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摘要：目的：探讨硬膜外型椎间盘脱出应用人工颈椎间盘置换手术治疗的手术技巧及术后疗效。方法：2010年9月—2012年9月收治的硬膜外型颈椎间盘脱出患者，其中的12例采用颈前路减压Discover人工颈椎间盘置换手术治疗。统计并分析患者术前和术后6周、3个月、6个月、12个月时颈椎运动范围、颈椎中立曲度、手术节段及相邻节段的Cobb角、手术节段及相邻节段椎间活动度、手术节段是否发生异位骨化、手术邻近节段是否发生退变、術后Odom’s评分、JOA脊髓功能评分、NDI指数。结果：术后患者的颈椎中立位曲度、手术节段的Cobb角、颈椎运动范围、手术相邻节段椎间活动度较术前无差异（P<0.05）。手术相邻节段的Cobb角、手术相邻节段椎间活动度术前无差异（P>0.05）。所有患者的Odom’s、JOA、NDI评分较术前改善明显（P<0.05）。未出现手术节段异位骨化、邻近节段退变、人工椎间盘松动及下沉。结论：人工颈椎间盘置换术基本保留了颈椎的曲度和运动功能，适合治疗硬膜外型椎间盘脱出的颈椎病变。
关键词：颈椎；人工椎间盘；椎间盘胶出；曲度；运动功能
【中图分类号】R543.4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0090-02
自20世纪50年代Robinson RA，Smith GW等人开展颈椎前路减压植骨融合术以来，目前颈前路减压植骨融合内固定术是治疗颈椎病广泛应用的手术方式，具有良好的减压和稳定效果，已得到大量临床研究证实。但节段融合后颈椎丧失正常活动度，引起邻近节段继发性退变和不稳定，影响手术效果。为了保留、改善颈椎活动度，减缓邻近节段继发性退变和不稳，人工颈椎间盘置换术（cervicalartifial disc replacement，CADR）20世纪80年代应运而生。自2010年9月我院采用人工颈椎间盘置换治疗颈椎病及急性颈椎间盘突出症，取得了优良效果。现就硬膜外型颈椎间盘脱出应用Discover人工颈椎间盘置换治疗回顾分析临床资料，报告如下。
1、临床资料
1.1、患者选择标准
选择标准参考Uuggal[1]和田伟等[2]总结的颈椎非融合手术适应症。纳入标准：
①年龄<55岁；②临床症状、体征与影像学检查相符，有手术指征的C3～7椎间盘后方脱出硬膜外。排除标准：①活跃的组织或局部感染；②合并严重内脏疾病；③伴骨质疏松症；④明显颈椎退变，关节面硬化，前方桥接骨赘，椎间隙高度丢失>60%；⑤颈椎不稳定，颈椎骨折、脱位；⑥广泛颈椎管狭窄；⑦脊柱病症，例如：先天畸形、风湿性关节炎。
1.2一盘资料
2010年9月～2012年9月收治的12例患者采用颈前路减压Discover人工颈椎间盘置换。男6例，女6例；年龄31～54岁，平均45.2岁。病程6周～36个用，平均16.7个月；加重2周～12个月，平均3.5个月。混合型颈椎病7例，神经根型椎病1例，脊髓型颈椎病4例。病变节段：C4/5 2例，C5/6 7例，C6/7 5例；单节段10例，双节段2例（均为C5/6、C6/7）。
1.3术像学测评指标
术前均行颈椎正侧位、前屈后伸位X线片以及CT、MRI检查。影像学评价指标（1）颈椎运动范围[3]；测量术前、术后颈椎后伸位与前屈位X线片上C2、C7椎体后缘连线夹角之和。（2）颈椎中立位曲度：在术前、术后颈椎中立位X线片上测量C2和C7椎体后缘连线的夹角，前凸的角度为正，后凸的角度为负。角度小于00为颈椎后凸畸形。男性大于00、小于160，女性大于00、小于150视为曲度变直[4]。（3）手术节段的Cobb角；在颈椎中立位X线片上测量手术节段上位椎体的上缘与下位椎体的下缘之间的夹角。成角前凸为正，后凸为负。如果后凸角度大于50视为局部后凸畸形[4]。（4）手术相邻节段的Cobb角。（5）手术节段及相邻节段椎间活动度。
1.4手术方式
全麻下患者取仰卧位，颈后垫薄枕，保持颈椎处于中立位，并透视确认。取右侧颈前横切口，逐层显露至椎体前表面，透视定位病变节段。摘除髓核，沿中心线平行终板安装撑开钉并撑开。去除椎体前后骨赘、后纵韧带，去除脱出进入神经根管及椎体后方的髓核，仔细之血。制备终板，冲洗后调整撑开器到略撑开，选择合适大小试模后植入相应规格的Discover人工颈椎间盘（DePuy公司，美国）。透视假体位置满意后，适当加压撑开器使假体与椎体终板咬合，放置引流片，常规关闭切口。
1.5随访指标
术后6周、3个月、6个月、12个月定期门诊随访。①减压效果评价：采用日本骨科协会（JOA）评分并计算改善率，改善率=（术后评分-术前评分）/（17-术前评分）×100%。疗效评估：改善率≥75%为优，50%～75%为良，25%～50%为可，<25%为差。②颈椎功能评价：采用颈椎功能障碍指数（NDI）进行评价，NDI=（每个项目得分的总和/受试对象完成的项目数）/5×100%。③总体评价采用Odm’s评价标准。
2、结果
2.1一般情况
术中均未发生脊髓及神经根损伤、硬膜囊破裂；术后切口愈合均Ⅰ/甲，无食管损伤、喉上或喉返神经牵拉伤、脊髓缺血再灌注损伤等并发症发生。
患者均获随访，随访时间12～18个月，平均15.3个月。术后患者肩背痛、上肢放射痛和麻木、四肢乏力均明显缓解。术后JOA评分改善率随时间延长逐渐提高，至6个月后趋于稳定。颈椎功能NDI也随时间延长逐渐提高。无假体移位、下沉，无颈椎后凸畸形、异位骨化及邻近节段退变；末次随访时Odom’s评分为优9例，良3例，优良率100%。
2.2颈椎中产位曲度、手术节段Cobb角、手术相邻节段的Cobb角比较
术后颈椎中立位曲度、手术节段的Cobb角均明显改善。手术相邻节段的Cobb角较术前下降，但差异无统计学意义（P>0.05）。术后6周、3个月、6个月、12个月复查较术后无明显改变。 2.3颈椎运动范围、手术节段椎间活动度、手术相邻节段椎间活动度比较
术后手术节段活动度均较术前明显增大。手术相邻节段活动度均较术前下降，但差异无统计学意义（P>0.05）。颈椎运动范围较术前有所增大，差异有统计学意义（P<0.05）。
3、讨论
张涛等[5]根据矢位MRI髓核突出的程度、特点以及髓核与脊髓的关系，将其分为三型：Ⅰ型：纤维环型，突出的髓核高度未超出相邻椎体之后上、下缘；Ⅱ型：后纵韧带型，突出的髓核明显超出椎体后缘但通常未超过椎管矢状径的1/2；Ⅲ型：硬膜外型，髓核突出超出椎矢状径的1/2，突出物形状不规则，脊髓压迹明显且与突出髓核之间无分界。马讯等[6]认为游离型椎间盘突出超过相邻节段椎体后缘高度1/2者为人工椎间盘置换术的相对禁忌证。正是椎间减压操作空间小，硬膜外型椎间盘脱出难以切除干净，往往对正常的椎体破坏较多，可能影响人工间盘的稳定性；甚至可能因无法完全切除脱出的椎间盘，而改行颈前路椎体次全切除羞辱、内固定植骨融合手术。因而术者如能对颈前路熟练操作，完全可以应用人工颈椎间盘置换治疗硬膜外型椎间盘脱出。
CADR是新近发展起来的一种治疗颈椎退变性疾病的非融合手术，是用椎间盘假体替代病变椎间盘以维持间隙正常高度、保留颈椎活动功能为主要目的的手术方式。目前临床上可以使用的人工颈椎间盘假体种类很多，文献报道较多的有Bryan、Prestige、ProDisc-C、Mobi-C等。不管是何种假体，置换节段术后都获得了良好的活动范围，整体功能优于融合手术。
本组患者使用的Discover假体是美国Depuy公司生产的球窝状关节，允许前后左右各方向活动。设计特点：①钛合金具有MRI相容性；②羟基磷灰石具有骨传导性，钛离子镀层具有骨相容性，可达到稳固的长期固定；③圆形终板后缘易于植入；④70前凸角利于矢状面椎体序列重建、恢复颈椎曲度；⑤上下终板各6个高度1mm的固定齿，有利于即可稳定及长期稳定；⑥楔形把持点使把持更加牢固；⑦固定髓核，具有强度与耐磨性的完美结合。Discover假体属于半限制性假体，允许颈椎有一定程度退变。简洁的手术技术，使得学习曲线短。但Mummaneni等[7]提出颈椎后凸畸形是颈椎人工假体置换的一个禁忌证。
上下终板的处理方法：假体和终板紧密接触保证了术后即刻的稳定性。Cheng等[8]认为终板骨质切除太多，会影响接触界面的生物力学强度并导致椎间隙变大，因此在彻底刮除终板软骨的同时应最大限度保留终板骨性组织。终板骨质切除太少，会影响接触界面的骨长入，从而出现假体松动移位。笔者认为应用Discover假體的终板处理应去除硬化骨，应用磨钻使界面达到点状渗血。
图表1术前C5/6椎隙变窄，C5椎体后下缘及C6椎体后上缘骨赘明显。图2术后C5/6椎间隙高度恢复，C5、6椎体后方骨赘消失，颈椎曲度改善。
假体植入技巧：植入假体时应考虑国人颈椎解剖的特点与国外产品适应的问题。我们的经验可概括为：①术中颈椎保持中产位曲度；②垂直椎体终板切除椎体前缘骨质；③适度撑高椎间隙；④置入试模手感具有一定的抗拔出阻力；⑤假体金属终板与椎体骨性终板紧密接触；⑥植入后充分止血、彻底冲洗、引流。
图表3术前C5/6椎间盘向后方脱出、占椎管矢状径>1/2，脊髓受压。图表4术后C5/6脱出椎间盘消失，受压脊髓膨起。
综上述，本研究结果是表明硬膜外型椎间盘脱出适宜行人工颈椎间置换手术治疗，但对术者要求高。Discover人工颈椎间盘置换具有手术操作简便、终板床制备较容易、假体生物曲度相合性好、手术并发症少、能有效改善术后颈部活动功能等优点，但对终板的完整性有一定要求，且假体活动轴应尽量靠近颈椎正中线，以获得最好的活动范围。同时，本研究样本量小，观察时间短，置换术后疗效仍需大样本、远期随访明确。
参考文献
[1] Duggal N.Cervical disc arthroplacty： a Practical overview.Current Orthopaedic Practice，2009，20（3）：216—221.
[2] 田伟，刘波，李勤，等人工椎间盘置换手术的临床初步应用体会。中国现代医学杂志，2005，85（1）：5—7.
[3] Dvorak J，Froeblich D.Penning L， el al. Functional radiographic diagnosis of the cervical spine： flexion/extension[J]. Spine，1988，13（7）：748—755.
[4] Gore DR，Sepie SB，Gardner GM.Roentgenographic findings of the cervical spine in asymptomatic people[J].Spine，1986，11（6）：521524.
[5] 张涛，颈椎间盘突出症的髓核突出类型及其临床意义。颈腰痕杂志，2004，25（3）：164—166
[6] 马讯，马刚，冯皓宇，等人工颈椎间盘置换术适应症及疗效探讨。中华骨科杂志，2010，9：832—836
[7] Mummaneni PV，Robinson JC，Haid RW Jr.Cervical arthroplasty with the PRESTIGE LP cervical disc. Neurosurgery， 2007，60（4 Suppl 2）：310—314.
[8] Cheng CC，Ordway NR，Zhans X，etal. Loss of cervical endplate integrity following minimal surface prepanation.Spine，2007，32：18521855.
关键词：颈椎；人工椎间盘；椎间盘胶出；曲度；运动功能
【中图分类号】R543.4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0090-02
自20世纪50年代Robinson RA，Smith GW等人开展颈椎前路减压植骨融合术以来，目前颈前路减压植骨融合内固定术是治疗颈椎病广泛应用的手术方式，具有良好的减压和稳定效果，已得到大量临床研究证实。但节段融合后颈椎丧失正常活动度，引起邻近节段继发性退变和不稳定，影响手术效果。为了保留、改善颈椎活动度，减缓邻近节段继发性退变和不稳，人工颈椎间盘置换术（cervicalartifial disc replacement，CADR）20世纪80年代应运而生。自2010年9月我院采用人工颈椎间盘置换治疗颈椎病及急性颈椎间盘突出症，取得了优良效果。现就硬膜外型颈椎间盘脱出应用Discover人工颈椎间盘置换治疗回顾分析临床资料，报告如下。
1、临床资料
1.1、患者选择标准
选择标准参考Uuggal[1]和田伟等[2]总结的颈椎非融合手术适应症。纳入标准：
①年龄<55岁；②临床症状、体征与影像学检查相符，有手术指征的C3～7椎间盘后方脱出硬膜外。排除标准：①活跃的组织或局部感染；②合并严重内脏疾病；③伴骨质疏松症；④明显颈椎退变，关节面硬化，前方桥接骨赘，椎间隙高度丢失>60%；⑤颈椎不稳定，颈椎骨折、脱位；⑥广泛颈椎管狭窄；⑦脊柱病症，例如：先天畸形、风湿性关节炎。
1.2一盘资料
2010年9月～2012年9月收治的12例患者采用颈前路减压Discover人工颈椎间盘置换。男6例，女6例；年龄31～54岁，平均45.2岁。病程6周～36个用，平均16.7个月；加重2周～12个月，平均3.5个月。混合型颈椎病7例，神经根型椎病1例，脊髓型颈椎病4例。病变节段：C4/5 2例，C5/6 7例，C6/7 5例；单节段10例，双节段2例（均为C5/6、C6/7）。
1.3术像学测评指标
术前均行颈椎正侧位、前屈后伸位X线片以及CT、MRI检查。影像学评价指标（1）颈椎运动范围[3]；测量术前、术后颈椎后伸位与前屈位X线片上C2、C7椎体后缘连线夹角之和。（2）颈椎中立位曲度：在术前、术后颈椎中立位X线片上测量C2和C7椎体后缘连线的夹角，前凸的角度为正，后凸的角度为负。角度小于00为颈椎后凸畸形。男性大于00、小于160，女性大于00、小于150视为曲度变直[4]。（3）手术节段的Cobb角；在颈椎中立位X线片上测量手术节段上位椎体的上缘与下位椎体的下缘之间的夹角。成角前凸为正，后凸为负。如果后凸角度大于50视为局部后凸畸形[4]。（4）手术相邻节段的Cobb角。（5）手术节段及相邻节段椎间活动度。
1.4手术方式
全麻下患者取仰卧位，颈后垫薄枕，保持颈椎处于中立位，并透视确认。取右侧颈前横切口，逐层显露至椎体前表面，透视定位病变节段。摘除髓核，沿中心线平行终板安装撑开钉并撑开。去除椎体前后骨赘、后纵韧带，去除脱出进入神经根管及椎体后方的髓核，仔细之血。制备终板，冲洗后调整撑开器到略撑开，选择合适大小试模后植入相应规格的Discover人工颈椎间盘（DePuy公司，美国）。透视假体位置满意后，适当加压撑开器使假体与椎体终板咬合，放置引流片，常规关闭切口。
1.5随访指标
术后6周、3个月、6个月、12个月定期门诊随访。①减压效果评价：采用日本骨科协会（JOA）评分并计算改善率，改善率=（术后评分-术前评分）/（17-术前评分）×100%。疗效评估：改善率≥75%为优，50%～75%为良，25%～50%为可，<25%为差。②颈椎功能评价：采用颈椎功能障碍指数（NDI）进行评价，NDI=（每个项目得分的总和/受试对象完成的项目数）/5×100%。③总体评价采用Odm’s评价标准。
2、结果
2.1一般情况
术中均未发生脊髓及神经根损伤、硬膜囊破裂；术后切口愈合均Ⅰ/甲，无食管损伤、喉上或喉返神经牵拉伤、脊髓缺血再灌注损伤等并发症发生。
患者均获随访，随访时间12～18个月，平均15.3个月。术后患者肩背痛、上肢放射痛和麻木、四肢乏力均明显缓解。术后JOA评分改善率随时间延长逐渐提高，至6个月后趋于稳定。颈椎功能NDI也随时间延长逐渐提高。无假体移位、下沉，无颈椎后凸畸形、异位骨化及邻近节段退变；末次随访时Odom’s评分为优9例，良3例，优良率100%。
2.2颈椎中产位曲度、手术节段Cobb角、手术相邻节段的Cobb角比较
术后颈椎中立位曲度、手术节段的Cobb角均明显改善。手术相邻节段的Cobb角较术前下降，但差异无统计学意义（P>0.05）。术后6周、3个月、6个月、12个月复查较术后无明显改变。 2.3颈椎运动范围、手术节段椎间活动度、手术相邻节段椎间活动度比较
术后手术节段活动度均较术前明显增大。手术相邻节段活动度均较术前下降，但差异无统计学意义（P>0.05）。颈椎运动范围较术前有所增大，差异有统计学意义（P<0.05）。
3、讨论
张涛等[5]根据矢位MRI髓核突出的程度、特点以及髓核与脊髓的关系，将其分为三型：Ⅰ型：纤维环型，突出的髓核高度未超出相邻椎体之后上、下缘；Ⅱ型：后纵韧带型，突出的髓核明显超出椎体后缘但通常未超过椎管矢状径的1/2；Ⅲ型：硬膜外型，髓核突出超出椎矢状径的1/2，突出物形状不规则，脊髓压迹明显且与突出髓核之间无分界。马讯等[6]认为游离型椎间盘突出超过相邻节段椎体后缘高度1/2者为人工椎间盘置换术的相对禁忌证。正是椎间减压操作空间小，硬膜外型椎间盘脱出难以切除干净，往往对正常的椎体破坏较多，可能影响人工间盘的稳定性；甚至可能因无法完全切除脱出的椎间盘，而改行颈前路椎体次全切除羞辱、内固定植骨融合手术。因而术者如能对颈前路熟练操作，完全可以应用人工颈椎间盘置换治疗硬膜外型椎间盘脱出。
CADR是新近发展起来的一种治疗颈椎退变性疾病的非融合手术，是用椎间盘假体替代病变椎间盘以维持间隙正常高度、保留颈椎活动功能为主要目的的手术方式。目前临床上可以使用的人工颈椎间盘假体种类很多，文献报道较多的有Bryan、Prestige、ProDisc-C、Mobi-C等。不管是何种假体，置换节段术后都获得了良好的活动范围，整体功能优于融合手术。
本组患者使用的Discover假体是美国Depuy公司生产的球窝状关节，允许前后左右各方向活动。设计特点：①钛合金具有MRI相容性；②羟基磷灰石具有骨传导性，钛离子镀层具有骨相容性，可达到稳固的长期固定；③圆形终板后缘易于植入；④70前凸角利于矢状面椎体序列重建、恢复颈椎曲度；⑤上下终板各6个高度1mm的固定齿，有利于即可稳定及长期稳定；⑥楔形把持点使把持更加牢固；⑦固定髓核，具有强度与耐磨性的完美结合。Discover假体属于半限制性假体，允许颈椎有一定程度退变。简洁的手术技术，使得学习曲线短。但Mummaneni等[7]提出颈椎后凸畸形是颈椎人工假体置换的一个禁忌证。
上下终板的处理方法：假体和终板紧密接触保证了术后即刻的稳定性。Cheng等[8]认为终板骨质切除太多，会影响接触界面的生物力学强度并导致椎间隙变大，因此在彻底刮除终板软骨的同时应最大限度保留终板骨性组织。终板骨质切除太少，会影响接触界面的骨长入，从而出现假体松动移位。笔者认为应用Discover假體的终板处理应去除硬化骨，应用磨钻使界面达到点状渗血。
图表1术前C5/6椎隙变窄，C5椎体后下缘及C6椎体后上缘骨赘明显。图2术后C5/6椎间隙高度恢复，C5、6椎体后方骨赘消失，颈椎曲度改善。
假体植入技巧：植入假体时应考虑国人颈椎解剖的特点与国外产品适应的问题。我们的经验可概括为：①术中颈椎保持中产位曲度；②垂直椎体终板切除椎体前缘骨质；③适度撑高椎间隙；④置入试模手感具有一定的抗拔出阻力；⑤假体金属终板与椎体骨性终板紧密接触；⑥植入后充分止血、彻底冲洗、引流。
图表3术前C5/6椎间盘向后方脱出、占椎管矢状径>1/2，脊髓受压。图表4术后C5/6脱出椎间盘消失，受压脊髓膨起。
综上述，本研究结果是表明硬膜外型椎间盘脱出适宜行人工颈椎间置换手术治疗，但对术者要求高。Discover人工颈椎间盘置换具有手术操作简便、终板床制备较容易、假体生物曲度相合性好、手术并发症少、能有效改善术后颈部活动功能等优点，但对终板的完整性有一定要求，且假体活动轴应尽量靠近颈椎正中线，以获得最好的活动范围。同时，本研究样本量小，观察时间短，置换术后疗效仍需大样本、远期随访明确。
参考文献
[1] Duggal N.Cervical disc arthroplacty： a Practical overview.Current Orthopaedic Practice，2009，20（3）：216—221.
[2] 田伟，刘波，李勤，等人工椎间盘置换手术的临床初步应用体会。中国现代医学杂志，2005，85（1）：5—7.
[3] Dvorak J，Froeblich D.Penning L， el al. Functional radiographic diagnosis of the cervical spine： flexion/extension[J]. Spine，1988，13（7）：748—755.
[4] Gore DR，Sepie SB，Gardner GM.Roentgenographic findings of the cervical spine in asymptomatic people[J].Spine，1986，11（6）：521524.
[5] 张涛，颈椎间盘突出症的髓核突出类型及其临床意义。颈腰痕杂志，2004，25（3）：164—166
[6] 马讯，马刚，冯皓宇，等人工颈椎间盘置换术适应症及疗效探讨。中华骨科杂志，2010，9：832—836
[7] Mummaneni PV，Robinson JC，Haid RW Jr.Cervical arthroplasty with the PRESTIGE LP cervical disc. Neurosurgery， 2007，60（4 Suppl 2）：310—314.
[8] Cheng CC，Ordway NR，Zhans X，etal. Loss of cervical endplate integrity following minimal surface prepanation.Spine，2007，32：18521855.