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【摘 要】 目的：观察雷珠单抗眼内注射治疗糖尿病所导致的黄斑水肿的临床疗效。方法 8例（10眼），经眼底检查，光学相干断层扫描（OCT），眼底荧光造影（FFA）确诊为糖尿病性的黄斑水肿（DME）。年龄为30-66岁，平均55岁。治疗前黄斑中心厚度平均为565.38μm。分别给予雷珠单抗0.5mg玻璃体腔注射2-4次，平均3次，每次间隔1个月左右。结果：随访6-12个月。平均5个月，10眼的平均最佳矫正视力为0.5，较治疗前提高。其中8只眼最佳矫正视力提高两行或以上。光学相干断层扫描（OCT）提示：黄斑中心厚度降至平均278μm。治疗过程中未出现并发症。结论：多次玻璃体腔内注射雷珠单抗治疗DME，可以明显减轻水肿的程度以及血管的渗漏，改善视力，未见严重并发症。
【关键词】 雷珠单抗 玻璃体腔注射 黄斑水肿 糖尿病性
DME（糖尿病性黄斑水肿）是糖尿病患者视力下降的主要原因[1]。玻璃体腔内注射曲安奈德治疗黄斑水肿具有一定效果，但是仍然存在一部分患者视力无明显提高，并且存在出现高眼压等并发症的情况[3-4]。黄斑区格栅光凝是常用的治疗黄斑水肿的方法，但部分患者治疗后实力改善欠佳。[2]。研究发现，糖尿病患者的视网膜缺氧缺血。血管内皮生长因子释放增加使血管通透性增加，黄斑水肿形成。[5]所以抗血管内皮生长因子单克隆抗体的应用成为治疗眼部血管性疾病的研究热点。2014年-2015年8例（10眼）患者采用重复玻璃体腔注射雷珠单抗的方法治疗糖尿病性黄斑水肿疗效显著，现报告如下。
1 资料方法
1.1 一般资料
分析2014年-2015年接受雷珠单抗玻璃体腔重复注射的DME8例（10眼）的临床资料。所有患者均进行了最佳矫正视力，裂隙灯显微镜，眼压，眼底检查，光学相干断层扫描（OCT）及眼底荧光造影（FFA）等检查，确定为糖尿病性黄斑水肿。此前4只眼曾接受过广泛视网膜光凝，2只眼曾接受过曲安奈德玻璃体腔注射，1只眼曾行玻璃体切除手术。其中男性4例4只眼，女性4例6只眼。平均年龄55岁。视力以最佳矫正视力表示，治疗前平均最佳矫正视力为0.3，OCT提示治疗前黄斑中心厚度平均为565.38μm，FFA检查显示，黄斑区有不同程度的血管渗漏以及荧光积存。
1.2 方法
1.2.1 手术方法：所用雷珠单抗为诺华公司生产。所有患者都签署手术同意书，并被告知术中术后中可能出现的并发症。围手术期将患者血糖控制在11mmol/L以下。手术前三天抗生素眼药水滴眼4次/日。术前半小时以庆大霉素生理盐水冲洗结膜囊，术前三分钟给予爱尔凯因结膜囊表面麻醉。庆大霉素生理盐水冲洗泪道。眼科手术室按内眼手术要求，并按内眼手术操作步骤常规消毒铺巾，以1mm注射器在角膜缘后3.5-4mm处睫状体平坦部垂直進针，玻璃体内注入雷珠单抗0.5mg，以无菌棉签压迫注射点。术闭结膜囊内涂典必殊眼膏，无菌纱布遮盖术眼。
1.2.2 术后随访：手术后1D，2D，1周，1月以及以后每隔一个月复查，采用与术前相同的设备方法进行检查。如果术后1个月，OCT和FFA检查结果显示黄斑中心凹厚度增加（大于300μm）和荧光渗漏，则再次眼内注射雷珠单抗。每次相距时间为一个月。10眼分别注射2-4次，平均每眼3次。随访时间 6-12个月。平均5个月。以末次随访时间的检查结果作为评估疗效的指标。
2 结果
2.1 视力
手术后末次随访时，10眼中8眼视力提高两行以上，占80%，4眼视力提高不明显（提高小于2行）。未见术后视力下降。
2.2 OCT检查
手术后末次随访时，OCT检查提示黄斑水肿吸收，中心凹厚度变薄。平均厚度为278μm
2.3 FFA检查|：
手术后末次随访时，FFA检查显示视网膜血管停止或减少渗漏。
2.4 手术并发症
手术后1D，1例角膜上皮点状损伤，经药物治疗第二天正常。2例出现眼压升高，都为术后第一天出现，经药物治疗后眼压回复正常。1例出现球结膜下出血，数日后求解膜下出血吸收。未发现其他全身及眼部并发症。
3 讨论
DME是糖尿病患者实力损害的重要因素。研究表明，糖网发生时，视网膜毛细血管的灌注不良，组织缺氧缺血，接着VEGF释放。VEGF与其受体结合，进而使毛细血管通透性增加，从而导致黄斑水肿增厚。目前治疗DME的方法很多，如黄斑区栅格样光凝以及玻璃体腔内注射曲安奈德等，但是都存在不同程度的并发症，如视力提高不明显或者手术后眼压增高等。所以更为安全有效的方法值得我们期待。雷珠单抗能够靶向抑制人类VEGF。它与VEGF具有高亲和力，从而抑制VEGF与其受体的结合，起到抑制血管渗漏的作用。目前临床暂时未发现该药物的视网膜毒性作用。美国食品和药品管理局2012年批准雷珠单抗用于治疗DME。
以上观察表明术后80%的患眼视力明显提高，其余患眼视力稳定，未见视力下降者。视网膜血管渗漏停止或者减少，黄斑中心凹厚度较术前变薄。玻璃体腔注射雷珠单抗一段时间后部分患眼黄斑水肿复发，以视力下降，黄斑中心厚度增加，FFA提示视网膜血管再次出现渗漏为表现。我们给予再次雷珠单抗玻璃体腔注射，间隔一个月，疗效显著。我们的研究结果显示，即使之前进行过其他无效治疗的患者，玻璃体腔内注射雷珠单抗仍能取得较好的疗效。
结果：本组结果表明雷珠单抗眼内注射可以减轻视网膜血管的渗漏及水肿，明显改善视力，即使之前进行过其他无效治疗的患者，玻璃体腔内注射雷珠单抗仍能取得较好的疗效，但常需要多次玻璃体腔注药。
参考文献
[1] Hammers HP.Optimal treatment of diabetic retinopathy.Ther Adv Endocrinol Metab，2013，4：61-71.
[2] Fong AH ，Lai TY . Long-term effectiveness of ranibizumab for age-related macular degeneration and diabetic macular edema. Clin Interv Aging，2013，8：467-483.
[3] 李秀娟 重复玻璃体腔内注射雷珠单抗治疗糖尿病性黄斑水肿 中华眼外伤职业病杂志2013，35（12）：887-889
【关键词】 雷珠单抗 玻璃体腔注射 黄斑水肿 糖尿病性
DME（糖尿病性黄斑水肿）是糖尿病患者视力下降的主要原因[1]。玻璃体腔内注射曲安奈德治疗黄斑水肿具有一定效果，但是仍然存在一部分患者视力无明显提高，并且存在出现高眼压等并发症的情况[3-4]。黄斑区格栅光凝是常用的治疗黄斑水肿的方法，但部分患者治疗后实力改善欠佳。[2]。研究发现，糖尿病患者的视网膜缺氧缺血。血管内皮生长因子释放增加使血管通透性增加，黄斑水肿形成。[5]所以抗血管内皮生长因子单克隆抗体的应用成为治疗眼部血管性疾病的研究热点。2014年-2015年8例（10眼）患者采用重复玻璃体腔注射雷珠单抗的方法治疗糖尿病性黄斑水肿疗效显著，现报告如下。
1 资料方法
1.1 一般资料
分析2014年-2015年接受雷珠单抗玻璃体腔重复注射的DME8例（10眼）的临床资料。所有患者均进行了最佳矫正视力，裂隙灯显微镜，眼压，眼底检查，光学相干断层扫描（OCT）及眼底荧光造影（FFA）等检查，确定为糖尿病性黄斑水肿。此前4只眼曾接受过广泛视网膜光凝，2只眼曾接受过曲安奈德玻璃体腔注射，1只眼曾行玻璃体切除手术。其中男性4例4只眼，女性4例6只眼。平均年龄55岁。视力以最佳矫正视力表示，治疗前平均最佳矫正视力为0.3，OCT提示治疗前黄斑中心厚度平均为565.38μm，FFA检查显示，黄斑区有不同程度的血管渗漏以及荧光积存。
1.2 方法
1.2.1 手术方法：所用雷珠单抗为诺华公司生产。所有患者都签署手术同意书，并被告知术中术后中可能出现的并发症。围手术期将患者血糖控制在11mmol/L以下。手术前三天抗生素眼药水滴眼4次/日。术前半小时以庆大霉素生理盐水冲洗结膜囊，术前三分钟给予爱尔凯因结膜囊表面麻醉。庆大霉素生理盐水冲洗泪道。眼科手术室按内眼手术要求，并按内眼手术操作步骤常规消毒铺巾，以1mm注射器在角膜缘后3.5-4mm处睫状体平坦部垂直進针，玻璃体内注入雷珠单抗0.5mg，以无菌棉签压迫注射点。术闭结膜囊内涂典必殊眼膏，无菌纱布遮盖术眼。
1.2.2 术后随访：手术后1D，2D，1周，1月以及以后每隔一个月复查，采用与术前相同的设备方法进行检查。如果术后1个月，OCT和FFA检查结果显示黄斑中心凹厚度增加（大于300μm）和荧光渗漏，则再次眼内注射雷珠单抗。每次相距时间为一个月。10眼分别注射2-4次，平均每眼3次。随访时间 6-12个月。平均5个月。以末次随访时间的检查结果作为评估疗效的指标。
2 结果
2.1 视力
手术后末次随访时，10眼中8眼视力提高两行以上，占80%，4眼视力提高不明显（提高小于2行）。未见术后视力下降。
2.2 OCT检查
手术后末次随访时，OCT检查提示黄斑水肿吸收，中心凹厚度变薄。平均厚度为278μm
2.3 FFA检查|：
手术后末次随访时，FFA检查显示视网膜血管停止或减少渗漏。
2.4 手术并发症
手术后1D，1例角膜上皮点状损伤，经药物治疗第二天正常。2例出现眼压升高，都为术后第一天出现，经药物治疗后眼压回复正常。1例出现球结膜下出血，数日后求解膜下出血吸收。未发现其他全身及眼部并发症。
3 讨论
DME是糖尿病患者实力损害的重要因素。研究表明，糖网发生时，视网膜毛细血管的灌注不良，组织缺氧缺血，接着VEGF释放。VEGF与其受体结合，进而使毛细血管通透性增加，从而导致黄斑水肿增厚。目前治疗DME的方法很多，如黄斑区栅格样光凝以及玻璃体腔内注射曲安奈德等，但是都存在不同程度的并发症，如视力提高不明显或者手术后眼压增高等。所以更为安全有效的方法值得我们期待。雷珠单抗能够靶向抑制人类VEGF。它与VEGF具有高亲和力，从而抑制VEGF与其受体的结合，起到抑制血管渗漏的作用。目前临床暂时未发现该药物的视网膜毒性作用。美国食品和药品管理局2012年批准雷珠单抗用于治疗DME。
以上观察表明术后80%的患眼视力明显提高，其余患眼视力稳定，未见视力下降者。视网膜血管渗漏停止或者减少，黄斑中心凹厚度较术前变薄。玻璃体腔注射雷珠单抗一段时间后部分患眼黄斑水肿复发，以视力下降，黄斑中心厚度增加，FFA提示视网膜血管再次出现渗漏为表现。我们给予再次雷珠单抗玻璃体腔注射，间隔一个月，疗效显著。我们的研究结果显示，即使之前进行过其他无效治疗的患者，玻璃体腔内注射雷珠单抗仍能取得较好的疗效。
结果：本组结果表明雷珠单抗眼内注射可以减轻视网膜血管的渗漏及水肿，明显改善视力，即使之前进行过其他无效治疗的患者，玻璃体腔内注射雷珠单抗仍能取得较好的疗效，但常需要多次玻璃体腔注药。
参考文献
[1] Hammers HP.Optimal treatment of diabetic retinopathy.Ther Adv Endocrinol Metab，2013，4：61-71.
[2] Fong AH ，Lai TY . Long-term effectiveness of ranibizumab for age-related macular degeneration and diabetic macular edema. Clin Interv Aging，2013，8：467-483.
[3] 李秀娟 重复玻璃体腔内注射雷珠单抗治疗糖尿病性黄斑水肿 中华眼外伤职业病杂志2013，35（12）：887-889