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【摘 要】目的：探讨胃镜下食管静脉曲张套扎术的护理配合。方法：总结2013年3月-2014年4月20例食管静脉曲张患者经无痛胃镜下食管静脉曲张套扎术的术中配合及护理措施。结果：20例患者套扎均成功无严重并发症的发生，顺利完成治疗。结论：无痛胃镜下套扎治疗食管静脉曲张，使患者能有效配合治疗，是一种安全有效，易被患者接受的治疗方法。良好而周到的护理与配合是提高食管静脉曲张套扎术成功的关键。做好内镜治疗前、中、后的準备配合及病情的观察和护理，达到预期的效果。
【关键词】食管静脉曲张；无痛胃镜；套扎术；护理
【中图分类号】R254.26 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）06-3686-02
肝硬化合并上消化道出血是常见的消化道急症之一，其中食管胃底静脉曲张上消化道出血是肝硬化危及生命的严重合并症，出血早期病死率高达30%，再发出血率高达47%～74%[1]。随着内镜技术的提高，内镜下食管静脉套扎术（EVL）成为治疗肝硬化食管静脉曲张的安全有效的方法。EVL是对食管下段曲张静脉行密集式结扎治疗，使其缺血坏死，通过机械性套扎静脉曲张而达到止血目的。但由于患者剧烈的恶心、呕吐、咳嗽等不适，而不能很好的配合，影响操作的顺利进行，甚至导致检查或治疗中断。我院于2013年采用静脉麻醉实施内镜下行EVL治疗，术中患者舒适，无痛苦，取得较好的疗效，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 20例患者，男12例，女8例，年龄38-89岁，平均年龄48.8岁。患者均有明确的肝硬化食管静脉曲张病史，均为住院患者，合并不同程度的肝功能失代偿期表现，均以不同程度上消化道出血症状就诊。
1.2 方法 经静脉麻醉胃镜检查，了解食管静脉曲张的情况，部位，排除其余部位出血，确定套扎部位，选择套扎器，退出胃镜安装套扎器，再将带有套扎器的胃镜缓慢插入食管，自胃食管粘膜连接线（齿状线）开始行密集式结扎治疗。每根曲张静脉的相邻结扎点距离约3cm，自下而上呈螺旋式上升，直至所有曲张静脉均被结扎为止。结扎时均需将内镜顶端套扎上环正面抵住欲套扎的静脉，连续负压吸引，直至内镜下视野一片红色时，旋转手柄释放套圈，套圈脱落后牢牢地将曲张静脉结扎为饱满球形。先套扎最粗的静脉，再套扎较细的静脉。一般一次应将曲张静脉全部结扎，防止未结扎的静脉因压力过高而出血。
1.3 结果 20例患者均套扎成功，成功率100%，其中有13人择期行第二次套扎术，手术均成功，术中术后无不良反应。
2 护理
2.1心理护理 向患者讲解静脉麻醉的程序及优点，与患者及家属建立良好的护患关系，进行心理疏导，向其解释说明麻醉前、中后的注意事项，介绍麻醉治疗的安全性和已成功的病例，已解除患者的焦虑、紧张心理，增强患者的信任度。并签署麻醉和手术同意书。术前心理护理对改变患者心理状况，配合手术顺利实施，以及术后恢复都起着极为重要的作用。耐心向患者介绍有关套扎治疗的目的、方法，操作过程及术后可能产生的并发症。说明套扎治疗的优越性，安全性和疗效。取得患者的信任和配合，更好地完成本操作，并签署手术同意书。
2.2 患者的准备 术前禁食、禁水6～8h。给予留置针迅速建立静脉通路1～2条，固定牢固，保持输液通畅。术前抽血检查血常规、血型、出凝血时间、肝肾功能、心电图等。给患者口服盐酸达克罗宁胶浆10ml，以麻醉咽部和消除食管及胃内粘液气泡，保持镜下视野清晰。检查中患者取左侧卧位。
2.3 物品和器械准备 FUjinon EG590型电子胃镜，MBL-6-F型套扎器，电动吸引器，吸痰管，心电监护仪，氧气，冰生理盐水，急救车等。备好急救药品及器材。
2.4 术中配合：用心电监护仪监测BP、HR、R、SPO2，常规吸氧3-4L/min， 建立良好的静脉通道。经莫菲氏滴注芬太尼0.3-0.5mg/kg，静脉推注异丙酚1.0-1.5mg/kg，一旦患者入睡，睫毛反射消失，肌张力下降，术者即可开始准备插镜。协助医生胃镜头端连接好套扎器，并于套扎器表面涂丁卡因胶浆润滑，以防止进境后摩擦曲张静脉引起破裂出血，缓慢进镜至套扎部位。操作过程中严密观察患者的生命体征，面色、等情况并同时注意观察进镜深度，随时观察病人反应。在整个过程中密切配合医生，安装套扎器动作要快而准确，尽量缩短操作时间。
2.5 术后护理 （1）休息与体位 治疗完毕后，将患者转入复苏室观察，直至患者完全苏醒，生命体征平稳后专人护送回病房。术后绝对卧床休息24h，2～7d肢体限制活动，两周内避免剧烈运动。护士要耐心反复宣教术后两周内卧床休息与疾病康复的重要性及治疗目的。卧床休息有利于改善肝脏循环，严防术后再出血，确保治疗护理效果。（2）饮食护理 术后应禁食24h，24h后可进流食1～2周后逐渐过度到半流质、软食。因套扎的曲张静脉阻塞食管腔而致狭窄，过早进非流质食物易使结扎球过早脱落而致出血。因此要加强饮食教育，饮食控制和指导是疾病恢复的关键，要反复向患者及家属讲解控制饮食的重要性，使患者能主动配合，以减少并发症的发生[2]。EVL术后一周，套扎组织脱落，术后两周创面愈合。术后两周嘱患者忌进食过快、过热、生硬、油炸、粗纤维饮食，应细嚼慢咽，禁烟酒。（3）并发症的观察与护理 1）出血 出血是EVL的重要并发症。消化道出血表现为呕血或柏油样便、不同程度的血压下降以及心动过速、四肢厥冷等，是由于套扎环早期脱落致食管静脉破裂出血或急性胃粘膜糜烂或溃疡出血[3]。术后护士严密监测血压、脉搏、体温、呼吸及意识的变化。观察患者有无恶心、呕吐上腹胀满、黑便等再出血表现，准确记录出入量。饮食不当是导致术后再出血的主要诱因。套扎后严格控制饮食可预防此并发症的发生[4]。另外要保持有效的静脉通道，护士应控制输液量和速度，遵循输液原则，合理安排液体输入顺序，防止血容量过高引起门脉压升高而引起出血。另外饮食不当、咳嗽、排便用力，胃食管反流、恶心、频繁呃逆，起床用力、过度弯腰等均可使腹内压增大，迅速升高门脉压力，冲破套扎圈或套扎创面处血栓而发生再出血。所以护士要及时告诉患者及家属避免任何增加腹压的动作。2）胸骨后及咽喉部疼痛 所有患者均有不同程度的胸骨后及咽喉部不适，都为一过性疼痛，发生于术后2～3天，持续1～2周可自行消失，一般不需特殊处理。必要时可用温盐水漱口或用草珊瑚含片。加强口腔卫生，保持口腔清洁。3）食管溃疡 EVL术后皮圈脱落形成食管溃疡，通常较表浅，一般2～3周可自行愈合，个别严重者可出现溃疡出血应给予制酸、胃粘膜保护剂等处理，以利于溃疡的愈合。（4）术后健康指导 食管胃底静脉曲张患者的治疗是一个长期的治疗过程，护士要做好健康教育，让患者及家属掌握必要的护理知识，指导患者保持乐观稳定情绪，学会自我调节，提高生活质量。经套扎治疗后有些病例可能再次出现静脉曲张再出血，因此在EVL术后的第一年，每3～4个月应做内镜复查，以后每6～12个月复查。教育患者注意休息，养成良好的生活习惯和规律的作息时间，保持轻松愉快的心情，避免情绪过分激动，因血压升高易引起门静脉压力过高而致出血。
3 小结 内镜下食管静脉曲张套扎术是治疗肝硬化食管静脉曲张的安全有效的的方法，其对减少食管静脉曲张再出血、改善患者预后起到明显的作用[5]。在镇痛情况下实施，解除患者剧烈的恶心、呕吐、咳嗽等不适，而能有效的配合治疗，保证了治疗的安全性，增加其舒适度，，有利于疾病的恢复[6]。治疗的效率与护理工作有着密切的关系。采取积极有效的护理措施，术前做好必要的准备，耐心解释取得患者的配合；术中动作熟练密切配合操作医生，动作轻柔，注意观察；术后严格的饮食管理，密切观察病情变化；及时处理并发症的发生，对患者的康复都有非常重要的意义。
参考文献
[1] 徐昕，王邦茂，邓宝茹等。肝硬化合并消化道出血急诊胃镜诊治分析[J].中华消化内镜杂志，2011，28（4）：220-222.
[2] 任爱红，唐华。食管静脉曲张破裂套扎术的护理[J]。护士进修杂志，2007，22（3）：538.
[3] 石玉玲，李娜，鲁颖等。食管胃底静脉曲张破裂出血患者介入联合硬化剂治疗后并发症的护理[J]。护理学杂志，2011，26（5）：40-41.
[4] 曲永萍，陆以霞，王晨。无痛胃镜下食管静脉曲张套扎术的配合及护理[J]。中国实用护理杂志，2011，27（13）：25-27.
[5] 许利华，陆华生，段俊波等。食管静脉曲张出血急诊内镜套扎482例疗效分析[J]。中华消化内镜杂志，2009，26（3）：157-158.
[6] 茅艳红。无痛肠镜下肠息肉摘除术的围手术期护理[J]。当代护士，2010，12：27-28
【关键词】食管静脉曲张；无痛胃镜；套扎术；护理
【中图分类号】R254.26 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）06-3686-02
肝硬化合并上消化道出血是常见的消化道急症之一，其中食管胃底静脉曲张上消化道出血是肝硬化危及生命的严重合并症，出血早期病死率高达30%，再发出血率高达47%～74%[1]。随着内镜技术的提高，内镜下食管静脉套扎术（EVL）成为治疗肝硬化食管静脉曲张的安全有效的方法。EVL是对食管下段曲张静脉行密集式结扎治疗，使其缺血坏死，通过机械性套扎静脉曲张而达到止血目的。但由于患者剧烈的恶心、呕吐、咳嗽等不适，而不能很好的配合，影响操作的顺利进行，甚至导致检查或治疗中断。我院于2013年采用静脉麻醉实施内镜下行EVL治疗，术中患者舒适，无痛苦，取得较好的疗效，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 20例患者，男12例，女8例，年龄38-89岁，平均年龄48.8岁。患者均有明确的肝硬化食管静脉曲张病史，均为住院患者，合并不同程度的肝功能失代偿期表现，均以不同程度上消化道出血症状就诊。
1.2 方法 经静脉麻醉胃镜检查，了解食管静脉曲张的情况，部位，排除其余部位出血，确定套扎部位，选择套扎器，退出胃镜安装套扎器，再将带有套扎器的胃镜缓慢插入食管，自胃食管粘膜连接线（齿状线）开始行密集式结扎治疗。每根曲张静脉的相邻结扎点距离约3cm，自下而上呈螺旋式上升，直至所有曲张静脉均被结扎为止。结扎时均需将内镜顶端套扎上环正面抵住欲套扎的静脉，连续负压吸引，直至内镜下视野一片红色时，旋转手柄释放套圈，套圈脱落后牢牢地将曲张静脉结扎为饱满球形。先套扎最粗的静脉，再套扎较细的静脉。一般一次应将曲张静脉全部结扎，防止未结扎的静脉因压力过高而出血。
1.3 结果 20例患者均套扎成功，成功率100%，其中有13人择期行第二次套扎术，手术均成功，术中术后无不良反应。
2 护理
2.1心理护理 向患者讲解静脉麻醉的程序及优点，与患者及家属建立良好的护患关系，进行心理疏导，向其解释说明麻醉前、中后的注意事项，介绍麻醉治疗的安全性和已成功的病例，已解除患者的焦虑、紧张心理，增强患者的信任度。并签署麻醉和手术同意书。术前心理护理对改变患者心理状况，配合手术顺利实施，以及术后恢复都起着极为重要的作用。耐心向患者介绍有关套扎治疗的目的、方法，操作过程及术后可能产生的并发症。说明套扎治疗的优越性，安全性和疗效。取得患者的信任和配合，更好地完成本操作，并签署手术同意书。
2.2 患者的准备 术前禁食、禁水6～8h。给予留置针迅速建立静脉通路1～2条，固定牢固，保持输液通畅。术前抽血检查血常规、血型、出凝血时间、肝肾功能、心电图等。给患者口服盐酸达克罗宁胶浆10ml，以麻醉咽部和消除食管及胃内粘液气泡，保持镜下视野清晰。检查中患者取左侧卧位。
2.3 物品和器械准备 FUjinon EG590型电子胃镜，MBL-6-F型套扎器，电动吸引器，吸痰管，心电监护仪，氧气，冰生理盐水，急救车等。备好急救药品及器材。
2.4 术中配合：用心电监护仪监测BP、HR、R、SPO2，常规吸氧3-4L/min， 建立良好的静脉通道。经莫菲氏滴注芬太尼0.3-0.5mg/kg，静脉推注异丙酚1.0-1.5mg/kg，一旦患者入睡，睫毛反射消失，肌张力下降，术者即可开始准备插镜。协助医生胃镜头端连接好套扎器，并于套扎器表面涂丁卡因胶浆润滑，以防止进境后摩擦曲张静脉引起破裂出血，缓慢进镜至套扎部位。操作过程中严密观察患者的生命体征，面色、等情况并同时注意观察进镜深度，随时观察病人反应。在整个过程中密切配合医生，安装套扎器动作要快而准确，尽量缩短操作时间。
2.5 术后护理 （1）休息与体位 治疗完毕后，将患者转入复苏室观察，直至患者完全苏醒，生命体征平稳后专人护送回病房。术后绝对卧床休息24h，2～7d肢体限制活动，两周内避免剧烈运动。护士要耐心反复宣教术后两周内卧床休息与疾病康复的重要性及治疗目的。卧床休息有利于改善肝脏循环，严防术后再出血，确保治疗护理效果。（2）饮食护理 术后应禁食24h，24h后可进流食1～2周后逐渐过度到半流质、软食。因套扎的曲张静脉阻塞食管腔而致狭窄，过早进非流质食物易使结扎球过早脱落而致出血。因此要加强饮食教育，饮食控制和指导是疾病恢复的关键，要反复向患者及家属讲解控制饮食的重要性，使患者能主动配合，以减少并发症的发生[2]。EVL术后一周，套扎组织脱落，术后两周创面愈合。术后两周嘱患者忌进食过快、过热、生硬、油炸、粗纤维饮食，应细嚼慢咽，禁烟酒。（3）并发症的观察与护理 1）出血 出血是EVL的重要并发症。消化道出血表现为呕血或柏油样便、不同程度的血压下降以及心动过速、四肢厥冷等，是由于套扎环早期脱落致食管静脉破裂出血或急性胃粘膜糜烂或溃疡出血[3]。术后护士严密监测血压、脉搏、体温、呼吸及意识的变化。观察患者有无恶心、呕吐上腹胀满、黑便等再出血表现，准确记录出入量。饮食不当是导致术后再出血的主要诱因。套扎后严格控制饮食可预防此并发症的发生[4]。另外要保持有效的静脉通道，护士应控制输液量和速度，遵循输液原则，合理安排液体输入顺序，防止血容量过高引起门脉压升高而引起出血。另外饮食不当、咳嗽、排便用力，胃食管反流、恶心、频繁呃逆，起床用力、过度弯腰等均可使腹内压增大，迅速升高门脉压力，冲破套扎圈或套扎创面处血栓而发生再出血。所以护士要及时告诉患者及家属避免任何增加腹压的动作。2）胸骨后及咽喉部疼痛 所有患者均有不同程度的胸骨后及咽喉部不适，都为一过性疼痛，发生于术后2～3天，持续1～2周可自行消失，一般不需特殊处理。必要时可用温盐水漱口或用草珊瑚含片。加强口腔卫生，保持口腔清洁。3）食管溃疡 EVL术后皮圈脱落形成食管溃疡，通常较表浅，一般2～3周可自行愈合，个别严重者可出现溃疡出血应给予制酸、胃粘膜保护剂等处理，以利于溃疡的愈合。（4）术后健康指导 食管胃底静脉曲张患者的治疗是一个长期的治疗过程，护士要做好健康教育，让患者及家属掌握必要的护理知识，指导患者保持乐观稳定情绪，学会自我调节，提高生活质量。经套扎治疗后有些病例可能再次出现静脉曲张再出血，因此在EVL术后的第一年，每3～4个月应做内镜复查，以后每6～12个月复查。教育患者注意休息，养成良好的生活习惯和规律的作息时间，保持轻松愉快的心情，避免情绪过分激动，因血压升高易引起门静脉压力过高而致出血。
3 小结 内镜下食管静脉曲张套扎术是治疗肝硬化食管静脉曲张的安全有效的的方法，其对减少食管静脉曲张再出血、改善患者预后起到明显的作用[5]。在镇痛情况下实施，解除患者剧烈的恶心、呕吐、咳嗽等不适，而能有效的配合治疗，保证了治疗的安全性，增加其舒适度，，有利于疾病的恢复[6]。治疗的效率与护理工作有着密切的关系。采取积极有效的护理措施，术前做好必要的准备，耐心解释取得患者的配合；术中动作熟练密切配合操作医生，动作轻柔，注意观察；术后严格的饮食管理，密切观察病情变化；及时处理并发症的发生，对患者的康复都有非常重要的意义。
参考文献
[1] 徐昕，王邦茂，邓宝茹等。肝硬化合并消化道出血急诊胃镜诊治分析[J].中华消化内镜杂志，2011，28（4）：220-222.
[2] 任爱红，唐华。食管静脉曲张破裂套扎术的护理[J]。护士进修杂志，2007，22（3）：538.
[3] 石玉玲，李娜，鲁颖等。食管胃底静脉曲张破裂出血患者介入联合硬化剂治疗后并发症的护理[J]。护理学杂志，2011，26（5）：40-41.
[4] 曲永萍，陆以霞，王晨。无痛胃镜下食管静脉曲张套扎术的配合及护理[J]。中国实用护理杂志，2011，27（13）：25-27.
[5] 许利华，陆华生，段俊波等。食管静脉曲张出血急诊内镜套扎482例疗效分析[J]。中华消化内镜杂志，2009，26（3）：157-158.
[6] 茅艳红。无痛肠镜下肠息肉摘除术的围手术期护理[J]。当代护士，2010，12：27-28