论文部分内容阅读
摘 要：目的：探讨经胸乳入路腔镜甲状腺手术与传统开放甲状腺手术的临床效果比较。方法 ：将144例单侧甲状腺良性病变患者分为观察组（n=68例）与对照组（n=76例），对照组采用传统的开放甲状腺手术治疗，观察组采用经胸乳入路腔镜甲状腺手术治疗。结果： 观察组与对照组的手术时间分别为（74.6±10.9 min vs42.3±13.8 min），术中出血量为（24.1±12.0ml vs38.6±10.5 ml），住院时间为（5.3±2.1 d vs7.4±2.9 d），术后疼痛评分为（3.07±0.51 分 vs4.02±0.35分），术后6个月对美容效果评价为（88.2% vs18.4%），均P <0.05，观察组与对照组的术后引流量（83.1±13.2ml vs 84.2±12.9 ml），术后切口疼痛发生率（8.8% vs11.8%）、感觉减退发生率（8.8% vs13.2%）及吞咽不适感发生率（7.4% vs11.8%），均无统计学差异，P >0.05。结论： 经胸乳入路腔镜甲状腺手术与传统的开放甲状腺手术比较具有术中出血量少、住院时间短及术后疼痛轻及患者对美容效果评价高等特点。
关键词： 胸乳入路；腔镜；甲状腺手术；开放甲状腺手术
Abstract： Objective to explore the Clinical Comparative Study of Thyroidectomy Via Areola Breast Approach and Traditional Open Thyroidectomy.methods 144 cases of unilateral benign thyroid lesions were divided into observation group （n = 68 patients） and control group （n = 76 patients），the control group were treated by conventional open thyroid surgery，the observation were treated by Thyroidectomy Via Areola Breast Approach.the operative time in the control group and the observation was （74.6 ± 10.9 min vs42.3 ± 13.8 min），blood loss was （24.1 ± 12.0ml vs38.6 ± 10.5 ml）， length of hospital stay was （5.3 ± 2.1 d vs7.4 ± 2.9 d）， postoperative pain score was （3.07 ± 0.51 points vs4.02 ± 0.35 points ），the evaluation of cosmetic effect after 3 months was （91.2% vs15.8%）， the evaluation of cosmetic effect after 6 months was （88.2% vs18.4%）， all P <0.05， postoperative drainage in the control group and the observation was （83.1 ± 13.2ml vs 84.2 ± 12.9 ml）， the incidence of postoperative wound pain was（8.8 % vs11.8%），hypoesthesia incidence was （8.8% vs13.2%）， hypoesthesia incidence was （8.8% vs13.2%）， swallowing discomfort incidence was （7.4% vs11.8%），there was no statistically significant difference， P> 0.05. Conclusions Thyroidectomy Via Areola Breast Approach compared traditional open surgery with less blood loss thyroid ， short hospital stay ， Less postoperative pain and high beauty evaluation from patients.
Keyword：Thyroidectomy Via Areola Breast endoscopic ； thyroid surgery ； open thyroidectomy
在临床的实际工作中，传统的开放性甲状腺手术已经成为一种安全有效的甲状腺疾病的手术[1]，但该手术效果虽然可靠，但一条长约6cm的疤痕给患者带来了巨大的心理痛苦，严重降低了患者的生活质量[2]，腔镜手术经过20多年的发展，手术技巧日渐成熟，手术效果日益可靠，手术适应症不断扩大，腹腔镜手术在临床上获得了日益广泛的应用，经胸乳入路的腔镜甲状腺切除手术是目前临床上切除良性甲状腺肿瘤的有效方式[3]。本文探讨了经胸乳入路腔镜甲状腺手术与传统开放甲状腺手术临床效果，总结了手术经验，现报道如下。
1 一般资料与方法
1.1 一般资料 将我院于2011年6月至2013年12月普外科收治的144例单侧甲状腺良性病变患者作为研究对象，按照患者充分知情自愿原则分为观察组与对照组，观察组68例患者中男9例，女59例，年龄27-46岁，平均年龄37.8±12.4岁，肿瘤大小2.3-4.9cm，平均3.3±1.4cm，其中甲状腺腺癌11例，结节性甲状腺肿瘤57例。对照组患者76例中男8例，女68例，年龄年龄26-50岁，平均年龄38.3±13.2岁，肿瘤大小2.1-5.0cm，平均3.4±1.7cm，其中甲状腺腺癌14例，结节性甲状腺肿瘤62例。两组患者在年龄、性别、肿瘤直径及疾病分布情况相比较无明显统计学差异，P >0.05，具有可比性。 1.3 手术方法
1.3.1 对照组：患者采用传统的开放甲状腺手术进行治疗。术前采用B超或CT检查腺叶探查，明确肿块大小，于胸骨上颈前正中顺着皮肤纹理方向做一6-8cm衣领装切口，充分分离颈前肌群，充分暴露甲状腺，分离正常甲状腺组织，后游离甲状腺肿块并对周围血管结扎，切除甲状腺肿块，缝合颈部切口，完成手术。
1.3.2观察组：患者均采用气管插管全身麻醉，取患者的平卧位，人字形或大字形手术体位，略微垫高肩头部，保持患者颈部自然伸直，手术医师于患者两腿之间，于患者左前方放置手术监视器。先于患者的胸骨正中平乳头处采用注射器皮下注射10mm的皮丘，后采用手术刀做出一10mm的横行手术切口，采用甲状腺专用注水器对胸骨前预造空间区域应用肾上腺盐水进行皮下注射（减少出血），一般注射30-40ml，使胸部至颈部的皮下空间区域充分分离，注水过多容易使超声刀分离过程雾化模糊视野。应用分离棒对胸骨前（上界至胸骨上窝）进行有效分离，双侧胸锁乳突肌内侧缘分别用分离棒预定分离为术野区域外缘标记。于切口内放入直径为10.5mm的可转换穿刺器，在可转换穿刺器置入一30°的10mm广角腔镜，连接co2通道后，控制co2压力为4-6mmHg，分别于患者的双侧乳晕区域内的内上部位做一5mm的手术切口，将5mmm专用穿刺器与水平成角约45°方向从皮下潜行向上穿刺，左侧乳晕切口处置入分离钳，于右侧乳晕切口置入超声刀，在内窥镜的指引下，采用超声刀分离皮下的疏松结缔组织，在经由胸部分离时尽可能靠近胸筋膜，于患者颈部沿颈阔肌深面分离，充分暴露锁骨上窝与双侧胸锁乳突肌内缘至预定分离标记线，上至甲状软骨下缘水平，寻找到颈白线后，用超声刀切开颈白线，甲状外侧被膜有效分离，充分分离病灶侧颈前肌与甲状腺间的疏松间隙，充分暴露甲状腺，分离被摸，后进行甲状腺肿块切除术，手术切除过程中尽量远离喉返神经避免损伤，超声刀切除时应尽可能切除甲状腺的上、中、下静脉防止出血。术后利用生理盐水常规清洗手术视野，手术创面严格止血，于乳晕区放置引流管一根，4-0薇乔可吸收线间断缝合颈白线，缝合切口，乳晕区常规固定引流管的外部，创可贴于切口处贴上，手术完毕。
1.4 观察指标 ① 观察两组患者的术中出血量、手术时间、术后引流量、术后住院时间及术后疼痛状况（术后3d 采用可视化视觉模拟评分 VAS评价）；② 比较两组患者术后并发症情况及随访术后3个月、术后6个月患者对手术满意状况。
1.5 统计学处理 数据处理采用SPSS 17.0统计学软件，计数资料采用χ2检验，计量资料符合正态分布采用均X±s表示，采用t检验，以p<0.05表示有统计学差异。
2 结果
2.1 手术指标比较 观察组的手术时间、术中出血量、住院时间及术后疼痛评分与对照组比较有统计学差异，P <0.05.详见表1。
2.2 术后并发症及手术满意度状况 观察组与对照组的术后引流量（83.1±13.2ml vs 84.2±12.9 ml），术后切口疼痛发生率（8.8% vs11.8%）、感觉减退发生率（8.8% vs13.2%）及吞咽不适感发生率（7.4% vs11.8%），均无统计学差异，P >0.05。
3 讨论
本研究中采用胸前乳晕入路的手术时间、术中出血量、住院时间及手术疼痛状况均显著优于传统的开放甲状腺手术，P <0.05，与相关文献报道较为一致[4]。两组患者的切口疼痛、感觉减退及吞咽不适比较无明显差异，提示胸前乳晕入路的甲状腺良性肿瘤切除手术的并发症较少，但并发症的发生与手术医师的经验、患者个体差异有关，笔者将术中并发症减少的相关注意事项总结如下。① 本研究中的并发症多由于术中的损伤而引起，由于手术操作完全在腔镜下进行，手术者的操作空间相对较小，手术者必须清楚解剖结构并结合患者的相关检查了解肿块大小及肿块结构周围重要组织的距离，以更好的减少术中对甲状腺翻转次数及对周围组织的损伤。② 超声刀头与喉返神经距离过近（3mm）引发患者术后的喉返神经暂时性麻痹，因而术中切除甲状腺组织时，应保持超声刀头与喉上神经、喉返神经及甲状腺旁距离在5mm以上，以尽可能减少热量的传导、减少术中出血量，保持手术视野的清晰。③ 术中分离切断甲状腺血管应遵循从下而上原则，优先处理甲状腺内侧下极血管及外侧甲状腺旁静脉，后将甲状腺从上向外翻转，防止大血管误伤的发生。
参考文献：
[1] 申阳，唐朝晖，江拥军，等.甲状腺全切除术治疗双侧结节性甲状腺肿临床效果分析[J].国际医药卫生导报，2012，18（17）：2541-2543.
[2] 蒋超，庄茂友，鱼海峰，等.乳晕入路腔镜甲状腺切除术与开放手术的临床对比分析[J].中国现代普通外科进展，2012，15（8）：627-630.
[3] 张杰，范献良； 张海令，等.经胸乳入路腔镜甲状腺手术与传统手术的对比研究[J].腔镜外科杂志，2013，18（4）：257-260.
[4] 李惠.桥本甲状腺炎合并乳头状甲状腺癌的临床病理特征[D].复旦大学，2012.
关键词： 胸乳入路；腔镜；甲状腺手术；开放甲状腺手术
Abstract： Objective to explore the Clinical Comparative Study of Thyroidectomy Via Areola Breast Approach and Traditional Open Thyroidectomy.methods 144 cases of unilateral benign thyroid lesions were divided into observation group （n = 68 patients） and control group （n = 76 patients），the control group were treated by conventional open thyroid surgery，the observation were treated by Thyroidectomy Via Areola Breast Approach.the operative time in the control group and the observation was （74.6 ± 10.9 min vs42.3 ± 13.8 min），blood loss was （24.1 ± 12.0ml vs38.6 ± 10.5 ml）， length of hospital stay was （5.3 ± 2.1 d vs7.4 ± 2.9 d）， postoperative pain score was （3.07 ± 0.51 points vs4.02 ± 0.35 points ），the evaluation of cosmetic effect after 3 months was （91.2% vs15.8%）， the evaluation of cosmetic effect after 6 months was （88.2% vs18.4%）， all P <0.05， postoperative drainage in the control group and the observation was （83.1 ± 13.2ml vs 84.2 ± 12.9 ml）， the incidence of postoperative wound pain was（8.8 % vs11.8%），hypoesthesia incidence was （8.8% vs13.2%）， hypoesthesia incidence was （8.8% vs13.2%）， swallowing discomfort incidence was （7.4% vs11.8%），there was no statistically significant difference， P> 0.05. Conclusions Thyroidectomy Via Areola Breast Approach compared traditional open surgery with less blood loss thyroid ， short hospital stay ， Less postoperative pain and high beauty evaluation from patients.
Keyword：Thyroidectomy Via Areola Breast endoscopic ； thyroid surgery ； open thyroidectomy
在临床的实际工作中，传统的开放性甲状腺手术已经成为一种安全有效的甲状腺疾病的手术[1]，但该手术效果虽然可靠，但一条长约6cm的疤痕给患者带来了巨大的心理痛苦，严重降低了患者的生活质量[2]，腔镜手术经过20多年的发展，手术技巧日渐成熟，手术效果日益可靠，手术适应症不断扩大，腹腔镜手术在临床上获得了日益广泛的应用，经胸乳入路的腔镜甲状腺切除手术是目前临床上切除良性甲状腺肿瘤的有效方式[3]。本文探讨了经胸乳入路腔镜甲状腺手术与传统开放甲状腺手术临床效果，总结了手术经验，现报道如下。
1 一般资料与方法
1.1 一般资料 将我院于2011年6月至2013年12月普外科收治的144例单侧甲状腺良性病变患者作为研究对象，按照患者充分知情自愿原则分为观察组与对照组，观察组68例患者中男9例，女59例，年龄27-46岁，平均年龄37.8±12.4岁，肿瘤大小2.3-4.9cm，平均3.3±1.4cm，其中甲状腺腺癌11例，结节性甲状腺肿瘤57例。对照组患者76例中男8例，女68例，年龄年龄26-50岁，平均年龄38.3±13.2岁，肿瘤大小2.1-5.0cm，平均3.4±1.7cm，其中甲状腺腺癌14例，结节性甲状腺肿瘤62例。两组患者在年龄、性别、肿瘤直径及疾病分布情况相比较无明显统计学差异，P >0.05，具有可比性。 1.3 手术方法
1.3.1 对照组：患者采用传统的开放甲状腺手术进行治疗。术前采用B超或CT检查腺叶探查，明确肿块大小，于胸骨上颈前正中顺着皮肤纹理方向做一6-8cm衣领装切口，充分分离颈前肌群，充分暴露甲状腺，分离正常甲状腺组织，后游离甲状腺肿块并对周围血管结扎，切除甲状腺肿块，缝合颈部切口，完成手术。
1.3.2观察组：患者均采用气管插管全身麻醉，取患者的平卧位，人字形或大字形手术体位，略微垫高肩头部，保持患者颈部自然伸直，手术医师于患者两腿之间，于患者左前方放置手术监视器。先于患者的胸骨正中平乳头处采用注射器皮下注射10mm的皮丘，后采用手术刀做出一10mm的横行手术切口，采用甲状腺专用注水器对胸骨前预造空间区域应用肾上腺盐水进行皮下注射（减少出血），一般注射30-40ml，使胸部至颈部的皮下空间区域充分分离，注水过多容易使超声刀分离过程雾化模糊视野。应用分离棒对胸骨前（上界至胸骨上窝）进行有效分离，双侧胸锁乳突肌内侧缘分别用分离棒预定分离为术野区域外缘标记。于切口内放入直径为10.5mm的可转换穿刺器，在可转换穿刺器置入一30°的10mm广角腔镜，连接co2通道后，控制co2压力为4-6mmHg，分别于患者的双侧乳晕区域内的内上部位做一5mm的手术切口，将5mmm专用穿刺器与水平成角约45°方向从皮下潜行向上穿刺，左侧乳晕切口处置入分离钳，于右侧乳晕切口置入超声刀，在内窥镜的指引下，采用超声刀分离皮下的疏松结缔组织，在经由胸部分离时尽可能靠近胸筋膜，于患者颈部沿颈阔肌深面分离，充分暴露锁骨上窝与双侧胸锁乳突肌内缘至预定分离标记线，上至甲状软骨下缘水平，寻找到颈白线后，用超声刀切开颈白线，甲状外侧被膜有效分离，充分分离病灶侧颈前肌与甲状腺间的疏松间隙，充分暴露甲状腺，分离被摸，后进行甲状腺肿块切除术，手术切除过程中尽量远离喉返神经避免损伤，超声刀切除时应尽可能切除甲状腺的上、中、下静脉防止出血。术后利用生理盐水常规清洗手术视野，手术创面严格止血，于乳晕区放置引流管一根，4-0薇乔可吸收线间断缝合颈白线，缝合切口，乳晕区常规固定引流管的外部，创可贴于切口处贴上，手术完毕。
1.4 观察指标 ① 观察两组患者的术中出血量、手术时间、术后引流量、术后住院时间及术后疼痛状况（术后3d 采用可视化视觉模拟评分 VAS评价）；② 比较两组患者术后并发症情况及随访术后3个月、术后6个月患者对手术满意状况。
1.5 统计学处理 数据处理采用SPSS 17.0统计学软件，计数资料采用χ2检验，计量资料符合正态分布采用均X±s表示，采用t检验，以p<0.05表示有统计学差异。
2 结果
2.1 手术指标比较 观察组的手术时间、术中出血量、住院时间及术后疼痛评分与对照组比较有统计学差异，P <0.05.详见表1。
2.2 术后并发症及手术满意度状况 观察组与对照组的术后引流量（83.1±13.2ml vs 84.2±12.9 ml），术后切口疼痛发生率（8.8% vs11.8%）、感觉减退发生率（8.8% vs13.2%）及吞咽不适感发生率（7.4% vs11.8%），均无统计学差异，P >0.05。
3 讨论
本研究中采用胸前乳晕入路的手术时间、术中出血量、住院时间及手术疼痛状况均显著优于传统的开放甲状腺手术，P <0.05，与相关文献报道较为一致[4]。两组患者的切口疼痛、感觉减退及吞咽不适比较无明显差异，提示胸前乳晕入路的甲状腺良性肿瘤切除手术的并发症较少，但并发症的发生与手术医师的经验、患者个体差异有关，笔者将术中并发症减少的相关注意事项总结如下。① 本研究中的并发症多由于术中的损伤而引起，由于手术操作完全在腔镜下进行，手术者的操作空间相对较小，手术者必须清楚解剖结构并结合患者的相关检查了解肿块大小及肿块结构周围重要组织的距离，以更好的减少术中对甲状腺翻转次数及对周围组织的损伤。② 超声刀头与喉返神经距离过近（3mm）引发患者术后的喉返神经暂时性麻痹，因而术中切除甲状腺组织时，应保持超声刀头与喉上神经、喉返神经及甲状腺旁距离在5mm以上，以尽可能减少热量的传导、减少术中出血量，保持手术视野的清晰。③ 术中分离切断甲状腺血管应遵循从下而上原则，优先处理甲状腺内侧下极血管及外侧甲状腺旁静脉，后将甲状腺从上向外翻转，防止大血管误伤的发生。
参考文献：
[1] 申阳，唐朝晖，江拥军，等.甲状腺全切除术治疗双侧结节性甲状腺肿临床效果分析[J].国际医药卫生导报，2012，18（17）：2541-2543.
[2] 蒋超，庄茂友，鱼海峰，等.乳晕入路腔镜甲状腺切除术与开放手术的临床对比分析[J].中国现代普通外科进展，2012，15（8）：627-630.
[3] 张杰，范献良； 张海令，等.经胸乳入路腔镜甲状腺手术与传统手术的对比研究[J].腔镜外科杂志，2013，18（4）：257-260.
[4] 李惠.桥本甲状腺炎合并乳头状甲状腺癌的临床病理特征[D].复旦大学，2012.