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摘 要 目的：探讨开腹胆囊切除术医源性胆道损伤的诊断、手术时机和手术方式的选择。方法：对16例胆道损伤进行分析总结：分别施行了胆管修补、T管引流术6例，Roux-en-Y胆肠吻合术10例。结果：1例因梗阻性胆管炎并发肝功能衰竭、多器官功能衰竭死亡。1例因胆肠吻合术后并发消化道出血、肝昏迷死亡。余术后良好。结论：尽早发现及正确处理，对提高疗效和预防术后胆管狭窄起着决定性的作用。术中发现胆管损伤立即行端端吻合加T管引流；术后数天发现或多次胆道修补术失败者，则宜行规范的Roux-en-Y胆肠吻合术。
关键词 胆道损伤 医源性 胆囊切除术 胆肠吻合术
材料及方法
1996年1月～2006年12月经治开腹胆囊切除术中发生医源性胆管损伤患者16例，男10例，女6例。年龄23～70岁，平均45.3岁。急诊手术4例，择期手术12例。急性胆囊炎合并胆囊结石10例，胆囊结石4例，慢性萎缩性胆囊炎2例。胆管损伤类型：右肝管损伤2例，肝总管4例，胆总管10例，其中胆总管部分损伤8例，胆总管横断2例，误扎1例。胆管损伤后发现时间：术中发现12例，术后第1天发现1例，术后3～5天发现3例。
方法：术中发现12例均经手术处理，6例术中发现即行对端吻合成功，3例术中行Roux-en-Y胆肠吻合术；胆汁性腹膜炎4例，行腹腔、胆道引流术，3个月后行Roux-en-Y胆肠吻合术，梗阻性黄疸3例，于初次手术4周后行Roux-en-Y胆肠吻合术。
结 果
术后随诊1～10年，1例3年后胆管狭窄，再次进行胆肠Roux-Y吻合治愈；1例因梗阻性胆管炎并发肝功能衰竭、多器官功能衰竭死亡。1例因胆肠吻合术后并发消化道出血、肝昏迷死亡。余术后良好。
讨 论
国内报道，传统胆囊切除术医源性胆道损伤的发生率为0.7%［1］。本文只讨论开腹胆囊切除术所致的医源性胆道损伤。
胆管损伤的诊断方法：术中发现胆管损伤应立即修复，手术成功率高，能避免再次手术的困难和危险［2，3］，为了在手术中及时发现胆道损伤，应注意：①胆囊切除后，冲洗手术野，用干净的纱布按压并放置在肝门部3～5分钟，注意纱布上有无胆汁污染。②将切除的胆囊剖开，检查Hartmann袋囊里有无第二个管口，如有两个管口意味着胆总管被横断。③术中确无把握是否损伤胆管时，可行胆管造影，以及时发现胆管损伤。④术后腹腔引流管如有过量胆汁流出，说明有胆管的损伤，如无腹腔引流管，患者出现腹痛、腹胀，腹穿抽出胆汁，亦可确诊。⑤术后患者黄疸，经B超检查发现肝内胆管扩张，肝外胆管中断，有诊断意义。磁共振胆道成像（MRCP）检查可以清楚显示胆管损伤的部位和范围，有较高的准确性。
胆管损伤的处理：术中及时发现的胆管损伤，应一次性修复。手术方法有胆管整形修复术和胆肠吻合术。胆管小的裂口，进行胆总管T管引流。胆管横断损伤时如胆管直径＞5mm，周围无明显炎症粘连，可用6个“0”可吸收线行对端吻合，要求吻合口无张力，术后T管支架引流6～9个月。若能满足这些条件，术后恢复较为满意。若不能对端吻合，应选择胆管空肠Roux-en-Y吻合，但在吻合时必须把胆管向上纵行切开以擴大胆管口径，要求吻合口直径≥2cm，胆管黏膜与肠管黏膜必须对端吻合4针，术后支撑引流9个月，确保在支架上纤维化形成，以防止术后吻合口狭窄；如损伤后手术时间长或病人情况不好，可在近端胆管放置引流管，日后再处理。本组6例术中发现即行对端吻合成功，3例术中行Roux-en-Y胆肠吻合术，恢复良好。术后一旦确诊胆汁性腹膜炎，要及早剖腹探查。如局部炎症水肿明显，勉强修补或吻合则多再次发生胆汁渗漏或造成更为严重的损伤，本组4例在保持肝下胆管周围及腹腔引流通畅，控制感染，维持水、电解质平衡，纠正贫血及低蛋白血症，3个月后局部炎症水肿消退，行胆管修补术效果良好。
要减少胆管损伤的发生，关键在于预防：①对胆囊切除术的危险性要有充分的认识，认真对待。②麻醉充分，暴露满意，不要过分强调小切口。③熟悉胆道的解剖变异如副肝管的存在等，并在术中随时注意分辨三管关系。④熟悉胆总管的血供是自3、9点轴性上升，尽量避免损伤而引起缺血狭窄。⑤不要过分牵拉胆囊管，以免成角变形，将胆总管误扎。⑥注意手术时机和手术方式的选择，在急性胆囊炎发作3天以后，以保守治疗为宜。若腹膜炎症状不缓解或中毒症状加剧，可行手术治疗。如术中发现胆囊水肿、粘连非常严重，可考虑行胆囊造瘘术，不宜过分强调切除胆囊。⑦采用顺逆行相结合的方法进行胆囊切除可避免损伤胆管。解剖Calot三角和胆囊颈以及胆囊壶腹可用干燥“花生米”进行钝性分离。⑧探查胆总管时动作应轻柔，顺其管道自然方向，若下端狭窄严重者，不要用扩张器强行通过，以免造成胆管、胰管、十二指肠损伤。⑨对术中意外发生大出血时，可通过小网膜孔，以左手拇指和食指压迫肝动脉后确切止血，切勿盲乱缝扎，以免损伤胆管。⑩对于特殊病理变化，如Mirizzi综合征，在胆囊管与肝总管并行的解剖基础上，嵌顿在胆囊颈部或胆囊管的结石引起炎症反复发作，导致胆囊管与肝总管粘连。这时手术切除胆囊极易损伤胆管，值得高度重视。胆道术毕，应常规复查一遍胆道解剖，用生理盐水冲洗术野，再用干纱布填压数分钟后取出，如能及时发现胆管损伤，术中处理不但比术后发现再处理更好，且能改善预后。
参考文献
1 梁力建.胆道手术中的医源性胆管损伤.中国实用外科杂志,1996,16(8):467.
2 GAZZANIGA GM.Surgical treatme nt of iatrogenic lesions of the proximal common bile duct.World J Surg,2001,25(10):1254-1259.
3 黄志强.胆道损伤.肝胆外科永久性的议题中华普外科杂志,2001,16(6):371-373.
关键词 胆道损伤 医源性 胆囊切除术 胆肠吻合术
材料及方法
1996年1月～2006年12月经治开腹胆囊切除术中发生医源性胆管损伤患者16例，男10例，女6例。年龄23～70岁，平均45.3岁。急诊手术4例，择期手术12例。急性胆囊炎合并胆囊结石10例，胆囊结石4例，慢性萎缩性胆囊炎2例。胆管损伤类型：右肝管损伤2例，肝总管4例，胆总管10例，其中胆总管部分损伤8例，胆总管横断2例，误扎1例。胆管损伤后发现时间：术中发现12例，术后第1天发现1例，术后3～5天发现3例。
方法：术中发现12例均经手术处理，6例术中发现即行对端吻合成功，3例术中行Roux-en-Y胆肠吻合术；胆汁性腹膜炎4例，行腹腔、胆道引流术，3个月后行Roux-en-Y胆肠吻合术，梗阻性黄疸3例，于初次手术4周后行Roux-en-Y胆肠吻合术。
结 果
术后随诊1～10年，1例3年后胆管狭窄，再次进行胆肠Roux-Y吻合治愈；1例因梗阻性胆管炎并发肝功能衰竭、多器官功能衰竭死亡。1例因胆肠吻合术后并发消化道出血、肝昏迷死亡。余术后良好。
讨 论
国内报道，传统胆囊切除术医源性胆道损伤的发生率为0.7%［1］。本文只讨论开腹胆囊切除术所致的医源性胆道损伤。
胆管损伤的诊断方法：术中发现胆管损伤应立即修复，手术成功率高，能避免再次手术的困难和危险［2，3］，为了在手术中及时发现胆道损伤，应注意：①胆囊切除后，冲洗手术野，用干净的纱布按压并放置在肝门部3～5分钟，注意纱布上有无胆汁污染。②将切除的胆囊剖开，检查Hartmann袋囊里有无第二个管口，如有两个管口意味着胆总管被横断。③术中确无把握是否损伤胆管时，可行胆管造影，以及时发现胆管损伤。④术后腹腔引流管如有过量胆汁流出，说明有胆管的损伤，如无腹腔引流管，患者出现腹痛、腹胀，腹穿抽出胆汁，亦可确诊。⑤术后患者黄疸，经B超检查发现肝内胆管扩张，肝外胆管中断，有诊断意义。磁共振胆道成像（MRCP）检查可以清楚显示胆管损伤的部位和范围，有较高的准确性。
胆管损伤的处理：术中及时发现的胆管损伤，应一次性修复。手术方法有胆管整形修复术和胆肠吻合术。胆管小的裂口，进行胆总管T管引流。胆管横断损伤时如胆管直径＞5mm，周围无明显炎症粘连，可用6个“0”可吸收线行对端吻合，要求吻合口无张力，术后T管支架引流6～9个月。若能满足这些条件，术后恢复较为满意。若不能对端吻合，应选择胆管空肠Roux-en-Y吻合，但在吻合时必须把胆管向上纵行切开以擴大胆管口径，要求吻合口直径≥2cm，胆管黏膜与肠管黏膜必须对端吻合4针，术后支撑引流9个月，确保在支架上纤维化形成，以防止术后吻合口狭窄；如损伤后手术时间长或病人情况不好，可在近端胆管放置引流管，日后再处理。本组6例术中发现即行对端吻合成功，3例术中行Roux-en-Y胆肠吻合术，恢复良好。术后一旦确诊胆汁性腹膜炎，要及早剖腹探查。如局部炎症水肿明显，勉强修补或吻合则多再次发生胆汁渗漏或造成更为严重的损伤，本组4例在保持肝下胆管周围及腹腔引流通畅，控制感染，维持水、电解质平衡，纠正贫血及低蛋白血症，3个月后局部炎症水肿消退，行胆管修补术效果良好。
要减少胆管损伤的发生，关键在于预防：①对胆囊切除术的危险性要有充分的认识，认真对待。②麻醉充分，暴露满意，不要过分强调小切口。③熟悉胆道的解剖变异如副肝管的存在等，并在术中随时注意分辨三管关系。④熟悉胆总管的血供是自3、9点轴性上升，尽量避免损伤而引起缺血狭窄。⑤不要过分牵拉胆囊管，以免成角变形，将胆总管误扎。⑥注意手术时机和手术方式的选择，在急性胆囊炎发作3天以后，以保守治疗为宜。若腹膜炎症状不缓解或中毒症状加剧，可行手术治疗。如术中发现胆囊水肿、粘连非常严重，可考虑行胆囊造瘘术，不宜过分强调切除胆囊。⑦采用顺逆行相结合的方法进行胆囊切除可避免损伤胆管。解剖Calot三角和胆囊颈以及胆囊壶腹可用干燥“花生米”进行钝性分离。⑧探查胆总管时动作应轻柔，顺其管道自然方向，若下端狭窄严重者，不要用扩张器强行通过，以免造成胆管、胰管、十二指肠损伤。⑨对术中意外发生大出血时，可通过小网膜孔，以左手拇指和食指压迫肝动脉后确切止血，切勿盲乱缝扎，以免损伤胆管。⑩对于特殊病理变化，如Mirizzi综合征，在胆囊管与肝总管并行的解剖基础上，嵌顿在胆囊颈部或胆囊管的结石引起炎症反复发作，导致胆囊管与肝总管粘连。这时手术切除胆囊极易损伤胆管，值得高度重视。胆道术毕，应常规复查一遍胆道解剖，用生理盐水冲洗术野，再用干纱布填压数分钟后取出，如能及时发现胆管损伤，术中处理不但比术后发现再处理更好，且能改善预后。
参考文献
1 梁力建.胆道手术中的医源性胆管损伤.中国实用外科杂志,1996,16(8):467.
2 GAZZANIGA GM.Surgical treatme nt of iatrogenic lesions of the proximal common bile duct.World J Surg,2001,25(10):1254-1259.
3 黄志强.胆道损伤.肝胆外科永久性的议题中华普外科杂志,2001,16(6):371-373.