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【摘要】目的对比分析脑立体定向血肿穿刺抽吸术与开颅血肿清除术治疗高血压脑出血（HICH）的临床疗效。
方法选择2012年5月至2016年9月采用立体定向血肿穿刺抽吸术治疗的60例HICH患者作为立体定向组，另选同期开颅血肿清除术治疗的60例HICH患者作为开颅手术组，比较两组患者手术耗时、术中失血量、住院时间、并发症发生情况、GCS评分及ADL分级。
结果立体定向组患者手术耗时、住院时间、术中失血量均较开颅手术组明显减少，术后3 d、术后1周时GCS评分明显高于开颅手术组，术后6个月时ADL分级明显优于开颅手术组，差异有统计学意义（P<0.05）。立体定向组并发症发生率为8.33%，明显低于开颅手术组的23.33%（P<0.05）。
结论脑立体定向血肿穿刺抽吸术治疗高血压脑出血疗效确切、创伤小、并发症少。
【关键词】立体定向；血肿穿刺抽吸术；开颅手术；高血压脑出血
中图分类号：R743.34文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.02.019
【Abstract】ObjectiveTo compare and analyze clinical effects of stereotactic hematoma aspiration and craniotomy evacuation of hematoma for hypertensive cerebral hemorrhage（HICH）.
Methods60 HICH patients who underwent stereotactic hematoma aspiration from May，2012 to September，2016 were selected as stereotactic group，60 HICH patients who underwent stereotactic hematoma during the same period were selected as craniotomy group.And then，operation time，intraoperative hemorrhage，hospital stays，complications，GCS scores and ADL grades were compared between the two groups.
ResultsThe operation time，the hospital stays and the intraoperative hemorrhage of the stereotactic group were significantly less than those of the craniotomy group，the GCS score of the stereotactic group was significant higher than that of the craniotomy group three days and one week after operation，and the ADL grade of the stereotactic group was significantly superior to that of the craniotomy group six months after operation，so difference was statistically significant（P<0.05）.Incidence of complications of the stereotactic group was 8.33%，significantly lower than that （23.33%） of the craniotomy group（P<0.05）.
ConclusionStereotactic hematoma aspiration has the characteristics of good efficacy，small injury and few complications in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage.
【Key words】stereotaxis；hematoma aspiration；craniotomy；HICH
高血壓脑出血（hypertensive intracerebal hemarrhage，HICH）是一种临床常见且严重危害人类健康的神经外科急症，病死率和致残率均较高，即使能挽救生命也很容易引起失语、肢体瘫痪、智障等后遗症[1]。传统HICH治疗多采用开颅血肿清除手术，创伤大、并发症多，对于伴有其他严重并发症的患者更是无法耐受。近年来随着微侵袭神经外科与影像学技术的发展，立体定向手术在HICH的治疗中逐渐得到应用，为HICH的治疗提供了一种新途径。本文就我院采用脑立体定向血肿穿刺抽吸术与开颅血肿清除术治疗HICH的效果进行对比分析，为HICH的临床治疗选择提供参考，报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
选择2012年5月至2016年9月在我院采用立体定向血肿穿刺抽吸术治疗的60例HICH患者作为立体定向组，男34例，女26例；年龄41～70岁，平均（60.27±7.14）岁，其中<60岁22例，≥60岁38例；出血部位：基底核41例，丘脑19例，出血破入脑室11例；按多田氏公式计算出血量，<30 ml者17例，30～40 ml者33例，>40 ml者10例；入院时GCS评分5～8分者16例，9～12分者30例，13～15分者14例；既往有HICH病史者36例，糖尿病病史者13例，慢性阻塞性肺疾病病史者14例，冠心病病史者8例。另选择同期在我院采用开颅血肿清除术治疗的60例HICH患者作为开颅手术组，男35例，女25例；年龄40～72岁，平均（60.58±6.72）岁，其中<60岁23例，≥60岁37例；出血部位：基底核42例，丘脑18例，出血破入脑室10例；按多田氏公式计算出血量，<30 ml者16例，30～40 ml者32例，>40 ml者12例；入院时GCS评分5～8分者15例，9～12分者32例，13～15分者13例；既往有HICH病史者35例，糖尿病病史者12例，慢性阻塞性肺疾病病史者15例，冠心病病史者7例。所有患者均符合中华医学会第四届全国脑血管病学术会议制定的《各类脑血管病诊断要点》中相关诊断标准[2]，且两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2治疗方法
（1）立体定向组：在局麻下安装脑立体定向仪（深圳安科公司 ASA602S），行CT扫描后，选择血肿最大层面中心点偏后为靶点，合并脑室出血者，同时计算侧脑室前脚中心点位置，计算出靶点的三维坐标X、Y、Z值，术中选择路径最短或避开脑皮层重要功能区或大血管的方向钻孔进针。在局麻下切口长约2 cm，用电钻钻透颅骨，切开硬脑膜后，根据X、Y、Z值将血肿穿刺针送入靶点，证实无误后，用注射器抽取已部分液化的血肿液和血凝块，然后抽吸针内插入旋转绞丝缓慢搅拌同时予低负压吸引，抽吸排空部分血肿后，留置引流管。从引流管向血肿腔内注入尿激酶2万～5万U，每日1～2次。复查CT了解血肿排空情况，3～5 d内拔出引流管。（2）开颅手术组：患者采取气管插管全麻，根据血肿量接受传统骨瓣或小骨窗开颅血肿清除术治疗，术后常规留置血肿引流管。
1.3观察指标
观察和记录两组患者手术耗时、术中失血量、住院时间以及并发症发生情况。比较两组术前、术后3 d、术后1周时的GCS评分。术后6个月根据ADL分级法进行评级，其中：日常生活完全恢复为Ⅰ级；可独立生活或日常生活部分恢复为Ⅱ级；需要他人帮助或借助工具可行走为Ⅲ级；重残卧床但有意识存在为Ⅳ级；植物生存或死亡为Ⅴ级[3]。
1.4统计学方法
采用SPSS 16.0分析软件，计量资料以（〖AKx-D〗±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较用秩和检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。
2结果
2.1两组患者手术耗时、术中失血量、住院时间比较
立体定向组患者手术耗时、住院时间均较开颅手术组明显缩短，术中失血量明显减少，比较差异有统计学意义（P<0.001）。见表1。
2.2两组患者术前、术后3 d、术后1周GCS评分比较
两组患者术前GCS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后3 d、术后1周时立体定向组患者GCS评分均明显高于开颅手术组，差异有统计学意义（P<0.001）。见表2。
2.3两组术后6个月时ADL分级比较
立体定向组患者术后6个月时ADL分级明显优于开颅手术组，比较差异有统计学意义（Z=2.259，P=0.024）。见表3。
2.4并发症发生情况
立体定向组患者术后发生肺部感染2例，消化道出血1例，再出血2例，发生率为8.33%；开颅手术组术后发生肺部感染5例，消化道出血5例，再出血4例，发生率为23.33%。两组比较差异有统计学意义（χ2=5.065，P=0.024）。
3讨论
HICH患者病死率占所有脑血管疾病的第一位，其损害在于血肿引起的占位效应和周边脑组织缺血性坏死以及继发性脑组织损伤，因此尽早清除血肿、解除占位效应以降低颅内压，减轻或阻止继发性脑损伤，恢复受压神经元功能是高血压脑出血临床治疗的主要目的[4]。非手术保守治疗不能快速消除血肿，造成患者病程长、预后差、死残率高，资料显示保守治疗的HICH患者病死率达50%～70%，大部分死于继发性脑干损害及多脏器功能衰竭，目前多数学者支持外科手术效果优于保守治疗的观点[5]，外科手术仍是诸多HICH患者必不可少的救治手段。传统开颅手术能直视下清除血肿，达到快速消除占位效应、降低颅内压的目的，从而大大降低了高血压患者病死率，但其创伤大、脑组织暴露时间长、术中脑组织牵拉、并发症较多，因此术后患者脑功能恢复会受到较大影响，而且处理深部血肿时止血困难，加上手术在全麻下进行，患者耐受能力不同[6]，导致开颅手术的效果仍不能令人满意。
近年来微创技术及影像学的发展，微创理念在神经外科越来越受到关注，也为脑出血患者的外科治疗提供新的途径，使得该病的治疗逐渐向微侵袭手术方向转移，CT立体定向仪等设备的普及为进一步减少手术创伤、促进患者脑功能恢复及提高生存质量提供了条件。诸多临床研究也显示立体定向微创手术治疗高血压脑出血效果优于传统开颅手术，马书伟等[7]的研究中，立体定向治疗组患者术后3个月优良率明显高于传统开颅手术组（78.4% vs 53.1%），死亡率明显降低（8.1% vs 21.9%），并发症发生率也显著降低（24.3% vs 59.4%）。王猛等人[8]按随机数字表法将患者分组后分别给予传统开颅手术和立体定向穿刺手术治疗，结果观察组总有效率明显高于对照组（81.44% vs 51.55%），术后1个月患者病死率明显下降（8.25% vs 25.77%），并发症发生率也明显降低（14.43% vs 44.33%）。郑利敏[9]的研究结果显示立体定向组手术时间明显缩短、术中出血量明显降低，术后神经功能缺损评分及并发症发生率与传统开颅组比较差异有统计学意义。本研究表明脑立体定向血肿穿刺抽吸术治疗HICH能获得较好的临床效果，与传统开颅血肿清除手术相比较，术后患者GCS评分及ADL分级也明显较优，手术时间和住院时间大大缩短，术中出血量明显减少，术后并发症发生率明显降低，与上述其他学者的报道相近，提示立体定向手术治疗HICH具有比传统开颅手术更好的预后。
结合近年来我们的经验及相关文献报道，我们认为立体定向手术的优势主要体现在以下几个方面：（1）能局麻下手术，简化了操作，使得手术更为简单、便捷，尤其适合对麻醉耐受能力较差或一些高龄患者；（2）CT立体相对精细、准确，通过坐标值的计算精确定位血肿腔，同时能有效避开重要脑功能区和大血管，避免了徒手盲穿血肿造成的引流效果不佳及减少再出血[10]；（3）避免开颅手术长时间脑组织暴露及反复牵拉，减少了感染等相关并发症发生率。
综上所述，脑立体定向血肿穿刺抽吸术具有创伤小、术后恢复快、神经功能改善好、并发症少等优点，可作为一种较为有效的治疗高血压脑出血的外科术式来选择。
参考文献
[1]陆明，何卫春，党宝齐，等.高血压脑出血患者的手术时机和手术方式的选择[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17（1）：2426.
[2]中华医学会第四届全国脑血管病学术会议.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：379.
[3]汪美平，梁威，高进喜，等.立体定向穿刺引流术治疗高血壓脑出血37例的体会[J].立体定向和功能性神经外科杂志，2013，26（2）：109111.
[4]徐廷伟，周毅，秦永芳，等.高血压合并脑出血的临床诊治分析[J].中华神经医学杂志，2014，13（2）：195196.
[5]方治强，杜战峰，曾海燕，等. 立体定向治疗高血压脑出血（附35例临床分析） [J].立体定向和功能性神经外科杂志，2010，23（1）：3738.
[6]余松祚.微创血肿清除术和大骨瓣开颅血肿清除术治疗老年高血压脑出血的研究[J].河北医药，2014，36（15）：23382339.
[7]马书伟，魏梁锋，郑广顺.立体定向微创治疗高血压脑出血的临床分析[J].中国老年学杂志，2012，32（1）：4142.
[8]王猛，朱炎.立体定向穿刺技术治疗高血压脑出血临床观察[J].中国实用神经疾病杂志，2016，19（12）：8789.
[9]郑利敏.立体定向微创与常规开颅手术治疗高血压脑出血的疗效比较[J].立体定向和功能性神经外科杂志，2014，27（5）：289292.
[10]张春阳，牛常存，杨文典.立体定向治疗高血压脑出血的疗效分析[J].中国医刊，2014，49（7）：7172.
（收稿日期：2016-11-10修回日期：2016-12-23）
（编辑：潘明志）
作者简介：周元鼓，男，主治医生，医学学士。Email：[email protected]
方法选择2012年5月至2016年9月采用立体定向血肿穿刺抽吸术治疗的60例HICH患者作为立体定向组，另选同期开颅血肿清除术治疗的60例HICH患者作为开颅手术组，比较两组患者手术耗时、术中失血量、住院时间、并发症发生情况、GCS评分及ADL分级。
结果立体定向组患者手术耗时、住院时间、术中失血量均较开颅手术组明显减少，术后3 d、术后1周时GCS评分明显高于开颅手术组，术后6个月时ADL分级明显优于开颅手术组，差异有统计学意义（P<0.05）。立体定向组并发症发生率为8.33%，明显低于开颅手术组的23.33%（P<0.05）。
结论脑立体定向血肿穿刺抽吸术治疗高血压脑出血疗效确切、创伤小、并发症少。
【关键词】立体定向；血肿穿刺抽吸术；开颅手术；高血压脑出血
中图分类号：R743.34文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.02.019
【Abstract】ObjectiveTo compare and analyze clinical effects of stereotactic hematoma aspiration and craniotomy evacuation of hematoma for hypertensive cerebral hemorrhage（HICH）.
Methods60 HICH patients who underwent stereotactic hematoma aspiration from May，2012 to September，2016 were selected as stereotactic group，60 HICH patients who underwent stereotactic hematoma during the same period were selected as craniotomy group.And then，operation time，intraoperative hemorrhage，hospital stays，complications，GCS scores and ADL grades were compared between the two groups.
ResultsThe operation time，the hospital stays and the intraoperative hemorrhage of the stereotactic group were significantly less than those of the craniotomy group，the GCS score of the stereotactic group was significant higher than that of the craniotomy group three days and one week after operation，and the ADL grade of the stereotactic group was significantly superior to that of the craniotomy group six months after operation，so difference was statistically significant（P<0.05）.Incidence of complications of the stereotactic group was 8.33%，significantly lower than that （23.33%） of the craniotomy group（P<0.05）.
ConclusionStereotactic hematoma aspiration has the characteristics of good efficacy，small injury and few complications in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage.
【Key words】stereotaxis；hematoma aspiration；craniotomy；HICH
高血壓脑出血（hypertensive intracerebal hemarrhage，HICH）是一种临床常见且严重危害人类健康的神经外科急症，病死率和致残率均较高，即使能挽救生命也很容易引起失语、肢体瘫痪、智障等后遗症[1]。传统HICH治疗多采用开颅血肿清除手术，创伤大、并发症多，对于伴有其他严重并发症的患者更是无法耐受。近年来随着微侵袭神经外科与影像学技术的发展，立体定向手术在HICH的治疗中逐渐得到应用，为HICH的治疗提供了一种新途径。本文就我院采用脑立体定向血肿穿刺抽吸术与开颅血肿清除术治疗HICH的效果进行对比分析，为HICH的临床治疗选择提供参考，报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
选择2012年5月至2016年9月在我院采用立体定向血肿穿刺抽吸术治疗的60例HICH患者作为立体定向组，男34例，女26例；年龄41～70岁，平均（60.27±7.14）岁，其中<60岁22例，≥60岁38例；出血部位：基底核41例，丘脑19例，出血破入脑室11例；按多田氏公式计算出血量，<30 ml者17例，30～40 ml者33例，>40 ml者10例；入院时GCS评分5～8分者16例，9～12分者30例，13～15分者14例；既往有HICH病史者36例，糖尿病病史者13例，慢性阻塞性肺疾病病史者14例，冠心病病史者8例。另选择同期在我院采用开颅血肿清除术治疗的60例HICH患者作为开颅手术组，男35例，女25例；年龄40～72岁，平均（60.58±6.72）岁，其中<60岁23例，≥60岁37例；出血部位：基底核42例，丘脑18例，出血破入脑室10例；按多田氏公式计算出血量，<30 ml者16例，30～40 ml者32例，>40 ml者12例；入院时GCS评分5～8分者15例，9～12分者32例，13～15分者13例；既往有HICH病史者35例，糖尿病病史者12例，慢性阻塞性肺疾病病史者15例，冠心病病史者7例。所有患者均符合中华医学会第四届全国脑血管病学术会议制定的《各类脑血管病诊断要点》中相关诊断标准[2]，且两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2治疗方法
（1）立体定向组：在局麻下安装脑立体定向仪（深圳安科公司 ASA602S），行CT扫描后，选择血肿最大层面中心点偏后为靶点，合并脑室出血者，同时计算侧脑室前脚中心点位置，计算出靶点的三维坐标X、Y、Z值，术中选择路径最短或避开脑皮层重要功能区或大血管的方向钻孔进针。在局麻下切口长约2 cm，用电钻钻透颅骨，切开硬脑膜后，根据X、Y、Z值将血肿穿刺针送入靶点，证实无误后，用注射器抽取已部分液化的血肿液和血凝块，然后抽吸针内插入旋转绞丝缓慢搅拌同时予低负压吸引，抽吸排空部分血肿后，留置引流管。从引流管向血肿腔内注入尿激酶2万～5万U，每日1～2次。复查CT了解血肿排空情况，3～5 d内拔出引流管。（2）开颅手术组：患者采取气管插管全麻，根据血肿量接受传统骨瓣或小骨窗开颅血肿清除术治疗，术后常规留置血肿引流管。
1.3观察指标
观察和记录两组患者手术耗时、术中失血量、住院时间以及并发症发生情况。比较两组术前、术后3 d、术后1周时的GCS评分。术后6个月根据ADL分级法进行评级，其中：日常生活完全恢复为Ⅰ级；可独立生活或日常生活部分恢复为Ⅱ级；需要他人帮助或借助工具可行走为Ⅲ级；重残卧床但有意识存在为Ⅳ级；植物生存或死亡为Ⅴ级[3]。
1.4统计学方法
采用SPSS 16.0分析软件，计量资料以（〖AKx-D〗±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较用秩和检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。
2结果
2.1两组患者手术耗时、术中失血量、住院时间比较
立体定向组患者手术耗时、住院时间均较开颅手术组明显缩短，术中失血量明显减少，比较差异有统计学意义（P<0.001）。见表1。
2.2两组患者术前、术后3 d、术后1周GCS评分比较
两组患者术前GCS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后3 d、术后1周时立体定向组患者GCS评分均明显高于开颅手术组，差异有统计学意义（P<0.001）。见表2。
2.3两组术后6个月时ADL分级比较
立体定向组患者术后6个月时ADL分级明显优于开颅手术组，比较差异有统计学意义（Z=2.259，P=0.024）。见表3。
2.4并发症发生情况
立体定向组患者术后发生肺部感染2例，消化道出血1例，再出血2例，发生率为8.33%；开颅手术组术后发生肺部感染5例，消化道出血5例，再出血4例，发生率为23.33%。两组比较差异有统计学意义（χ2=5.065，P=0.024）。
3讨论
HICH患者病死率占所有脑血管疾病的第一位，其损害在于血肿引起的占位效应和周边脑组织缺血性坏死以及继发性脑组织损伤，因此尽早清除血肿、解除占位效应以降低颅内压，减轻或阻止继发性脑损伤，恢复受压神经元功能是高血压脑出血临床治疗的主要目的[4]。非手术保守治疗不能快速消除血肿，造成患者病程长、预后差、死残率高，资料显示保守治疗的HICH患者病死率达50%～70%，大部分死于继发性脑干损害及多脏器功能衰竭，目前多数学者支持外科手术效果优于保守治疗的观点[5]，外科手术仍是诸多HICH患者必不可少的救治手段。传统开颅手术能直视下清除血肿，达到快速消除占位效应、降低颅内压的目的，从而大大降低了高血压患者病死率，但其创伤大、脑组织暴露时间长、术中脑组织牵拉、并发症较多，因此术后患者脑功能恢复会受到较大影响，而且处理深部血肿时止血困难，加上手术在全麻下进行，患者耐受能力不同[6]，导致开颅手术的效果仍不能令人满意。
近年来微创技术及影像学的发展，微创理念在神经外科越来越受到关注，也为脑出血患者的外科治疗提供新的途径，使得该病的治疗逐渐向微侵袭手术方向转移，CT立体定向仪等设备的普及为进一步减少手术创伤、促进患者脑功能恢复及提高生存质量提供了条件。诸多临床研究也显示立体定向微创手术治疗高血压脑出血效果优于传统开颅手术，马书伟等[7]的研究中，立体定向治疗组患者术后3个月优良率明显高于传统开颅手术组（78.4% vs 53.1%），死亡率明显降低（8.1% vs 21.9%），并发症发生率也显著降低（24.3% vs 59.4%）。王猛等人[8]按随机数字表法将患者分组后分别给予传统开颅手术和立体定向穿刺手术治疗，结果观察组总有效率明显高于对照组（81.44% vs 51.55%），术后1个月患者病死率明显下降（8.25% vs 25.77%），并发症发生率也明显降低（14.43% vs 44.33%）。郑利敏[9]的研究结果显示立体定向组手术时间明显缩短、术中出血量明显降低，术后神经功能缺损评分及并发症发生率与传统开颅组比较差异有统计学意义。本研究表明脑立体定向血肿穿刺抽吸术治疗HICH能获得较好的临床效果，与传统开颅血肿清除手术相比较，术后患者GCS评分及ADL分级也明显较优，手术时间和住院时间大大缩短，术中出血量明显减少，术后并发症发生率明显降低，与上述其他学者的报道相近，提示立体定向手术治疗HICH具有比传统开颅手术更好的预后。
结合近年来我们的经验及相关文献报道，我们认为立体定向手术的优势主要体现在以下几个方面：（1）能局麻下手术，简化了操作，使得手术更为简单、便捷，尤其适合对麻醉耐受能力较差或一些高龄患者；（2）CT立体相对精细、准确，通过坐标值的计算精确定位血肿腔，同时能有效避开重要脑功能区和大血管，避免了徒手盲穿血肿造成的引流效果不佳及减少再出血[10]；（3）避免开颅手术长时间脑组织暴露及反复牵拉，减少了感染等相关并发症发生率。
综上所述，脑立体定向血肿穿刺抽吸术具有创伤小、术后恢复快、神经功能改善好、并发症少等优点，可作为一种较为有效的治疗高血压脑出血的外科术式来选择。
参考文献
[1]陆明，何卫春，党宝齐，等.高血压脑出血患者的手术时机和手术方式的选择[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17（1）：2426.
[2]中华医学会第四届全国脑血管病学术会议.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：379.
[3]汪美平，梁威，高进喜，等.立体定向穿刺引流术治疗高血壓脑出血37例的体会[J].立体定向和功能性神经外科杂志，2013，26（2）：109111.
[4]徐廷伟，周毅，秦永芳，等.高血压合并脑出血的临床诊治分析[J].中华神经医学杂志，2014，13（2）：195196.
[5]方治强，杜战峰，曾海燕，等. 立体定向治疗高血压脑出血（附35例临床分析） [J].立体定向和功能性神经外科杂志，2010，23（1）：3738.
[6]余松祚.微创血肿清除术和大骨瓣开颅血肿清除术治疗老年高血压脑出血的研究[J].河北医药，2014，36（15）：23382339.
[7]马书伟，魏梁锋，郑广顺.立体定向微创治疗高血压脑出血的临床分析[J].中国老年学杂志，2012，32（1）：4142.
[8]王猛，朱炎.立体定向穿刺技术治疗高血压脑出血临床观察[J].中国实用神经疾病杂志，2016，19（12）：8789.
[9]郑利敏.立体定向微创与常规开颅手术治疗高血压脑出血的疗效比较[J].立体定向和功能性神经外科杂志，2014，27（5）：289292.
[10]张春阳，牛常存，杨文典.立体定向治疗高血压脑出血的疗效分析[J].中国医刊，2014，49（7）：7172.
（收稿日期：2016-11-10修回日期：2016-12-23）
（编辑：潘明志）
作者简介：周元鼓，男，主治医生，医学学士。Email：[email protected]