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摘要：目的 探讨镇静与清醒状态下不同的呼气末正压（PEEP）及潮气量对机械通气患者肺动态顺应性（Cdyn）的影响；方法 216例入选患者随机分成18组，每组随机接受一项试验。选择意识状态、PEEP、潮气量为三因素A、B、C；A=镇静/清醒，B=5、10、15cmH2O，C=6、8、10ml/kg为相应不同水平，测量在不同因素及水平下肺动态顺应性数据，对结果进行统计学分析；结果 试验显示，不同意识状态影响肺动态顺应性，方差分析有显著性差异（P<0.05）。不同PEEP及潮气量下肺动态顺应性数据比较无统计学意义。不能认为各因素间存在交互作用；讨论 按本文入选标准，清醒状态下SIMV模式能提供更好的肺动态顺应性，尚不能判定PEEP为5、10、15cmH2O及潮气量为6、8、10ml/kg下何者更能改善患者肺动态顺应性。
关键词：机械通气；肺顺应性；肺动态顺应性
肺顺应性分为动态顺应性（Cdyn）和静态顺应性（Cstat），是机械通气患者应监测的重要呼吸力学参数之一。通过调整机械通气模式与参数及背景，从而改善肺顺应性，对机械通气患者治疗具有重大意义。本文观察多因素多水平对肺动态顺应性的影响，探讨一种较合适的正压通气条件。
1 资料与方法
1.1 临床资料 我院重症医学科2010年9月-2011年5月期间住院机械通气患者216名，年龄18-60周岁，体重50-80公斤，机械通气时间小于3天。入选病例随机分为18组，每组12例，排除明确的肺部疾病及损伤，排除胸廓外伤，排除严重循环衰竭、低血容量等高PEEP禁忌症。每例患者充分吸痰，保证呼吸道及呼吸机管路通畅。
1.2 方法 将216例入选患者随机分成18组。选择意识状态、PEEP、潮气量为三因素A、B、C；三因素各水平具体为：A1/A2=镇静/清醒，B1、B2、B3=5、10、15cmH2O，C1、C2、C3=6、8、10ml/kg。所有患者采用相同仰卧位，各组患者随机分配于镇静、清醒状态下接受PEEP=5、10、15cmH2O及潮气量=6、8、10ml/kg的机械通气30分钟后记录其肺动态顺应性，数据通过呼吸机直接读取，呼吸机型号统一为Newsport E360，呼吸模式为容量控制SIMV，呼吸频率16次/分，吸氧浓度50%，吸气时间1.3秒。镇静采用芬太尼+咪达唑仑联合丙泊酚静脉泵入，各患者药物配比相同，镇静状态判断采用脑双频指数记录仪（BIS）监测，评分控制于60-70之间。
1.3 统计学方法 采用SPSS17统计软件，结果采用均数±标准差表示（ ±S）。数据通过方差齐性检验，采用析因设计资料方差分析，P ≤0. 05为差异有统计学意义。
2 结果
入选患者共216次试验显示，不同意识状态下肺动态顺应性结果不同，结果具有统计学意义。不同PEEP及潮气量下肺动态顺应性数据比较无统计学意义。不能认为各因素间存在交互作用。
3 讨论
肺顺应性指单位压力改变时引起的肺容积的变化，它相当于肺的弹性；肺动态顺应性是指在呼吸周期中，气流未阻断时所测得的肺顺应性，它受肺组织弹性和气道阻力的双重影响。机械通气过程中良好的肺动态顺应性对患者治疗与康复至关重要。
重症监护病房的特殊性质和环境，以及特殊治疗方法和病痛本身对患者的影响，极易导致患者产生生理和心理上的不良反应，出现烦躁、恐惧和焦虑状态，机械通气患者可能出现“人机对抗”、意外拔管、和其他躁动应急意外等依从性问题，因此镇静阵痛甚至麻醉干预有其必要性。本研究显示不同意识状态下肺动态顺应性结果不同（P<0.01），清醒情况下肺动态顺应性高于镇静状态。此结果可能与镇静镇痛及麻醉性药物应用有关。镇静特别是全麻期间纤毛运动减弱，分泌物在小气道形成黏液栓，以及药物引起的支气管收缩，不仅使支气管周围实质张力增加，而且使顺支气管轴心方向的张力也增加，从而在肺膨胀时，限制支气管的相应延长，由此增加肺弹性阻力而降低肺顺应性[1]。也有报道异丙酚、咪达唑仑、氯胺酮等静脉麻醉药可以舒张呼吸道平滑肌，维库溴铵对肺阻力没有影响，硫喷妥钠对气道阻力和肺顺应性的影响很小[2]。但随着镇静镇痛及麻醉药物应用时间的延长，肺不张形成及发展的可能性增加，肺血流、吸气分布及肺表面活性物质活性下降等因素可使胸肺顺应性降低35% [1]。因此在病情允许及依从性良好前提下少用或尽早停用镇静剂对患者治疗及恢复有利。
本研究显示不同PEEP及潮气量下肺动态顺应性数据比较无统计学意义。这与其他研究存在一定出入。如鲁惠顺等[3]研究认为8 mL /kg 的潮气量通气时，肺顺应性值达到最大。呼气末正压（PEEP）在- 5～+ 5 cm H2O 时与动态肺顺应性无相关性[4]。分析可能与以下因素有关：1.本研究病例基本无基础肺部疾病或损伤，肺功能较好；2.潮气量选择6、8、10ml/kg处于目前常用潮气量范围之内，各水平间差别较小。从本研究结果可以推论：肺功能大致正常患者接受PEEP=5、10、15cmH2O及潮气量=6、8、10ml/kg条件下肺动态顺应性无明显差别，机械通气时需根据患者个体差异性、依从性及所处病情进一步设置机械通气方案。
参考文献：
[1] 黄作本，杨拔贤. 异丙托溴铵对全麻病人胸肺顺应性的影响[J] . 中国临床医药研究杂志，2004，（113）：11839-11840.
[2] 孙艳红，王俊科，崔涌. 地氟醚吸入麻醉对气道阻力、肺顺应性和气道压的影响[J] . 中国医科大学学报，2003，32（4）：159-161.
[3] 鲁惠顺，卫木根，胡方. 潮气量与肺顺应性、呼气第一秒容量及压力-容量的相关性[J] . 浙江临床医学，2001，11（3）：812-813.
[4] 傅君，靳轶敏，韩辉. 呼吸机使用过程中影响动态肺顺应性的多因素分析[J] . 中国急救醫学，2005，25（4）：293-294.
关键词：机械通气；肺顺应性；肺动态顺应性
肺顺应性分为动态顺应性（Cdyn）和静态顺应性（Cstat），是机械通气患者应监测的重要呼吸力学参数之一。通过调整机械通气模式与参数及背景，从而改善肺顺应性，对机械通气患者治疗具有重大意义。本文观察多因素多水平对肺动态顺应性的影响，探讨一种较合适的正压通气条件。
1 资料与方法
1.1 临床资料 我院重症医学科2010年9月-2011年5月期间住院机械通气患者216名，年龄18-60周岁，体重50-80公斤，机械通气时间小于3天。入选病例随机分为18组，每组12例，排除明确的肺部疾病及损伤，排除胸廓外伤，排除严重循环衰竭、低血容量等高PEEP禁忌症。每例患者充分吸痰，保证呼吸道及呼吸机管路通畅。
1.2 方法 将216例入选患者随机分成18组。选择意识状态、PEEP、潮气量为三因素A、B、C；三因素各水平具体为：A1/A2=镇静/清醒，B1、B2、B3=5、10、15cmH2O，C1、C2、C3=6、8、10ml/kg。所有患者采用相同仰卧位，各组患者随机分配于镇静、清醒状态下接受PEEP=5、10、15cmH2O及潮气量=6、8、10ml/kg的机械通气30分钟后记录其肺动态顺应性，数据通过呼吸机直接读取，呼吸机型号统一为Newsport E360，呼吸模式为容量控制SIMV，呼吸频率16次/分，吸氧浓度50%，吸气时间1.3秒。镇静采用芬太尼+咪达唑仑联合丙泊酚静脉泵入，各患者药物配比相同，镇静状态判断采用脑双频指数记录仪（BIS）监测，评分控制于60-70之间。
1.3 统计学方法 采用SPSS17统计软件，结果采用均数±标准差表示（ ±S）。数据通过方差齐性检验，采用析因设计资料方差分析，P ≤0. 05为差异有统计学意义。
2 结果
入选患者共216次试验显示，不同意识状态下肺动态顺应性结果不同，结果具有统计学意义。不同PEEP及潮气量下肺动态顺应性数据比较无统计学意义。不能认为各因素间存在交互作用。
3 讨论
肺顺应性指单位压力改变时引起的肺容积的变化，它相当于肺的弹性；肺动态顺应性是指在呼吸周期中，气流未阻断时所测得的肺顺应性，它受肺组织弹性和气道阻力的双重影响。机械通气过程中良好的肺动态顺应性对患者治疗与康复至关重要。
重症监护病房的特殊性质和环境，以及特殊治疗方法和病痛本身对患者的影响，极易导致患者产生生理和心理上的不良反应，出现烦躁、恐惧和焦虑状态，机械通气患者可能出现“人机对抗”、意外拔管、和其他躁动应急意外等依从性问题，因此镇静阵痛甚至麻醉干预有其必要性。本研究显示不同意识状态下肺动态顺应性结果不同（P<0.01），清醒情况下肺动态顺应性高于镇静状态。此结果可能与镇静镇痛及麻醉性药物应用有关。镇静特别是全麻期间纤毛运动减弱，分泌物在小气道形成黏液栓，以及药物引起的支气管收缩，不仅使支气管周围实质张力增加，而且使顺支气管轴心方向的张力也增加，从而在肺膨胀时，限制支气管的相应延长，由此增加肺弹性阻力而降低肺顺应性[1]。也有报道异丙酚、咪达唑仑、氯胺酮等静脉麻醉药可以舒张呼吸道平滑肌，维库溴铵对肺阻力没有影响，硫喷妥钠对气道阻力和肺顺应性的影响很小[2]。但随着镇静镇痛及麻醉药物应用时间的延长，肺不张形成及发展的可能性增加，肺血流、吸气分布及肺表面活性物质活性下降等因素可使胸肺顺应性降低35% [1]。因此在病情允许及依从性良好前提下少用或尽早停用镇静剂对患者治疗及恢复有利。
本研究显示不同PEEP及潮气量下肺动态顺应性数据比较无统计学意义。这与其他研究存在一定出入。如鲁惠顺等[3]研究认为8 mL /kg 的潮气量通气时，肺顺应性值达到最大。呼气末正压（PEEP）在- 5～+ 5 cm H2O 时与动态肺顺应性无相关性[4]。分析可能与以下因素有关：1.本研究病例基本无基础肺部疾病或损伤，肺功能较好；2.潮气量选择6、8、10ml/kg处于目前常用潮气量范围之内，各水平间差别较小。从本研究结果可以推论：肺功能大致正常患者接受PEEP=5、10、15cmH2O及潮气量=6、8、10ml/kg条件下肺动态顺应性无明显差别，机械通气时需根据患者个体差异性、依从性及所处病情进一步设置机械通气方案。
参考文献：
[1] 黄作本，杨拔贤. 异丙托溴铵对全麻病人胸肺顺应性的影响[J] . 中国临床医药研究杂志，2004，（113）：11839-11840.
[2] 孙艳红，王俊科，崔涌. 地氟醚吸入麻醉对气道阻力、肺顺应性和气道压的影响[J] . 中国医科大学学报，2003，32（4）：159-161.
[3] 鲁惠顺，卫木根，胡方. 潮气量与肺顺应性、呼气第一秒容量及压力-容量的相关性[J] . 浙江临床医学，2001，11（3）：812-813.
[4] 傅君，靳轶敏，韩辉. 呼吸机使用过程中影响动态肺顺应性的多因素分析[J] . 中国急救醫学，2005，25（4）：293-294.