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摘要：目的 对置入PICC导管患者的应用范围、优势、相关并发症及护理干预效果进行综述。方法 分析P I C C 置管后常见并发症的原因，收集国内临床护理中预防P I C C 患者置管的相关并发症发生护理措施信息。结果 PICC导管留置技术在临床上已得到广泛地推广使用，通过有效预防并发症，静脉留置时间长、患者易接受。结论 有效的预防并发症的发生，为患者提供了一条安全、方便、有效的静脉治疗通道。
关键词：PICC；并发症；分析；预防护理
外周静脉穿刺置入中心导管（Peripherally Inserted Cen-tral Catheters，PICC）是指经外周插管的中心静脉导管。PICC通常选择在病人的肘前部的外周静脉穿刺置入，沿血管走行最终到达上腔静脉[1]。PICC 是 20 世纪 90 年代初期由美国引入的静脉输液技术，该技术既无传统的深静脉置管术带来的血气胸、大血管穿孔等威胁生命的并发症，又可解决浅静脉穿刺带来的局部静脉和组织损害以及反复穿刺带给患者的痛苦。现在已经被广泛使用于需要长期、大量静脉输液治疗或者特殊药品的治疗。因 PICC置入同时其伴有的并发症危害到病人的健康，会给病人造成医源性损伤。为此，正确地使用PICC，降低并发症发生，是护理临床工作亟待解决的问题，本文就PICC导管的应用范围、优势、相关并发症及护理干预作一综述。
1 PICC导管的应用范围
PICC导管适用范围广泛，除了乳腺癌患者术侧手臂、穿刺部位有感染或损伤的患者、高凝状态者外，不受年龄、性别、疾病种类的限制，凡需要进行中期、长期输液的患者，尤其是肿瘤化疗的患者，需要反复输血或血制品，需要使用输注泵或压力输液的患者[2]，均可应用。彩色多普勒超声引导下PICC置入的方法应用，为小儿、反复化疗后、水肿等外周血管条件差者提供了更加安全、便捷的输液通道。
2 PICC导管的优势、存在问题
PICC 置管是将中心静脉导管经外周静脉（头静脉，贵要静脉，肘正中静脉）置入，使导管头端送达上腔静脉的下 1/3，靠近右心房交界处。因其并发症低，护士可独立操作，操作简单安全，不限制患者臂部活动，减除患者反复穿刺的痛苦，可留置一年左右，避免了以往造成的药液外渗，组织坏死现象的发生，在临床上得到广泛应用。近年来，PICC临床应用范围不断扩大，PICC导管不断改进，PICC 置管技术也不断改良，先后经历了普通置管技术、微插管技术（micro introducer technique，MTS）和超声引导下的MST技术等发展过程，受到临床医护人员的推崇[3]。PICC导管 拥有诸多优点的同时，但作为一种侵袭性操作及导管在血管内的异物特性，PICC在临床应用中仍不可避免发生各种并发症[4]。且并发症的防治方法也越来越多，护士要做到早预防、早发现、早处理。
3 PICC 置管相关并发症原因及护理干预
3.1 PICC置管穿刺时发生并发症原因及护理干预
3.1.1 送管困难：与穿刺时病人的体位、穿刺针进针的角度过大、导管移位、静脉痉挛、导管型号与穿刺静脉不匹配、穿刺的静脉有疤痕、瓣膜、分叉等有关。置管时不要暴力送管，发觉阻力大时暂停片刻，嘱病人握拳松拳，重新调整导管位置，与患者沟通、转移注意力、帮助病人放松，安抚病人情绪。调整导丝。如还是送管困难，必要时撤出导丝。在穿刺上端进行湿热敷或嘱患者做握拳动作，促使血管充盈，还可用少量生理盐水边注射边送管，送管动作要轻柔，以免损伤血管内膜[5-6]。
3.1.2 出血和血肿：穿刺前评估误差，导入针型号过大，留置导管过小。病人凝血功能异常或正在接受抗凝治疗，应与主治医生处充分沟通，在凝血指标基本正常的情况下进行。置管时操作不当，造成误入动脉，穿刺后压迫时间不够，穿刺侧肢体过度活动等因素极易导致血肿和出血。置管前要评估用用药史及实验室血小板检查结果，根据血管情况合适穿刺针，置管后用纱布垫压压迫止血10-15 min，告知患者24小时内限制置管侧上肢过度活动，必要时进行超声检查，防止动脉活动性出血，并请医生进一步处置[7]。撤出导管后正确加压，必要时用弹力绷带加压包扎。
3.1.3 导管异位：由于病人体位问题、有既往手术史或外伤史、解剖异常、穿刺前测量误差而出现送管有阻力、病人不适、导管弯曲打折而造成导管异位，无法从导管抽到回血。一是穿刺前應准确测量病人应放置导管的长度及臂围，准确选择预穿刺点。成人测上腔静脉时协助病人平卧位，穿刺侧臂外展 90 度，从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节反折至第五肋间隙。测下腔静脉从预穿刺点沿静脉走向到腹股沟再向上到横隔（脐部）至剑突尖端。二是选择上腔静脉时，置管时可用“阻断颈内静脉法”- 即患者平卧位时嘱患者将头转向穿刺侧，同时下巴紧贴锁骨，使锁骨下静脉与颈内静脉形成一锐角，将导管送入。侧卧位或坐位时，使穿刺侧肢体与身体的纵轴成一直线，利用重力作用，再将导管送入。三是如果发现导管异位时，不要急于拔管，先试着调整导管位置，以减少病人痛苦和损伤。置管成功后，建议进行 X 线片检查，如有超声引导，可以应用超声判断导管是否进入颈内静脉[8]。
3.1.4损伤神经与肌肉组织：经验缺乏的护士应用传统的普通盲穿法，不能准确判断穿刺针、导丝和导管在体内的位置，在置管中可能会出现损伤神经、肌肉和深部组织。因此，在规范培训、持证上岗的基础上，建议尽量采用超声引导下进行 PICC置管，这样会明显降低并发症的发生概率[9]。
3.2留置PICC导管后发生并发症原因及护理干预
3.2.1静脉炎：静脉炎是 PICC 置管后最常见的并发症之一。静脉炎的发生与 PICC 导管的选择是否合适、导管尖端的位置放置是否准确、导管在体外部分的固定是否牢固、患者的凝血状况及体质有关[10]。置管早期出现的静脉炎通常与穿刺插管时的机械性损伤有关，后期出现的静脉炎与化学刺激及患者的特殊体质有关[11]。再加上导管、药物在血管内异物刺激、患者紧张致使血管收缩痉挛，置管肢体肌肉高度紧张僵硬，导致肢体酸痛和肌肉疲劳，影响血液循环，增加机械性静脉炎的发生率[12]。 3.2.2机械性静脉炎与选择导管型号和血管的粗细不当、穿刺者的为掌握技巧、送管速度太快、导管从头静脉进入、选择的穿刺材料过硬、病人血管状况、穿刺侧肢体活动过度等有关。机械性静脉炎属于无菌性炎症，是由于导管对血管壁的摩擦、刺激造成血管的痉挛和血管内膜的损伤，激惹静脉壁发生的炎症反应[13]。机械性静脉炎的发生率高达 15%～26.7%[14]。常发生于穿刺后 48～72 h。好发于穿刺点上方 8～10cm[15]，表现为穿刺部位血管红、肿、热、痛，触诊时静脉如绳索般硬、滚、滑、无弹性[16]。其管腔变窄，血流缓慢，深部静脉易形成血栓，应引起护理人员的高度重视。护理中提高穿刺的技巧，力争1 次穿刺成功，做好置管者培训上岗。置管前选择好导管、评估患者首选选择粗、直、静脉瓣少的肘贵要静脉，其次是正中静脉，最后是头静脉，血管最好选择右上肢。根据静脉条件选择穿刺针头的大小导管型号，合理选择使用硅胶材质的 PICC 导管。置管后3～4 d每天在穿刺点上方10cm处进行湿热敷，每天3—4次，每次10～15 rmin。穿刺时穿刺针及导管宜用肝素盐水预冲、浸泡，对高凝状态患者要采用肝素盐水封管，输液时抬高置管侧手臂，在输液及睡眠时避免长时间压迫置管侧肢体，多做握拳动作，便于静脉回流，防止因血流缓慢引起血栓。出现酸胀、疼痛等不适感觉时要立即休息并抬高患肢，如已发生血栓，应将患肢抬高制动，注意保暖，以促进血液回流，避免栓子脱落，引起肺栓塞。有学者认为喜疗妥对防治 PICC 致机械性静脉炎有效[17]。
3.2.3 化学性静脉炎与通过导管使用刺激性药物或药物的 PH 值 /渗透压超出正常范围、不合理的稀释、快速输注药物、进行导管維护时戴有微粒（滑石粉）的手套、导管留置时间过长等。护理中要定期确定管尖端的位置；合理的药物稀释；输液过滤器的使用；不使用带滑石粉的手套进行导管维护；必要时通知医师，或拔管处理。
3.2.4细菌性静脉炎多数与医务人员不正确洗手、不正确的皮肤消毒、未遵循无菌技术操作规程、穿刺时导管污染、敷料护理不良、导管置入及维护期间执行无菌技术不严、患者放化疗后免疫力低下、冲封管不规范导致导管回血形成血凝块，使细菌滋生有关等有关。应高度重视导管相关性血行感染。护理中一旦发现要立即通知医生，尽早处理，每周用改良换药法消毒并更换敷料及输液接头，敷料潮湿、松动或污染、接头有破损者要及时更换，禁止将体外导管送人体内。
3.2.5 导管阻塞 与导管的型号和血管的粗细选择不当（导管外周形成血栓）、穿刺时损伤血管内膜（血管内膜形成血栓）、病人血液处于高凝状态、封管技术不当（导管尖端及导管内形成血栓）[18]有关。护理中一旦出现输液速度减慢、给药时有阻力感，此时应立即用5 000 U/mL的尿激酶进行溶栓。如果输液困难、无法抽到回血，说明导管完全堵塞，可以用10 mL注射器缓慢回抽血凝块（不可用暴力推注清除凝块，可导致导管破裂），如果血凝块不能清除此时应进行溶栓。溶栓后注意有无继发出血症状，密切观察生命体征、神志、瞳孔、头疼、头晕等症状。
3.2.6 穿刺部位渗血、出血、血肿与穿刺不当、有出血倾向或服用阿司匹林的患者、选择血管不当、穿刺部位活动过度有关。护理中应避免直接刺入血管，穿刺针皮下潜行1～2cm后再刺入血管，置管成功后延长按压时间，用弹力绷带下垫纱布块加压包扎止血，局部冰敷，24h内避免穿刺侧肢体剧烈活动。当血小板在2千以下伴肝功能不全时穿刺点渗血明显，如果加压止血效果不好时，将浸有去甲肾上腺素的无菌小纱布块（1.5 cm×1.5 cm）覆盖在穿刺点上再加压包扎，避免活动过度，加压止血，更换敷料，停服用阿司匹林[19]。
4 展望
综上所述，外周插入中心静脉导管（PICC）技术对需要长期静脉输液患者尤其是化疗患者、早产儿的治疗、危急救治中发挥着重要的作用[20]。通过积极有效的预防PICC 相关并发症预防干预措施，笔者认为 PICC 技术是一种可行的、有效的、安全的置管方法，特别是B超声引导下的赛丁格技术用于PICC置管技术，选择肘上部位静脉穿刺方法，对提高了穿刺成功率、建立安全的静脉通道、降低PICC 相关并发症，提高护士工作效率，提升患者生存质量诸多优势，它将成为护理同仁临床研究发展的方向。
参考文献：
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作者简介：
兰晓娥，1962年-，女，本科，主任护师，护理部主任；程丽芬，1972年-，女，大专，主管护师，肿瘤科护士长。
关键词：PICC；并发症；分析；预防护理
外周静脉穿刺置入中心导管（Peripherally Inserted Cen-tral Catheters，PICC）是指经外周插管的中心静脉导管。PICC通常选择在病人的肘前部的外周静脉穿刺置入，沿血管走行最终到达上腔静脉[1]。PICC 是 20 世纪 90 年代初期由美国引入的静脉输液技术，该技术既无传统的深静脉置管术带来的血气胸、大血管穿孔等威胁生命的并发症，又可解决浅静脉穿刺带来的局部静脉和组织损害以及反复穿刺带给患者的痛苦。现在已经被广泛使用于需要长期、大量静脉输液治疗或者特殊药品的治疗。因 PICC置入同时其伴有的并发症危害到病人的健康，会给病人造成医源性损伤。为此，正确地使用PICC，降低并发症发生，是护理临床工作亟待解决的问题，本文就PICC导管的应用范围、优势、相关并发症及护理干预作一综述。
1 PICC导管的应用范围
PICC导管适用范围广泛，除了乳腺癌患者术侧手臂、穿刺部位有感染或损伤的患者、高凝状态者外，不受年龄、性别、疾病种类的限制，凡需要进行中期、长期输液的患者，尤其是肿瘤化疗的患者，需要反复输血或血制品，需要使用输注泵或压力输液的患者[2]，均可应用。彩色多普勒超声引导下PICC置入的方法应用，为小儿、反复化疗后、水肿等外周血管条件差者提供了更加安全、便捷的输液通道。
2 PICC导管的优势、存在问题
PICC 置管是将中心静脉导管经外周静脉（头静脉，贵要静脉，肘正中静脉）置入，使导管头端送达上腔静脉的下 1/3，靠近右心房交界处。因其并发症低，护士可独立操作，操作简单安全，不限制患者臂部活动，减除患者反复穿刺的痛苦，可留置一年左右，避免了以往造成的药液外渗，组织坏死现象的发生，在临床上得到广泛应用。近年来，PICC临床应用范围不断扩大，PICC导管不断改进，PICC 置管技术也不断改良，先后经历了普通置管技术、微插管技术（micro introducer technique，MTS）和超声引导下的MST技术等发展过程，受到临床医护人员的推崇[3]。PICC导管 拥有诸多优点的同时，但作为一种侵袭性操作及导管在血管内的异物特性，PICC在临床应用中仍不可避免发生各种并发症[4]。且并发症的防治方法也越来越多，护士要做到早预防、早发现、早处理。
3 PICC 置管相关并发症原因及护理干预
3.1 PICC置管穿刺时发生并发症原因及护理干预
3.1.1 送管困难：与穿刺时病人的体位、穿刺针进针的角度过大、导管移位、静脉痉挛、导管型号与穿刺静脉不匹配、穿刺的静脉有疤痕、瓣膜、分叉等有关。置管时不要暴力送管，发觉阻力大时暂停片刻，嘱病人握拳松拳，重新调整导管位置，与患者沟通、转移注意力、帮助病人放松，安抚病人情绪。调整导丝。如还是送管困难，必要时撤出导丝。在穿刺上端进行湿热敷或嘱患者做握拳动作，促使血管充盈，还可用少量生理盐水边注射边送管，送管动作要轻柔，以免损伤血管内膜[5-6]。
3.1.2 出血和血肿：穿刺前评估误差，导入针型号过大，留置导管过小。病人凝血功能异常或正在接受抗凝治疗，应与主治医生处充分沟通，在凝血指标基本正常的情况下进行。置管时操作不当，造成误入动脉，穿刺后压迫时间不够，穿刺侧肢体过度活动等因素极易导致血肿和出血。置管前要评估用用药史及实验室血小板检查结果，根据血管情况合适穿刺针，置管后用纱布垫压压迫止血10-15 min，告知患者24小时内限制置管侧上肢过度活动，必要时进行超声检查，防止动脉活动性出血，并请医生进一步处置[7]。撤出导管后正确加压，必要时用弹力绷带加压包扎。
3.1.3 导管异位：由于病人体位问题、有既往手术史或外伤史、解剖异常、穿刺前测量误差而出现送管有阻力、病人不适、导管弯曲打折而造成导管异位，无法从导管抽到回血。一是穿刺前應准确测量病人应放置导管的长度及臂围，准确选择预穿刺点。成人测上腔静脉时协助病人平卧位，穿刺侧臂外展 90 度，从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节反折至第五肋间隙。测下腔静脉从预穿刺点沿静脉走向到腹股沟再向上到横隔（脐部）至剑突尖端。二是选择上腔静脉时，置管时可用“阻断颈内静脉法”- 即患者平卧位时嘱患者将头转向穿刺侧，同时下巴紧贴锁骨，使锁骨下静脉与颈内静脉形成一锐角，将导管送入。侧卧位或坐位时，使穿刺侧肢体与身体的纵轴成一直线，利用重力作用，再将导管送入。三是如果发现导管异位时，不要急于拔管，先试着调整导管位置，以减少病人痛苦和损伤。置管成功后，建议进行 X 线片检查，如有超声引导，可以应用超声判断导管是否进入颈内静脉[8]。
3.1.4损伤神经与肌肉组织：经验缺乏的护士应用传统的普通盲穿法，不能准确判断穿刺针、导丝和导管在体内的位置，在置管中可能会出现损伤神经、肌肉和深部组织。因此，在规范培训、持证上岗的基础上，建议尽量采用超声引导下进行 PICC置管，这样会明显降低并发症的发生概率[9]。
3.2留置PICC导管后发生并发症原因及护理干预
3.2.1静脉炎：静脉炎是 PICC 置管后最常见的并发症之一。静脉炎的发生与 PICC 导管的选择是否合适、导管尖端的位置放置是否准确、导管在体外部分的固定是否牢固、患者的凝血状况及体质有关[10]。置管早期出现的静脉炎通常与穿刺插管时的机械性损伤有关，后期出现的静脉炎与化学刺激及患者的特殊体质有关[11]。再加上导管、药物在血管内异物刺激、患者紧张致使血管收缩痉挛，置管肢体肌肉高度紧张僵硬，导致肢体酸痛和肌肉疲劳，影响血液循环，增加机械性静脉炎的发生率[12]。 3.2.2机械性静脉炎与选择导管型号和血管的粗细不当、穿刺者的为掌握技巧、送管速度太快、导管从头静脉进入、选择的穿刺材料过硬、病人血管状况、穿刺侧肢体活动过度等有关。机械性静脉炎属于无菌性炎症，是由于导管对血管壁的摩擦、刺激造成血管的痉挛和血管内膜的损伤，激惹静脉壁发生的炎症反应[13]。机械性静脉炎的发生率高达 15%～26.7%[14]。常发生于穿刺后 48～72 h。好发于穿刺点上方 8～10cm[15]，表现为穿刺部位血管红、肿、热、痛，触诊时静脉如绳索般硬、滚、滑、无弹性[16]。其管腔变窄，血流缓慢，深部静脉易形成血栓，应引起护理人员的高度重视。护理中提高穿刺的技巧，力争1 次穿刺成功，做好置管者培训上岗。置管前选择好导管、评估患者首选选择粗、直、静脉瓣少的肘贵要静脉，其次是正中静脉，最后是头静脉，血管最好选择右上肢。根据静脉条件选择穿刺针头的大小导管型号，合理选择使用硅胶材质的 PICC 导管。置管后3～4 d每天在穿刺点上方10cm处进行湿热敷，每天3—4次，每次10～15 rmin。穿刺时穿刺针及导管宜用肝素盐水预冲、浸泡，对高凝状态患者要采用肝素盐水封管，输液时抬高置管侧手臂，在输液及睡眠时避免长时间压迫置管侧肢体，多做握拳动作，便于静脉回流，防止因血流缓慢引起血栓。出现酸胀、疼痛等不适感觉时要立即休息并抬高患肢，如已发生血栓，应将患肢抬高制动，注意保暖，以促进血液回流，避免栓子脱落，引起肺栓塞。有学者认为喜疗妥对防治 PICC 致机械性静脉炎有效[17]。
3.2.3 化学性静脉炎与通过导管使用刺激性药物或药物的 PH 值 /渗透压超出正常范围、不合理的稀释、快速输注药物、进行导管維护时戴有微粒（滑石粉）的手套、导管留置时间过长等。护理中要定期确定管尖端的位置；合理的药物稀释；输液过滤器的使用；不使用带滑石粉的手套进行导管维护；必要时通知医师，或拔管处理。
3.2.4细菌性静脉炎多数与医务人员不正确洗手、不正确的皮肤消毒、未遵循无菌技术操作规程、穿刺时导管污染、敷料护理不良、导管置入及维护期间执行无菌技术不严、患者放化疗后免疫力低下、冲封管不规范导致导管回血形成血凝块，使细菌滋生有关等有关。应高度重视导管相关性血行感染。护理中一旦发现要立即通知医生，尽早处理，每周用改良换药法消毒并更换敷料及输液接头，敷料潮湿、松动或污染、接头有破损者要及时更换，禁止将体外导管送人体内。
3.2.5 导管阻塞 与导管的型号和血管的粗细选择不当（导管外周形成血栓）、穿刺时损伤血管内膜（血管内膜形成血栓）、病人血液处于高凝状态、封管技术不当（导管尖端及导管内形成血栓）[18]有关。护理中一旦出现输液速度减慢、给药时有阻力感，此时应立即用5 000 U/mL的尿激酶进行溶栓。如果输液困难、无法抽到回血，说明导管完全堵塞，可以用10 mL注射器缓慢回抽血凝块（不可用暴力推注清除凝块，可导致导管破裂），如果血凝块不能清除此时应进行溶栓。溶栓后注意有无继发出血症状，密切观察生命体征、神志、瞳孔、头疼、头晕等症状。
3.2.6 穿刺部位渗血、出血、血肿与穿刺不当、有出血倾向或服用阿司匹林的患者、选择血管不当、穿刺部位活动过度有关。护理中应避免直接刺入血管，穿刺针皮下潜行1～2cm后再刺入血管，置管成功后延长按压时间，用弹力绷带下垫纱布块加压包扎止血，局部冰敷，24h内避免穿刺侧肢体剧烈活动。当血小板在2千以下伴肝功能不全时穿刺点渗血明显，如果加压止血效果不好时，将浸有去甲肾上腺素的无菌小纱布块（1.5 cm×1.5 cm）覆盖在穿刺点上再加压包扎，避免活动过度，加压止血，更换敷料，停服用阿司匹林[19]。
4 展望
综上所述，外周插入中心静脉导管（PICC）技术对需要长期静脉输液患者尤其是化疗患者、早产儿的治疗、危急救治中发挥着重要的作用[20]。通过积极有效的预防PICC 相关并发症预防干预措施，笔者认为 PICC 技术是一种可行的、有效的、安全的置管方法，特别是B超声引导下的赛丁格技术用于PICC置管技术，选择肘上部位静脉穿刺方法，对提高了穿刺成功率、建立安全的静脉通道、降低PICC 相关并发症，提高护士工作效率，提升患者生存质量诸多优势，它将成为护理同仁临床研究发展的方向。
参考文献：
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作者简介：
兰晓娥，1962年-，女，本科，主任护师，护理部主任；程丽芬，1972年-，女，大专，主管护师，肿瘤科护士长。