g，知母15 g，黄连12 g，麦冬10 g，川牛膝10 g，牡丹皮12 g，升麻9 g，生地黄9 g，玄参9 g。每日1剂，水煎，分2次温服。服药2月后患者舌干、口干缓解，胃脘疼痛减轻，口中臭气消失，便干改善。守方服药至同年12月20日复诊时，患者舌干基本消失，偶有胃痛，舌质裂纹变浅。
按：舌干是指舌上有苔但乏津，苔质干燥，或舌光无苔，望之枯涸，扪之燥涩。舌干因热盛伤津、阴虚津亏或阳虚津不上承等所致。临床上，慢性萎缩性胃炎伴舌干者与脾胃湿热郁久、煎灼肝肾阴液有关，多因饮食不节（洁）、情志不畅、外邪侵袭等致脾胃湿热，热久伤阴，肝肾阴亏。
一般而言，辨证舌干多从阴虚津亏考虑，治以养阴生津。本案患者身体健壮，嗜烟酒、好肥甘辛辣、纳多、口中臭气熏人，且间断胃脘疼痛、饥饿时明显、大便干结等，为阳明热盛之象。阳明热盛日久，少阴日衰难制，胃阴耗竭，阴衰阳亢，故见夜寐欠安、口干、舌干、舌质红而有裂纹、少苔。故方用玉女煎加减，清热与滋阴共进，虚实兼治，此乃“壮水之主以制阳光”之意。方以生石膏、知母为君，清阳明有余之火；臣以黄连加强清热之功；佐以麦冬滋阴生津；川牛膝导热引血下行，以降炎上之火而止上溢之血为使；升麻与黄连相伍，意在升散浊毒；牡丹皮、生地黄、玄参以增强清热凉血之功。
2 小结
王师认为，辨明病机是治疗舌病的关键。慢性萎缩性胃炎伴见舌病者，不可单纯治舌，应结合慢性萎缩性胃炎的病机湿、痰、滞、瘀、虚5个方面，在疾病发展过程中，这5个方面往往相互兼杂，或其中某一方面突出，故治疗应抓住重点而兼顾其他，可以化浊解毒为主，构建祛湿、散瘀、通滞、化积、解毒、消痈“六位一体”的综合性治疗网络。只有辨证准确，标本兼治，才能使舌感异常得以痊愈。
参考文献：
[1] 王彦刚，杜艳茹.李佃贵特色调理脾胃病[M].北京：人民军医出版社， 2011：1-3.
[2] 栗蕊，王秀莲.王秀莲辨治舌痛验案2则[J].上海中医药杂志，2011， 45（3）：6-7.
（收稿日期：2016-05-20）
（修回日期：2016-06-05；编辑：梅智胜）