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摘要：目的：探讨和评价颈前路带锁钢板联合钛网植骨治疗颈椎损伤的应用价值；
方法：自2009年6月至2013年5月，住院手术的20例颈椎骨折的患者行颈椎前路椎体次全切除减压，同时带锁钢板内固定联合钛网植骨或自体髂骨植骨融合。
结果：全部病例得到随访，平均1 8个月，内固定牢靠无松脱，植骨融合，椎体高度无丢失。
结论：颈前路带锁钢板联合钛网植骨可即刻恢复节段高度，重建节段稳定性，手术操作简单，并发症少，解决了颈椎损伤重建的难题。
关键词：颈椎融合；前路减压；钛网；前路钢板
颈椎损伤是临床上常见的脊柱创伤，近年来随着内固定技术的发展，颈椎骨折的前路手术已经是其主要的手术治疗方法之一，该术式入路操作简单，单纯的颈椎体骨折减压彻底，植骨固定后即刻恢复生理高度；2008年6月至2012年5月，我们采用颈椎前路椎体次全或全切除减压，同时带锁钢板内固定联合钛网植骨或自体髂骨植骨融合治疗20例，经术后随访，疗效满意，现将结果报告如下：
资料与方法
1：一般资料：2009年6月——2013年5月住院颈椎骨折行前路手术共20例，男17例，女：3例；年龄，28岁——58岁，平均43岁；交通事故伤16例，高处坠落伤4例，均为急性损伤，二节段损伤2例，骨折脱位6例，椎体爆裂骨折12例（其中12例合并椎间盘损伤突出）；累及C5椎体8例，C4，5二椎体同时骨折3例，C6椎体骨折3例，C4椎体骨折6例，：手术前神经功能按Frankle分级：A级3例，B级5例，C级5例，D级6例，E级1例；受伤至手术时间1 - 19天，所有病例手术前均常规行X线片检查，CT扫描，手术前行MRI检查，了解脊髓损伤情况，椎间盘损伤情况和骨折压迫脊髓情况。
2：手术方法及要点：患者入院后6例行枕颌牵引，其余14例均行颅骨牵引，骨折合并脱位者先行牵引复位，伤后3小时内者同时行甲基强的松龙首剂冲击治疗（用法30mg/kg，15分钟内输入，45min后5.4mg/kg/h，连续23小时静脉滴入），伤后3—8小时用药者，强龙冲击同前，用药48小时；伤后超过8小时的全瘫患者一般不用，因该时脊髓损伤的继发损伤已很严重，中心坏死已发生，白质出血，效果较差【2】；病情许可下尽早手术减压；患者取仰卧位，维持颅骨牵引，行颈部右侧横切口，切口在锁骨上3—5横指的位置，切口中心在胸锁乳突肌内缘，按照切口方向切开颈阔肌，辨认出胸锁乳突肌的前缘，手指触动颈动脉搏动后，纵向切开颈深筋膜浅层，小心分离位于颈动脉鞘内侧，肩胛舌骨肌浅面的颈深筋膜中层，向外侧牵开胸锁乳突肌和颈动脉鞘，用手触摸颈椎前部，确认气管后方的食管，将气管、食管和甲状腺向内侧牵开。钝性分离颈深筋膜深层，，包括气管前层，和覆盖颈长肌的椎前筋膜，将颈长肌从颈椎前部骨膜下剥离，并向侧方拉开到沟突关节处，为广泛减压和骨移植准备，为准确定位，在椎间隙间插一根针拍摄x线片确定伤椎，定位后安装CASPAR撑开器，从拟切除椎体上、下椎间隙进入，经椎间隙减压达椎体后缘；沿剥离的颈长肌内缘纵向切除椎体骨质，逐渐深入，切骨深度达椎体后壁时，保留椎体后壁约2MM，沿椎间隙扩大减压，彻底切除损伤椎体后缘的碎骨和椎间盘组织，如手术中发现椎体后壁完全粉碎骨折，则将椎体后壁完全切除，彻底去除椎管内致压物，用骨凿切取三面皮质髂骨块或将切除椎体的碎骨块填塞入大小合适的钛网，将其嵌入减压槽内，应将髂骨块或钛网尽量植入椎体深部，使其与椎体后壁接触，然后用CASPAR带锁钢板固定，如果需多节段减压者，仿上述手术方式进行；手术后预防性应用抗生素及激素，脱水72——108小时，佩戴颈托可下床活动。
3：手术后随访：手术后3，6、12月分别摄颈椎正侧位，侧位伸屈位x线片，观察植骨块或钛网及钢板的位置，结合三维CT扫描评价植骨融合情况，随访同时对神经功能作Frankle评分系统进行评分。
结果
本组手术时间时间7 一150分钟，平均110分钟，失血量约60—400ML。不等，手术中有l例输血，所有病例均得到随访，随访期间无植骨块钛网或钢板位置不良或松脱，植骨均在手术后4一6月与上下的正常椎体的终板后壁融合，1例出现根性神经痛，经服用非甾体类止痛药疼痛逐渐消失。
1：无论有无神经受累颈椎的不稳定损伤，一般都需要手术治疗。对大多数患者应该进行开放复位内固定，以达到稳定及早期功能康复目的。由于颈椎颈髓损伤大部分存在急性頸椎间盘突出，故伤后几乎均存在来自脊髓前方的压迫，前路减压、植骨内固定可以直接彻底解除压迫，颈椎前路钢板可以在前路减压和植骨后立即获得坚强的内固定。
2：手术适应症及时机的选择：对于颈椎骨折脱位及3个节段以内的颈椎间盘突出受压者，
应首选前路手术减压及内固定治疗，颈椎前路手术的适应症：（1）：颈椎损伤骨折脱位，颈椎前曲消失或反曲，MRI显示骨块或椎间盘压迫脊髓者，（2）：3个节段以内的颈椎间盘出致进行脊髓受压者；（3）：单节段或相邻两个节段椎间盘突出伴有椎体后方骨刺形成压迫脊
髓者；手术时机选择：外伤致骨折块或椎间盘压迫脊髓或有颈椎脱位者压迫脊髓，入院后即行颅骨牵引，使颈椎骨折脱位尽早复位，并指导作气管推移训练，同时做好手术前各项准备，尽可能在伤后72小时内手术治疗，对于急性颈脊髓损伤在伤后72小时内减压手术和稳定术，不仅可以促进神经系统功能恢复，还可以减少并发症的发生；对于脊髓型颈椎病者，先行颈托固定，同时作气管推移训练，并在入院两周内进行手术。
3：颈前路钢板的特点及手术中强调的重点：颈椎前路钢板体积小，强度高，组织相容性好，符合张力带原则，任意角度的螺钉植入，固定牢固，颈部伸展时钢板可起到张力带作用，而颈部屈曲时钢板又可起到支撑作用，可较好的维持椎体高度和生理前曲，使颈椎的稳定性得到加强，植骨融合率得以提高。手术中应仔细解剖操作，结扎甲状腺动脉时避免损伤喉上神经和候反神经，牵拉伤可自行恢复；暴露椎体时应将椎体前缘的软组织轻柔的完全牵开，以免损伤食道，形成食道瘘，一旦损伤食道，应及时修补，食道瘘形成的并发症死亡率较高；减压时操作始终保持在中线，两侧不超越关节突，椎动脉损伤可造成术中大出血而结扎血管或止血困难，造成病人手术中死亡；通过手术前的血管造影了解椎动脉的走行及周围的解剖关系，选择合适的内固定方法是预防椎动脉损伤的关键；切除后纵韧带时，因后纵韧带常与硬膜粘连，容易造成硬膜撕破或撕裂致脑脊液漏，一旦发生应放引流管充分引流，如局部压力高，可在腰部放置脑脊液引流管以降低压力。脊神经的损伤也有报道，下颈段手术中C5节段常常是减压的中心，被动牵拉后，表现为术后剧烈的根性神经痛和神经功能受损症状，通过C1’或MRl检查可明确原因，有压迫物时需行手术减压，无压迫物时可对症处理：仔细的手术操作和熟悉局部解剖，是完全可避免术中并发症的发生。
参考文献：
[1] 卢世壁，王继芳等主译：坎贝尔骨科手术学【M】，第十版，山东科学技术出版社.
[2] 王学谦，娄思权等主译：创伤骨科学[M】第三版，天津科技翻译出版公司 2007年1月第一版733——852.
[3] 胥少汀.脊髓损伤[J]，中华骨科杂志，2004年骨科教程第3期，1一4.
[4] 何彷，苟三怀等，过伸性颈椎颈髓损伤的手术入路疗效比较【J】 中华创伤骨科杂志 139一142。
[5] KeithH.Bridwell；Ronald.L.Dewald主编，胡有谷 党耕町 唐天驷主译：脊柱外科学【M】 第二版人民卫生出版社2005年10月第一版第三次印刷。195一203；159l一1628. .
[6] 陈孜 肖光第汤押庚颈前路带锁钢板联合钛网植骨治疗多节段颈椎损伤（J），中华创伤骨科杂志，2005年11月第7卷ll期，1097一1098.
[7] 袁文，贾连顺倪斌，等。颈椎带锁钢板在单节段颈前路融合术中的应用价值。（J）中华骨科杂志，200l，2l：198一200.
作者简介：陈怀康，男，（1972-08）：主治医师，从事 创伤骨科，脊柱外科，关节外科临床研究
方法：自2009年6月至2013年5月，住院手术的20例颈椎骨折的患者行颈椎前路椎体次全切除减压，同时带锁钢板内固定联合钛网植骨或自体髂骨植骨融合。
结果：全部病例得到随访，平均1 8个月，内固定牢靠无松脱，植骨融合，椎体高度无丢失。
结论：颈前路带锁钢板联合钛网植骨可即刻恢复节段高度，重建节段稳定性，手术操作简单，并发症少，解决了颈椎损伤重建的难题。
关键词：颈椎融合；前路减压；钛网；前路钢板
颈椎损伤是临床上常见的脊柱创伤，近年来随着内固定技术的发展，颈椎骨折的前路手术已经是其主要的手术治疗方法之一，该术式入路操作简单，单纯的颈椎体骨折减压彻底，植骨固定后即刻恢复生理高度；2008年6月至2012年5月，我们采用颈椎前路椎体次全或全切除减压，同时带锁钢板内固定联合钛网植骨或自体髂骨植骨融合治疗20例，经术后随访，疗效满意，现将结果报告如下：
资料与方法
1：一般资料：2009年6月——2013年5月住院颈椎骨折行前路手术共20例，男17例，女：3例；年龄，28岁——58岁，平均43岁；交通事故伤16例，高处坠落伤4例，均为急性损伤，二节段损伤2例，骨折脱位6例，椎体爆裂骨折12例（其中12例合并椎间盘损伤突出）；累及C5椎体8例，C4，5二椎体同时骨折3例，C6椎体骨折3例，C4椎体骨折6例，：手术前神经功能按Frankle分级：A级3例，B级5例，C级5例，D级6例，E级1例；受伤至手术时间1 - 19天，所有病例手术前均常规行X线片检查，CT扫描，手术前行MRI检查，了解脊髓损伤情况，椎间盘损伤情况和骨折压迫脊髓情况。
2：手术方法及要点：患者入院后6例行枕颌牵引，其余14例均行颅骨牵引，骨折合并脱位者先行牵引复位，伤后3小时内者同时行甲基强的松龙首剂冲击治疗（用法30mg/kg，15分钟内输入，45min后5.4mg/kg/h，连续23小时静脉滴入），伤后3—8小时用药者，强龙冲击同前，用药48小时；伤后超过8小时的全瘫患者一般不用，因该时脊髓损伤的继发损伤已很严重，中心坏死已发生，白质出血，效果较差【2】；病情许可下尽早手术减压；患者取仰卧位，维持颅骨牵引，行颈部右侧横切口，切口在锁骨上3—5横指的位置，切口中心在胸锁乳突肌内缘，按照切口方向切开颈阔肌，辨认出胸锁乳突肌的前缘，手指触动颈动脉搏动后，纵向切开颈深筋膜浅层，小心分离位于颈动脉鞘内侧，肩胛舌骨肌浅面的颈深筋膜中层，向外侧牵开胸锁乳突肌和颈动脉鞘，用手触摸颈椎前部，确认气管后方的食管，将气管、食管和甲状腺向内侧牵开。钝性分离颈深筋膜深层，，包括气管前层，和覆盖颈长肌的椎前筋膜，将颈长肌从颈椎前部骨膜下剥离，并向侧方拉开到沟突关节处，为广泛减压和骨移植准备，为准确定位，在椎间隙间插一根针拍摄x线片确定伤椎，定位后安装CASPAR撑开器，从拟切除椎体上、下椎间隙进入，经椎间隙减压达椎体后缘；沿剥离的颈长肌内缘纵向切除椎体骨质，逐渐深入，切骨深度达椎体后壁时，保留椎体后壁约2MM，沿椎间隙扩大减压，彻底切除损伤椎体后缘的碎骨和椎间盘组织，如手术中发现椎体后壁完全粉碎骨折，则将椎体后壁完全切除，彻底去除椎管内致压物，用骨凿切取三面皮质髂骨块或将切除椎体的碎骨块填塞入大小合适的钛网，将其嵌入减压槽内，应将髂骨块或钛网尽量植入椎体深部，使其与椎体后壁接触，然后用CASPAR带锁钢板固定，如果需多节段减压者，仿上述手术方式进行；手术后预防性应用抗生素及激素，脱水72——108小时，佩戴颈托可下床活动。
3：手术后随访：手术后3，6、12月分别摄颈椎正侧位，侧位伸屈位x线片，观察植骨块或钛网及钢板的位置，结合三维CT扫描评价植骨融合情况，随访同时对神经功能作Frankle评分系统进行评分。
结果
本组手术时间时间7 一150分钟，平均110分钟，失血量约60—400ML。不等，手术中有l例输血，所有病例均得到随访，随访期间无植骨块钛网或钢板位置不良或松脱，植骨均在手术后4一6月与上下的正常椎体的终板后壁融合，1例出现根性神经痛，经服用非甾体类止痛药疼痛逐渐消失。
1：无论有无神经受累颈椎的不稳定损伤，一般都需要手术治疗。对大多数患者应该进行开放复位内固定，以达到稳定及早期功能康复目的。由于颈椎颈髓损伤大部分存在急性頸椎间盘突出，故伤后几乎均存在来自脊髓前方的压迫，前路减压、植骨内固定可以直接彻底解除压迫，颈椎前路钢板可以在前路减压和植骨后立即获得坚强的内固定。
2：手术适应症及时机的选择：对于颈椎骨折脱位及3个节段以内的颈椎间盘突出受压者，
应首选前路手术减压及内固定治疗，颈椎前路手术的适应症：（1）：颈椎损伤骨折脱位，颈椎前曲消失或反曲，MRI显示骨块或椎间盘压迫脊髓者，（2）：3个节段以内的颈椎间盘出致进行脊髓受压者；（3）：单节段或相邻两个节段椎间盘突出伴有椎体后方骨刺形成压迫脊
髓者；手术时机选择：外伤致骨折块或椎间盘压迫脊髓或有颈椎脱位者压迫脊髓，入院后即行颅骨牵引，使颈椎骨折脱位尽早复位，并指导作气管推移训练，同时做好手术前各项准备，尽可能在伤后72小时内手术治疗，对于急性颈脊髓损伤在伤后72小时内减压手术和稳定术，不仅可以促进神经系统功能恢复，还可以减少并发症的发生；对于脊髓型颈椎病者，先行颈托固定，同时作气管推移训练，并在入院两周内进行手术。
3：颈前路钢板的特点及手术中强调的重点：颈椎前路钢板体积小，强度高，组织相容性好，符合张力带原则，任意角度的螺钉植入，固定牢固，颈部伸展时钢板可起到张力带作用，而颈部屈曲时钢板又可起到支撑作用，可较好的维持椎体高度和生理前曲，使颈椎的稳定性得到加强，植骨融合率得以提高。手术中应仔细解剖操作，结扎甲状腺动脉时避免损伤喉上神经和候反神经，牵拉伤可自行恢复；暴露椎体时应将椎体前缘的软组织轻柔的完全牵开，以免损伤食道，形成食道瘘，一旦损伤食道，应及时修补，食道瘘形成的并发症死亡率较高；减压时操作始终保持在中线，两侧不超越关节突，椎动脉损伤可造成术中大出血而结扎血管或止血困难，造成病人手术中死亡；通过手术前的血管造影了解椎动脉的走行及周围的解剖关系，选择合适的内固定方法是预防椎动脉损伤的关键；切除后纵韧带时，因后纵韧带常与硬膜粘连，容易造成硬膜撕破或撕裂致脑脊液漏，一旦发生应放引流管充分引流，如局部压力高，可在腰部放置脑脊液引流管以降低压力。脊神经的损伤也有报道，下颈段手术中C5节段常常是减压的中心，被动牵拉后，表现为术后剧烈的根性神经痛和神经功能受损症状，通过C1’或MRl检查可明确原因，有压迫物时需行手术减压，无压迫物时可对症处理：仔细的手术操作和熟悉局部解剖，是完全可避免术中并发症的发生。
参考文献：
[1] 卢世壁，王继芳等主译：坎贝尔骨科手术学【M】，第十版，山东科学技术出版社.
[2] 王学谦，娄思权等主译：创伤骨科学[M】第三版，天津科技翻译出版公司 2007年1月第一版733——852.
[3] 胥少汀.脊髓损伤[J]，中华骨科杂志，2004年骨科教程第3期，1一4.
[4] 何彷，苟三怀等，过伸性颈椎颈髓损伤的手术入路疗效比较【J】 中华创伤骨科杂志 139一142。
[5] KeithH.Bridwell；Ronald.L.Dewald主编，胡有谷 党耕町 唐天驷主译：脊柱外科学【M】 第二版人民卫生出版社2005年10月第一版第三次印刷。195一203；159l一1628. .
[6] 陈孜 肖光第汤押庚颈前路带锁钢板联合钛网植骨治疗多节段颈椎损伤（J），中华创伤骨科杂志，2005年11月第7卷ll期，1097一1098.
[7] 袁文，贾连顺倪斌，等。颈椎带锁钢板在单节段颈前路融合术中的应用价值。（J）中华骨科杂志，200l，2l：198一200.
作者简介：陈怀康，男，（1972-08）：主治医师，从事 创伤骨科，脊柱外科，关节外科临床研究