论文部分内容阅读
摘要：目的 探究神经内科护理记录过程中出现的缺陷，并提出相应的解决措施。方法 选取我院神经内科300份病历作为本次研究的对象，对医嘱单及护理记录行单项检查，对其中出现的缺陷进行分析总结。结果 两组病历在首次护理记录单、护理记录单、体温记录单、医嘱记录单发生缺陷的几率比较P<0.05，差异有统计学意义。结论 经过强化护理人员的专业知识与技能，提高其法律意识，合理安排人力资源，同时对护理记录工作进行质控医护管理，能有效提升护理记录工作。
关键词：神经内科；护理记录；缺陷；对策
护理记录包含了患者在院期间其病情变化、治疗过程及护理方法等。护理记录的及时性、准确性、规整性不仅决定了病历的质量，同时还能充分的体现护理工作的质量[1]。而优质的护理质量在提高工作本身价值的同时，还能减少由护理记录缺陷引发的医疗纠纷。为此，我科专门对300份病历进行了分析总结，旨在提高病历书写的质量，降低其中的缺陷。
1资料与方法
1.1一般资料
将2012年1月-2013年1月神经内科的150份病历作为对照组，另选取经过对策改革后（2013年4月-2014年4月）的150份病历作为观察组，对医嘱单及护理记录行单项检查，对其中出现的缺陷进行分析总结。
1.2缺陷分析
1.2.1医嘱单记录
医嘱代签名在整个护理过程中较为常见，包括当值护士、办公护士、其他班次护士间出现的人员代签名现象。医嘱单在填写时若出现延误，会造成部分患者因得不到及时的治疗，引发安全隐患。而医生通常在临时检查、用药过敏结果、治疗类医嘱上容易出现漏洞，引发记录缺陷。
1.2.2体温记录单
部分新入院的患者由于无法按照相应的规定进行定时测量体温以及其他生命体征的监控。①患者在进行初次体温测定时，温差在1.5-2.1℃时并未进行二次复查，而超过39℃后并未进行物理降温标记。②血压、体重、24h液体出入量并未展昭常规的护理或医嘱进行记录。③更换体温单时，容易出现日期、页码、住院天数错误的情况，应当避免。
1.2.3护理记录单
护理记录单中包括了医嘱记录、体温记录、护理记录等。在护理记录过程中若出现对患者病情观察以及描述情况一致性不符时，难以将重点突出，在对患者进行护理时更不能体现其专科性，所以在进行护理记录时应当降低照抄医嘱的情况，对个别需要采取特殊护理、专科护理的患者，需要对其护理记录重点关注。护理记录单缺陷情况包括：①对于语言中枢或是肢体运动出现障碍的患者，在其康复训练的过程中，患者的康复措施以及训练方法没有完整的护理记录。②颅内发生出血的患者，缺少对其引流量以及导尿量的记录，同时患者尿液的颜色、性质记录也不完整，会影响医生对患者病情的判断。③护理记录频次减少，有关规定指出普通患者每周的护理记录为1-2次，危重患者为4h/次，特殊病症患者需要随时进行护理记录[2]。④护理记录中随时会出现记录不连续、不及时、遗漏、前后矛盾等情况，部分护理人员对患者的病情进行过多的主观赘述，而客观记录缺乏，结果记录缺乏数字依据。
1.3统计学处理
本次研究采用SPSS18.0统计学软件对数据进行研究分析，其中计数资料以n（%）表示，采用χ?检验，结果以P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组护理记录干预前后的缺陷情况比较，详见表1.
3结论
3.1造成缺陷记录的因素分析
①护理人员自我保护意识较差，没有法律意识，对于工作的责任心不强。②由于护理人员缺乏专科护理技术，对相关的技术步骤无法正确描述，书写质量与评价标准并不熟悉，导致工作效率降低以及护理记录质量下降。③护理人员缺乏编排，结构不合理，对于临床病种的患者应当及时、细致、连续性的进行护理观察与记录。④护理人员发生护理记录缺陷的几率与其在职工作年限相关[3]，工作2年以内的护士，通常缺乏临床护理经验，同时联系理论的能力较差，处理患者的病情时，无法抓住重点，对于疾病的发生、发展缺乏一定的预见性。⑤护理管理工作力度缺乏，同时检查督促环节不够严格，有待进一步整改。
3.2相关对策
①加强护理人员对专科护理知识与技能的学习，注重专科疾病的症状、体征准确性的描述，对神经内科以外的疾病有一个系统性的认识，能客观的对患者的病情进行记录。②规范护理人员对护理记录的书写以及管理，从法律的角度上对护理人员进行教育知识培训，提高护理人员对自身的防护意识，在书写护理记录时注意规范，强化护理人员的举证意识。③合理的应用人力资源，在保证每日正常基础护理工作的同时，还需要对患者病情变化、液体出入量进行完整的记录。还可聘请临时护士对患者的日常生活进行护理，使护士能更好的进行自身护理工作，同时准确、及时的对护理记录进行书写。④当发现医疗记录与护理记录有所出入时，尽快与医生进行核对，保证医护记录的一致性。⑤设置病区文案质量控制小组，对每一位管床护士的护理记录进行每日的检查，加大把关力度；质控护士可对每组的护理记录进行定期随机抽查审阅，并找出其中的遗漏，按照相应的对策进行整改；并对每日出院患者的病历进行严格的审查，保证病历质量。护士长对于首次护理记录不超过24h以及危重患者的护理记录应当及时进行审阅，并对质控护士的工作情况进行考核，将所有汇总的问题进行分析后整改。
3.3小结
经过强化护理人员的专业知识与技能，提高其法律意识，合理安排人力资源，同时对护理记录工作进行质控医护管理，能有效提升护理记录工作。
参考文献：
[1]李凤玉，华锋凯，龚献莲等.神经内科护理质量缺陷原因分析及对策[J].齐鲁护理杂志，2012，18（30）：106-108.
[2]冯皓.神经内科护理安全隐患原因分析及防范对策[J].湖南中医杂志，2013，29（3）：91-93..
[3]李文娟，杨花蓉，高早琼等.神经内科护理不良事件原因分析及对策[J].护理研究，2013，27（9）：849-851.
关键词：神经内科；护理记录；缺陷；对策
护理记录包含了患者在院期间其病情变化、治疗过程及护理方法等。护理记录的及时性、准确性、规整性不仅决定了病历的质量，同时还能充分的体现护理工作的质量[1]。而优质的护理质量在提高工作本身价值的同时，还能减少由护理记录缺陷引发的医疗纠纷。为此，我科专门对300份病历进行了分析总结，旨在提高病历书写的质量，降低其中的缺陷。
1资料与方法
1.1一般资料
将2012年1月-2013年1月神经内科的150份病历作为对照组，另选取经过对策改革后（2013年4月-2014年4月）的150份病历作为观察组，对医嘱单及护理记录行单项检查，对其中出现的缺陷进行分析总结。
1.2缺陷分析
1.2.1医嘱单记录
医嘱代签名在整个护理过程中较为常见，包括当值护士、办公护士、其他班次护士间出现的人员代签名现象。医嘱单在填写时若出现延误，会造成部分患者因得不到及时的治疗，引发安全隐患。而医生通常在临时检查、用药过敏结果、治疗类医嘱上容易出现漏洞，引发记录缺陷。
1.2.2体温记录单
部分新入院的患者由于无法按照相应的规定进行定时测量体温以及其他生命体征的监控。①患者在进行初次体温测定时，温差在1.5-2.1℃时并未进行二次复查，而超过39℃后并未进行物理降温标记。②血压、体重、24h液体出入量并未展昭常规的护理或医嘱进行记录。③更换体温单时，容易出现日期、页码、住院天数错误的情况，应当避免。
1.2.3护理记录单
护理记录单中包括了医嘱记录、体温记录、护理记录等。在护理记录过程中若出现对患者病情观察以及描述情况一致性不符时，难以将重点突出，在对患者进行护理时更不能体现其专科性，所以在进行护理记录时应当降低照抄医嘱的情况，对个别需要采取特殊护理、专科护理的患者，需要对其护理记录重点关注。护理记录单缺陷情况包括：①对于语言中枢或是肢体运动出现障碍的患者，在其康复训练的过程中，患者的康复措施以及训练方法没有完整的护理记录。②颅内发生出血的患者，缺少对其引流量以及导尿量的记录，同时患者尿液的颜色、性质记录也不完整，会影响医生对患者病情的判断。③护理记录频次减少，有关规定指出普通患者每周的护理记录为1-2次，危重患者为4h/次，特殊病症患者需要随时进行护理记录[2]。④护理记录中随时会出现记录不连续、不及时、遗漏、前后矛盾等情况，部分护理人员对患者的病情进行过多的主观赘述，而客观记录缺乏，结果记录缺乏数字依据。
1.3统计学处理
本次研究采用SPSS18.0统计学软件对数据进行研究分析，其中计数资料以n（%）表示，采用χ?检验，结果以P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组护理记录干预前后的缺陷情况比较，详见表1.
3结论
3.1造成缺陷记录的因素分析
①护理人员自我保护意识较差，没有法律意识，对于工作的责任心不强。②由于护理人员缺乏专科护理技术，对相关的技术步骤无法正确描述，书写质量与评价标准并不熟悉，导致工作效率降低以及护理记录质量下降。③护理人员缺乏编排，结构不合理，对于临床病种的患者应当及时、细致、连续性的进行护理观察与记录。④护理人员发生护理记录缺陷的几率与其在职工作年限相关[3]，工作2年以内的护士，通常缺乏临床护理经验，同时联系理论的能力较差，处理患者的病情时，无法抓住重点，对于疾病的发生、发展缺乏一定的预见性。⑤护理管理工作力度缺乏，同时检查督促环节不够严格，有待进一步整改。
3.2相关对策
①加强护理人员对专科护理知识与技能的学习，注重专科疾病的症状、体征准确性的描述，对神经内科以外的疾病有一个系统性的认识，能客观的对患者的病情进行记录。②规范护理人员对护理记录的书写以及管理，从法律的角度上对护理人员进行教育知识培训，提高护理人员对自身的防护意识，在书写护理记录时注意规范，强化护理人员的举证意识。③合理的应用人力资源，在保证每日正常基础护理工作的同时，还需要对患者病情变化、液体出入量进行完整的记录。还可聘请临时护士对患者的日常生活进行护理，使护士能更好的进行自身护理工作，同时准确、及时的对护理记录进行书写。④当发现医疗记录与护理记录有所出入时，尽快与医生进行核对，保证医护记录的一致性。⑤设置病区文案质量控制小组，对每一位管床护士的护理记录进行每日的检查，加大把关力度；质控护士可对每组的护理记录进行定期随机抽查审阅，并找出其中的遗漏，按照相应的对策进行整改；并对每日出院患者的病历进行严格的审查，保证病历质量。护士长对于首次护理记录不超过24h以及危重患者的护理记录应当及时进行审阅，并对质控护士的工作情况进行考核，将所有汇总的问题进行分析后整改。
3.3小结
经过强化护理人员的专业知识与技能，提高其法律意识，合理安排人力资源，同时对护理记录工作进行质控医护管理，能有效提升护理记录工作。
参考文献：
[1]李凤玉，华锋凯，龚献莲等.神经内科护理质量缺陷原因分析及对策[J].齐鲁护理杂志，2012，18（30）：106-108.
[2]冯皓.神经内科护理安全隐患原因分析及防范对策[J].湖南中医杂志，2013，29（3）：91-93..
[3]李文娟，杨花蓉，高早琼等.神经内科护理不良事件原因分析及对策[J].护理研究，2013，27（9）：849-851.