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【摘要】腹腔镜胆囊切除术是在电视腹腔镜窥视下，利用特殊器械，通过腹壁小切口在腹腔内施行胆囊切除术。它将现代高科技与传统外科技术相结合，是一种不用开腹、切口小、术后伤口疼痛轻微、住院天数减短、病人恢复快的手术。越来越受到病人和医生的青睐。它己成为治疗慢性结石性胆囊炎的首选的外科治疗手段。
【关键词】腹腔镜胆囊切除术；护理
Under the peritoneoscope gallbladder excision method nurses the experience
CHEN Yan-li
【Abstract】The peritoneoscope gallbladder excision method is peeps at in the television peritoneoscope, the use special instrument, executes the gallbladder excision method through the abdominal wall small margin in the abdominal cavity. It unifies modern high tech and the traditional surgical department technology, after is one kind does not need the abdomen, the margin slightly, the technique the wound ache to be slight, to be hospitalized the number of days cut, the patient restores the quick surgery. More and more receives the patient and doctor’s favour. Its oneself becomes the treatment chronic stone cholecystitus the first choice surgical treatment method.
【Key words】Peritoneoscope gallbladder excision method; Nurses
1 临床资料
我科2001年至今平均每月行腹腔镜胆囊切除术50例左右，患者年龄在14～86岁，经过精心护理，都痊愈出院。经多项随访，效果满意。
2 适应症
具有下列情况者，可以考虑施行择期行腹腔镜胆囊切除术：①有症状的胆囊结石。②有症状的慢性胆囊炎。③直径>3cm的胆囊结石。④充满型胆囊结石。⑤有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变。⑥急性胆囊炎绎过治疗后症状缓解有手术指征者。⑦估计病人对手术的耐受良好者。
3 禁忌症
①病人年龄较大或合并有其他严重全身疾病(如糖尿病未控制、老年慢性支气管炎、脑梗死、肾炎等)者。②急性胆囊炎合并急性胰腺炎，重症胆管炎，梗阻性黄疸。③胆囊癌。③原发性肝内胆管结石。④腹腔广泛粘连，胆囊与胆总管严重粘连。⑤孕妇。⑥慢性萎缩性胆囊炎。
4 护理体会
4．1 重视术前护理:①做好病人围手术期教育，争取病人良好配合。②术前一天做青霉素、普鲁卡因过敏试验。③皮肤准备：术前一天去除手术区毛发和污垢。④胃肠道准备：术前一天禁食易产气类食物，如牛奶、豆类，以防胃肠胀气，影响手术野暴露及术后胃肠功能恢复。术前晚口服番泻叶水，术晨禁食。⑤术前用药：术前30肌注鲁米那或安定及阿托品。⑥更换手术衣，取下发卡、假牙，以防误入气管。
4．2 术后护理:
4.2.1 术后一般护理
①病人返病室后护理：腹腔镜胆囊切除术一般在全麻下进行，病人回病房后，通常取去枕平卧位，注意保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸入呼吸道。在接病人时，必须呼叫病人，观察其是否语言清晰，做睁眼、抬腿、举手等动作，以观察肌力恢复情况，防止舌后坠，阻塞呼吸道。心电监护，术后半小时内重点观察肌力恢复情况，8h内重点观察有无内出血症状与体征。术后6h后可给垫软枕，8h后可进少量水或流食。视个人体质，于当日输完液后即可下床活动或次日晨下床活动。由于卧床时间短，减少了坠积性肺炎、下肢深静脉血栓形成，避免尿潴留、肠梗阻等术后并发症的发生。
②麻醉清醒后护理：如有不同程度的恶心，多为麻醉药物影响，随时间的延长可自行消除。有时病人会吐出胆汁样物质，一般不须特殊处理。呕吐时头偏向一侧，给予弯盘相接，防止污染被服。留置有胃管的病人及时衔接胃肠减压器，给予胃肠减压4～6h，以防止呕吐及腹胀。
③静脉输液时的护理：应合理安排好前后顺序，掌握输液速度。对伴有心、肺功能不全及年老体弱者，更应该特别注意输液滴速问题，防止因输液速度过快引起的并发症。
④腹部体征及引流液的观察：腹腔镜胆囊切除术手术切口小，病人疼痛轻，多数能耐受(约占90％)，对个别疼痛明显者可用镇痛药或镇静药。置有引流管的病人多数诉引流管切口疼痛，此时可轻轻调整引流管的位置，并应保持引流管的通畅及稳固。注意观察引流液的量和颜色，详细记录其变化。一般引流液大，呈鲜红色，同时伴有血压下降，脉快而弱，考虑有内出血的可能。应严密观察，认真记录并与医师联系，采取相应措施。如引流液中有胆汁样物，应及时报告医师，查找原因，确定是否胆瘘，采取相应措施。
⑤人工CO2气腹的观察与护理：由于CO2可能弥散入血，产生高碳酸血症和酸中毒，或是CO2积聚在皮下产生皮下气肿，故术后应加强观察。如发现呼吸浅慢，CO2分压升高，应考虑高碳酸血症的可能。遇有皮下捻发音时应注意是否继续扩散和加重，如皮下气肿波及颈部，防止出现呼吸困难，严重者可备气管切开包，给予吸氧。
⑥饮食：由于腹腔镜胆囊切除术未开腹，腹腔干扰小，对胃肠道影口向不明显，术后第一天可进流食，第二天可进低脂半流质饮食，但要避免刺激性及不易消化的食物。
4.2.2 术后指导
①全麻术后去枕平卧，头偏向一侧6h，保持清醒状态，氧气持续吸入4～6h。
②手术当日禁食水。置胃管病人，胃管留置4～6h。特殊情况根据病情而定，防止病人白行拔除胃管。
③术后当日给予静脉输液，维持水及电解质平衡，输液过程中如有不适及时告诉医生、护士，特别是心、肺功能不全及年老体弱者，更应注意。
④腹部置有引流管的病人，翻身起床时，注意防止引流管脱落，影响引流，2～4天拔除引流管。
⑤手术后8小时可进少量水或流质，次日晨可进低脂半流饮食，并可下床活动。
⑥术后有20％～30％病人出现肩、背部酸痛，与气腹CO2气体刺激两侧膈神经有关，1～3天症状可自行消失。
⑦全麻插管术后常感咽喉部不适，可以口含华素片或西瓜霜含片，必要时给予超声雾化吸入。
⑧术后如有腹胀，鼓励病人下床活动或平卧位按顺时针方向按摩下腹部。必要时肛塞开塞露，症状很快消失。
4.2.3 常见并发症的观察与护理：开腹手术常见的并发症在腹腔镜胆囊切除术病人身上同样可以发生，但国内资料报道，发生率仅为2．1％左右。
①术后腹腔出血的观察与护理：术后出血常见原因为钛夹脱落或钳闭不牢或剥离创面、血管损伤出血。应严密观察病人的T、P、R、BP的变化，腹部有无急腹症表现，伤口敷料有无血性渗出物，若有大量鲜红色血液渗出，并伴有血压下降，脉搏快弱，烦躁等休克表现，应考虑为出血，及时与医生联系，尽早处理。
②胆瘘的观察：胆瘘常因术中胆管钛夹滑脱或闭合不全，胆囊床分支胆管渗漏，胆管损伤所致，术后应观察病人有无发热、腹痛、腹胀、腹肌紧张、腹腔引流管引流有无胆汁样液体。
③黄疸的观察：术后黄疸多为术中错误钳闭胆总管或肝总管，造成胆总管完全或部分梗阻。术后严密观察病人巩膜皮肤有无黄染，有黄染者认真观察是进行性加重还是逐渐减轻。
④肩部酸痛：肩部酸痛是常见并发症。其原因可能是残留于腹腔内CO2积聚在膈下间隙，刺激膈神经所引起。给适当局部按摩保温可缓解，无须特殊处理，3～5天可自行消失。
4.3 出院指导：①养成良好饮食习惯，以消淡、易消化、低脂饮食为宜，忌暴饮暴食。②若发现发热、腹痛、腹胀应及时就诊。③注意休息及锻炼，避免感冒。④遵医嘱定期复查。
作者单位：730046 甘肃省兰州市第二人民医院
【关键词】腹腔镜胆囊切除术；护理
Under the peritoneoscope gallbladder excision method nurses the experience
CHEN Yan-li
【Abstract】The peritoneoscope gallbladder excision method is peeps at in the television peritoneoscope, the use special instrument, executes the gallbladder excision method through the abdominal wall small margin in the abdominal cavity. It unifies modern high tech and the traditional surgical department technology, after is one kind does not need the abdomen, the margin slightly, the technique the wound ache to be slight, to be hospitalized the number of days cut, the patient restores the quick surgery. More and more receives the patient and doctor’s favour. Its oneself becomes the treatment chronic stone cholecystitus the first choice surgical treatment method.
【Key words】Peritoneoscope gallbladder excision method; Nurses
1 临床资料
我科2001年至今平均每月行腹腔镜胆囊切除术50例左右，患者年龄在14～86岁，经过精心护理，都痊愈出院。经多项随访，效果满意。
2 适应症
具有下列情况者，可以考虑施行择期行腹腔镜胆囊切除术：①有症状的胆囊结石。②有症状的慢性胆囊炎。③直径>3cm的胆囊结石。④充满型胆囊结石。⑤有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变。⑥急性胆囊炎绎过治疗后症状缓解有手术指征者。⑦估计病人对手术的耐受良好者。
3 禁忌症
①病人年龄较大或合并有其他严重全身疾病(如糖尿病未控制、老年慢性支气管炎、脑梗死、肾炎等)者。②急性胆囊炎合并急性胰腺炎，重症胆管炎，梗阻性黄疸。③胆囊癌。③原发性肝内胆管结石。④腹腔广泛粘连，胆囊与胆总管严重粘连。⑤孕妇。⑥慢性萎缩性胆囊炎。
4 护理体会
4．1 重视术前护理:①做好病人围手术期教育，争取病人良好配合。②术前一天做青霉素、普鲁卡因过敏试验。③皮肤准备：术前一天去除手术区毛发和污垢。④胃肠道准备：术前一天禁食易产气类食物，如牛奶、豆类，以防胃肠胀气，影响手术野暴露及术后胃肠功能恢复。术前晚口服番泻叶水，术晨禁食。⑤术前用药：术前30肌注鲁米那或安定及阿托品。⑥更换手术衣，取下发卡、假牙，以防误入气管。
4．2 术后护理:
4.2.1 术后一般护理
①病人返病室后护理：腹腔镜胆囊切除术一般在全麻下进行，病人回病房后，通常取去枕平卧位，注意保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸入呼吸道。在接病人时，必须呼叫病人，观察其是否语言清晰，做睁眼、抬腿、举手等动作，以观察肌力恢复情况，防止舌后坠，阻塞呼吸道。心电监护，术后半小时内重点观察肌力恢复情况，8h内重点观察有无内出血症状与体征。术后6h后可给垫软枕，8h后可进少量水或流食。视个人体质，于当日输完液后即可下床活动或次日晨下床活动。由于卧床时间短，减少了坠积性肺炎、下肢深静脉血栓形成，避免尿潴留、肠梗阻等术后并发症的发生。
②麻醉清醒后护理：如有不同程度的恶心，多为麻醉药物影响，随时间的延长可自行消除。有时病人会吐出胆汁样物质，一般不须特殊处理。呕吐时头偏向一侧，给予弯盘相接，防止污染被服。留置有胃管的病人及时衔接胃肠减压器，给予胃肠减压4～6h，以防止呕吐及腹胀。
③静脉输液时的护理：应合理安排好前后顺序，掌握输液速度。对伴有心、肺功能不全及年老体弱者，更应该特别注意输液滴速问题，防止因输液速度过快引起的并发症。
④腹部体征及引流液的观察：腹腔镜胆囊切除术手术切口小，病人疼痛轻，多数能耐受(约占90％)，对个别疼痛明显者可用镇痛药或镇静药。置有引流管的病人多数诉引流管切口疼痛，此时可轻轻调整引流管的位置，并应保持引流管的通畅及稳固。注意观察引流液的量和颜色，详细记录其变化。一般引流液大，呈鲜红色，同时伴有血压下降，脉快而弱，考虑有内出血的可能。应严密观察，认真记录并与医师联系，采取相应措施。如引流液中有胆汁样物，应及时报告医师，查找原因，确定是否胆瘘，采取相应措施。
⑤人工CO2气腹的观察与护理：由于CO2可能弥散入血，产生高碳酸血症和酸中毒，或是CO2积聚在皮下产生皮下气肿，故术后应加强观察。如发现呼吸浅慢，CO2分压升高，应考虑高碳酸血症的可能。遇有皮下捻发音时应注意是否继续扩散和加重，如皮下气肿波及颈部，防止出现呼吸困难，严重者可备气管切开包，给予吸氧。
⑥饮食：由于腹腔镜胆囊切除术未开腹，腹腔干扰小，对胃肠道影口向不明显，术后第一天可进流食，第二天可进低脂半流质饮食，但要避免刺激性及不易消化的食物。
4.2.2 术后指导
①全麻术后去枕平卧，头偏向一侧6h，保持清醒状态，氧气持续吸入4～6h。
②手术当日禁食水。置胃管病人，胃管留置4～6h。特殊情况根据病情而定，防止病人白行拔除胃管。
③术后当日给予静脉输液，维持水及电解质平衡，输液过程中如有不适及时告诉医生、护士，特别是心、肺功能不全及年老体弱者，更应注意。
④腹部置有引流管的病人，翻身起床时，注意防止引流管脱落，影响引流，2～4天拔除引流管。
⑤手术后8小时可进少量水或流质，次日晨可进低脂半流饮食，并可下床活动。
⑥术后有20％～30％病人出现肩、背部酸痛，与气腹CO2气体刺激两侧膈神经有关，1～3天症状可自行消失。
⑦全麻插管术后常感咽喉部不适，可以口含华素片或西瓜霜含片，必要时给予超声雾化吸入。
⑧术后如有腹胀，鼓励病人下床活动或平卧位按顺时针方向按摩下腹部。必要时肛塞开塞露，症状很快消失。
4.2.3 常见并发症的观察与护理：开腹手术常见的并发症在腹腔镜胆囊切除术病人身上同样可以发生，但国内资料报道，发生率仅为2．1％左右。
①术后腹腔出血的观察与护理：术后出血常见原因为钛夹脱落或钳闭不牢或剥离创面、血管损伤出血。应严密观察病人的T、P、R、BP的变化，腹部有无急腹症表现，伤口敷料有无血性渗出物，若有大量鲜红色血液渗出，并伴有血压下降，脉搏快弱，烦躁等休克表现，应考虑为出血，及时与医生联系，尽早处理。
②胆瘘的观察：胆瘘常因术中胆管钛夹滑脱或闭合不全，胆囊床分支胆管渗漏，胆管损伤所致，术后应观察病人有无发热、腹痛、腹胀、腹肌紧张、腹腔引流管引流有无胆汁样液体。
③黄疸的观察：术后黄疸多为术中错误钳闭胆总管或肝总管，造成胆总管完全或部分梗阻。术后严密观察病人巩膜皮肤有无黄染，有黄染者认真观察是进行性加重还是逐渐减轻。
④肩部酸痛：肩部酸痛是常见并发症。其原因可能是残留于腹腔内CO2积聚在膈下间隙，刺激膈神经所引起。给适当局部按摩保温可缓解，无须特殊处理，3～5天可自行消失。
4.3 出院指导：①养成良好饮食习惯，以消淡、易消化、低脂饮食为宜，忌暴饮暴食。②若发现发热、腹痛、腹胀应及时就诊。③注意休息及锻炼，避免感冒。④遵医嘱定期复查。
作者单位：730046 甘肃省兰州市第二人民医院