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【摘要】目的：研究腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜术中联合治疗胆囊结石合并胆总管结石的方法及临床意义。方法：用腹腔镜联合术中胆道镜、十二指肠镜治疗胆囊结石并发胆总管结石45例，在全麻下，行腹腔镜胆囊切除，并切开胆总管前壁，以术中胆道镜联合十二指肠镜取净胆总管结石，一期缝合胆总管，42例并置鼻胆管引流。1例因术中十二指肠镜进镜失败而置入胆道支架。结果：本组45例病例2例中转开腹手术，43例成功，术后5-7天拔管出院，1例术后7天内镜取出支架出院，无手术死亡病例，无术后胆漏，无术后上消化道出血、穿孔及急性胰腺炎发生。结论：腹腔镜联合术中胆道镜、十二指肠镜治疗胆囊结石并发胆总管结石，是一种创伤小，恢复快，减少病员痛苦，安全可靠的方法。
【关键词】腹腔镜；术中联合；胆道镜；十二指肠镜；胆囊结石；胆总管结石
【Abstract】ObjectiveTo investigate the method and it's clinical significance that treat the common bile duct stone by “tri-scope”: laparoscope combine with cholioscope and duodenoscopeused in operation,. Methods Treat the common bile duct stone by laparoscope combine with cholioscope and duodenoscope used in operation 45 cases. Under general anesthesia ，laparocystectomy was performed first, then open the anterior wall of common bile duct（CBD）, expose CBD by cholioscope and take offthe stones by cholioscope combine with duodenoscope .Then suture the CBD in operation and put in nose bile duct 42 cases,1case put in bracket . Results 2 case turn to open operation.43of 45 cases acquitted succeed andleave hospital after taking off the nose bile duct in 5 to 7 days . 1case take off the bracket by duodenoscope after 7 days. No case die, nobile leaking after operation ,no bleeding and perforation of upper digestive tract ,and no acute pancreatitis after operation. Conclusion Treat the common bile duct stone by laparoscope combine with cholioscope and duodenoscope used in operation is a safe ,effective, and quickly recovering method with less sufferings of the patient and less trauma.
【Key words】Laparoscopecholioscopeduodenoscopecombine in operation common bile duct stone
【中图分类号】R325【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)03-0011-01
胆囊结石并发胆总管结石是临床上常见的疾病，传统方法是开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T型管引流，创伤大，恢复慢，病员需忍受漫长的T管引流、带管的过程，近年来随着微创外科腔镜技术的发展，已广泛开展腹腔镜联、胆道镜、十二指肠镜技术治疗本病，减少了病员的痛苦[1]，本研究利用腹腔镜联合术中胆道镜、十二指肠镜治疗胆囊结石并发胆总管结石，进一步提高微创治疗的成功率，减少并发症的发生，使三镜治疗本病更加安全可靠，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：2007年1月至2010年11月期间，我院行腹腔镜联合术中胆道镜、十二指肠镜治疗胆囊结石并发胆总管结石45例。本组男20例，女45例；平均年龄45.23±6.17岁。45例病员均于术前明确诊断为胆囊结石合并胆总管结石，为术前B超/MRCP/CT所证实。
1.2 手术方法：在全麻下，常规建立气腹，按腹腔镜胆囊切除的方法解剖胆囊三角，阻断胆囊管，处理胆囊动脉，暂不切除胆囊，以利牵拉暴露，充分解剖显露胆总管，切开胆总管前壁，经12毫米转换器置入胆道镜，行术中胆道镜检并以取石网取净胆总管结石，自转换器取出，探查胆道。在胆总管下端结石嵌顿时，联合十二指肠镜ERCP（经内镜逆型胆道造影）技术将结石向上推动，或行EST取石，不改变LC术中病员左倾体位，更换气管插管牙垫为内镜用口套器，或在麻醉师行气管插管时即直接使用，送入十二指肠镜达十二指肠降部，在胆道镜引导下进行EST或取石，然后置阿尔法型鼻胆管支撑、引流，一期以5-6'0'号可吸收缝线在腹腔镜下缝合胆总管，切除胆囊，清理腹腔及术野积血积液，并于肝下置血浆管引流，以利观察。
2 结果
本组45例病例2例因胆囊坏疽积脓，胆囊三角严重粘连水肿无法辨认，中转开腹手术，术后带管45天；43例成功，其中1例因术中十二指肠镜进镜失败，而在胆道镜下置入塑料支架，术后7天经十二指肠镜取出支架，43例术后1-2即下床活动较自如，2-3天肠道功能恢复，恢复饮食，5-7天拔出鼻胆管出院，无术后胆漏，无术后上消化道出血、穿孔及急性胰腺炎发生。
3 讨论
胆囊结石并发胆总管结石是临床上常见的疾病，传统方法是开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T型管引流，创伤大，恢复慢，病员需忍受漫长的T管引流、带管的过程，近年来随着微创外科腔镜技术的发展，已广泛开展腹腔镜联、胆道镜、十二指肠镜（三镜）技术治疗本病，目前国内外三镜治疗的方法主要有[2~4]： 1.ERCP+LC（腹腔镜胆囊切除术）：明确诊断后，先经十二指肠镜行ERCP治疗胆总管结石，内镜手术后择期行LC治疗胆囊结石，此方法可以治疗大部分病例，但手术需分步进行，当存在十二指肠乳头变异如憩室旁乳头、隐匿型乳头、扁平型乳头等情况时，ERCP失败而导致病员丧失微创手术的机会；当胆总管内结石较多较大时，ERCP操作困难；LC术后胆总管残余结石需再次ERCP治疗；ERCP存在诱发胆道感染、胰腺炎、消化道出血/穿孔等严重并发症的风险；ERCP术后如出现胆道感染，会加重胆囊胆管的炎症水肿，都是该方法目前需要解決的问题[5]。2.LC加术中胆道镜：在LC的基础上行胆总管切开，术中胆道镜取石，一期缝合胆总管。该方法在胆总管下段结石嵌顿时，胆道镜取石困难，常需碎石设备进行碎石，碎石后常常残余细小结石；在合并乳头狭窄时，胆道镜处理狭窄困难；一期缝合胆总管缺少有效的支撑和引流，存在术后胆漏及胆道狭窄的风险。经胆道镜置入支架进入十二指肠，可以解决该问题，但需术后内镜取出支架；如将细管作支架经胆总管缝合处引出，则与不做胆总管一期缝合留置T管一样，存在窦道形成时间长，长时间带管而失去微创的意义[6]。3.术前行ERCP置入鼻胆管（ENBD），再行LC加术中胆道镜：采取术前ERCP治疗置入ENBD，再行LC切除胆囊，胆总管切开术中胆道镜取石，一期缝合胆总管。可以有效解决胆总管引流，减少术后胆漏，并且术后5-7天直接拔出鼻胆管，无需再次内镜治疗。但受ERCP成功率的限制，并且病员需分期接受手术[7]。
腹腔镜联合术中胆道镜、十二指肠镜治疗胆囊结石并发胆总管结石，将三种腔镜技术结合，使病人免出分期手术的痛苦和风险，同时术中胆道镜引导下行ERCP治疗，可以准确判断胆管开口的位置，胆管的走行方向、深浅，以及与憩室的关系，避免误入胰管而引发胰腺炎，当乳头插管困难时，可以活检钳或取石网经胆道镜送入十二指肠，将斑马导丝拉入胆道，再顺导丝置入鼻胆管，减少不必要的乳头切开（EST）及可能发生的返流和括约肌功能障碍的风险；当需要行EST时，因有胆道镜下置入的导丝或活检钳的引导和支撑，并有胆道镜将乳头外推显露，使EST即使在有乳头变异时也更加准确，安全和方便，从而减少发生胰腺炎、出血、穿孔等严重并发症的风险，有效提高ERCP的成功率。本组病例出2例中转开腹手术外，均获得成功，并且仅6例因存在缩窄性乳头炎而行EST，其余36例均未行EST而直接插入鼻胆管，其中有13例经十二指肠镜插管困难，用取石网经胆道镜送入十二指肠，将斑马导丝拉入胆道，再顺导丝置入鼻胆管获得成功，避免了EST。本组病例均无胰腺炎、出血、穿孔等严重并发症的发生。术中鼻胆管引流（ENBD）的优越性在于：1.不用放置T型管，保持胆总管的完整及正常生理功能；2.术后5-7天即可拔管，缩短住院及带管时间，减轻兵员痛苦；3.可直接拔管，免除再次内镜手术的痛苦和风险；4.提高ERCP的成功率，减少并发症的发生。5.内镜手术在全麻下同期进行，减少病员痛苦，缩短住院时间。术中十二指肠镜的应用，使胆道镜在处理胆总管下段嵌顿结石和合并十二指肠乳头狭窄时更加容易，安全，可靠，十二指肠镜ERCP（经内镜逆型胆道造影）技术将结石向上推动，使结石浮起以利胆道镜下取石网去取石，或行EST后经十二指肠镜直接取石。在合并十二指肠乳头狭窄时，可利用成熟的EST技术治疗。本组病例中有4例病例术中胆道镜发现结石嵌顿于胆总管下段，无法通过取石网，结石坚硬，胆道镜取石极度困难，需使用碎石设备，经ERCP将结石向上推动，使结石浮起后顺利取出。6例合并缩窄性乳头炎行EST切开乳头，并置鼻胆管。
腹腔镜下胆总管切开及缝合均在腹腔镜放大影象下进行，切开口仅需通过胆道镜和结石即可，对胆总管管壁损伤比传统手术更小，合缝合是以5-6'0'号可吸收缝线在腹腔镜下进行，比传统手术更加精确，对胆总管的解剖干扰更小。术中胆道镜不仅可以保证取净胆总管内继发结石，还可同时对胆道进行镜检，避免漏诊胆道肿瘤、狭窄等疾病。
术中十二指肠镜因有全麻下气管插管，进镜时病员无呕吐反射和对抗，气管内已有插管，避免内镜误入气管，并且通过咽喉部更顺利，但操作中需麻醉医生配合，防止气管插管移位，本组病例中1例因十二指肠镜进镜时，病员咽吼腔狭小，并有气管插管占位，麻醉医生配合不熟练，未能显露食道入口而失败。在寻找和通过幽门时，因病员非常规内镜操作体位，需操作者具备熟练的内镜技术。术中十二指肠镜过程中，应尽量减少气体注入，并在显露、操作完成后及时吸气，以减少胃肠道充气影响腹腔镜下操作区域的显露。
三镜术中联合治疗胆囊结石继发胆总管结石和LC手术一样，受胆囊三角解剖的限制，如炎症水肿过重，局部严重粘连，Miyizzi's综合征等胆囊三角无法解剖辨认或存在胆道解剖严重变异时，应中转开腹手术治疗。对原发肝内外胆管结石的病例，因无法取净肝内胆管结石，解除肝内胆管狭窄，不能解决术后复发，不推荐使用该方法治疗。
总之三镜术中联合治疗胆囊结石继发胆总管结石不用放置T型管，保持胆总管的完整及正常生理功能，腹腔镜下胆总管缝合更加精确对胆总管的解剖干扰更小，；鼻胆管的使用可以有效解决胆总管引流和支撑，减少术后胆漏及胆道狭窄，术后5-7天即可直接拔管，缩短住院及带管时间，免除再次内镜手术的痛苦和风险；可提高ERCP的成功率，减少并发症的发生；内镜手术在全麻下同期进行，减少病员痛苦，缩短住院时间。是一种创伤小，恢复快，减少病员痛苦，安全可靠的方法。
参考文献
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作者单位：610000 成都市第三人民医院
【关键词】腹腔镜；术中联合；胆道镜；十二指肠镜；胆囊结石；胆总管结石
【Abstract】ObjectiveTo investigate the method and it's clinical significance that treat the common bile duct stone by “tri-scope”: laparoscope combine with cholioscope and duodenoscopeused in operation,. Methods Treat the common bile duct stone by laparoscope combine with cholioscope and duodenoscope used in operation 45 cases. Under general anesthesia ，laparocystectomy was performed first, then open the anterior wall of common bile duct（CBD）, expose CBD by cholioscope and take offthe stones by cholioscope combine with duodenoscope .Then suture the CBD in operation and put in nose bile duct 42 cases,1case put in bracket . Results 2 case turn to open operation.43of 45 cases acquitted succeed andleave hospital after taking off the nose bile duct in 5 to 7 days . 1case take off the bracket by duodenoscope after 7 days. No case die, nobile leaking after operation ,no bleeding and perforation of upper digestive tract ,and no acute pancreatitis after operation. Conclusion Treat the common bile duct stone by laparoscope combine with cholioscope and duodenoscope used in operation is a safe ,effective, and quickly recovering method with less sufferings of the patient and less trauma.
【Key words】Laparoscopecholioscopeduodenoscopecombine in operation common bile duct stone
【中图分类号】R325【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)03-0011-01
胆囊结石并发胆总管结石是临床上常见的疾病，传统方法是开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T型管引流，创伤大，恢复慢，病员需忍受漫长的T管引流、带管的过程，近年来随着微创外科腔镜技术的发展，已广泛开展腹腔镜联、胆道镜、十二指肠镜技术治疗本病，减少了病员的痛苦[1]，本研究利用腹腔镜联合术中胆道镜、十二指肠镜治疗胆囊结石并发胆总管结石，进一步提高微创治疗的成功率，减少并发症的发生，使三镜治疗本病更加安全可靠，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：2007年1月至2010年11月期间，我院行腹腔镜联合术中胆道镜、十二指肠镜治疗胆囊结石并发胆总管结石45例。本组男20例，女45例；平均年龄45.23±6.17岁。45例病员均于术前明确诊断为胆囊结石合并胆总管结石，为术前B超/MRCP/CT所证实。
1.2 手术方法：在全麻下，常规建立气腹，按腹腔镜胆囊切除的方法解剖胆囊三角，阻断胆囊管，处理胆囊动脉，暂不切除胆囊，以利牵拉暴露，充分解剖显露胆总管，切开胆总管前壁，经12毫米转换器置入胆道镜，行术中胆道镜检并以取石网取净胆总管结石，自转换器取出，探查胆道。在胆总管下端结石嵌顿时，联合十二指肠镜ERCP（经内镜逆型胆道造影）技术将结石向上推动，或行EST取石，不改变LC术中病员左倾体位，更换气管插管牙垫为内镜用口套器，或在麻醉师行气管插管时即直接使用，送入十二指肠镜达十二指肠降部，在胆道镜引导下进行EST或取石，然后置阿尔法型鼻胆管支撑、引流，一期以5-6'0'号可吸收缝线在腹腔镜下缝合胆总管，切除胆囊，清理腹腔及术野积血积液，并于肝下置血浆管引流，以利观察。
2 结果
本组45例病例2例因胆囊坏疽积脓，胆囊三角严重粘连水肿无法辨认，中转开腹手术，术后带管45天；43例成功，其中1例因术中十二指肠镜进镜失败，而在胆道镜下置入塑料支架，术后7天经十二指肠镜取出支架，43例术后1-2即下床活动较自如，2-3天肠道功能恢复，恢复饮食，5-7天拔出鼻胆管出院，无术后胆漏，无术后上消化道出血、穿孔及急性胰腺炎发生。
3 讨论
胆囊结石并发胆总管结石是临床上常见的疾病，传统方法是开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T型管引流，创伤大，恢复慢，病员需忍受漫长的T管引流、带管的过程，近年来随着微创外科腔镜技术的发展，已广泛开展腹腔镜联、胆道镜、十二指肠镜（三镜）技术治疗本病，目前国内外三镜治疗的方法主要有[2~4]： 1.ERCP+LC（腹腔镜胆囊切除术）：明确诊断后，先经十二指肠镜行ERCP治疗胆总管结石，内镜手术后择期行LC治疗胆囊结石，此方法可以治疗大部分病例，但手术需分步进行，当存在十二指肠乳头变异如憩室旁乳头、隐匿型乳头、扁平型乳头等情况时，ERCP失败而导致病员丧失微创手术的机会；当胆总管内结石较多较大时，ERCP操作困难；LC术后胆总管残余结石需再次ERCP治疗；ERCP存在诱发胆道感染、胰腺炎、消化道出血/穿孔等严重并发症的风险；ERCP术后如出现胆道感染，会加重胆囊胆管的炎症水肿，都是该方法目前需要解決的问题[5]。2.LC加术中胆道镜：在LC的基础上行胆总管切开，术中胆道镜取石，一期缝合胆总管。该方法在胆总管下段结石嵌顿时，胆道镜取石困难，常需碎石设备进行碎石，碎石后常常残余细小结石；在合并乳头狭窄时，胆道镜处理狭窄困难；一期缝合胆总管缺少有效的支撑和引流，存在术后胆漏及胆道狭窄的风险。经胆道镜置入支架进入十二指肠，可以解决该问题，但需术后内镜取出支架；如将细管作支架经胆总管缝合处引出，则与不做胆总管一期缝合留置T管一样，存在窦道形成时间长，长时间带管而失去微创的意义[6]。3.术前行ERCP置入鼻胆管（ENBD），再行LC加术中胆道镜：采取术前ERCP治疗置入ENBD，再行LC切除胆囊，胆总管切开术中胆道镜取石，一期缝合胆总管。可以有效解决胆总管引流，减少术后胆漏，并且术后5-7天直接拔出鼻胆管，无需再次内镜治疗。但受ERCP成功率的限制，并且病员需分期接受手术[7]。
腹腔镜联合术中胆道镜、十二指肠镜治疗胆囊结石并发胆总管结石，将三种腔镜技术结合，使病人免出分期手术的痛苦和风险，同时术中胆道镜引导下行ERCP治疗，可以准确判断胆管开口的位置，胆管的走行方向、深浅，以及与憩室的关系，避免误入胰管而引发胰腺炎，当乳头插管困难时，可以活检钳或取石网经胆道镜送入十二指肠，将斑马导丝拉入胆道，再顺导丝置入鼻胆管，减少不必要的乳头切开（EST）及可能发生的返流和括约肌功能障碍的风险；当需要行EST时，因有胆道镜下置入的导丝或活检钳的引导和支撑，并有胆道镜将乳头外推显露，使EST即使在有乳头变异时也更加准确，安全和方便，从而减少发生胰腺炎、出血、穿孔等严重并发症的风险，有效提高ERCP的成功率。本组病例出2例中转开腹手术外，均获得成功，并且仅6例因存在缩窄性乳头炎而行EST，其余36例均未行EST而直接插入鼻胆管，其中有13例经十二指肠镜插管困难，用取石网经胆道镜送入十二指肠，将斑马导丝拉入胆道，再顺导丝置入鼻胆管获得成功，避免了EST。本组病例均无胰腺炎、出血、穿孔等严重并发症的发生。术中鼻胆管引流（ENBD）的优越性在于：1.不用放置T型管，保持胆总管的完整及正常生理功能；2.术后5-7天即可拔管，缩短住院及带管时间，减轻兵员痛苦；3.可直接拔管，免除再次内镜手术的痛苦和风险；4.提高ERCP的成功率，减少并发症的发生。5.内镜手术在全麻下同期进行，减少病员痛苦，缩短住院时间。术中十二指肠镜的应用，使胆道镜在处理胆总管下段嵌顿结石和合并十二指肠乳头狭窄时更加容易，安全，可靠，十二指肠镜ERCP（经内镜逆型胆道造影）技术将结石向上推动，使结石浮起以利胆道镜下取石网去取石，或行EST后经十二指肠镜直接取石。在合并十二指肠乳头狭窄时，可利用成熟的EST技术治疗。本组病例中有4例病例术中胆道镜发现结石嵌顿于胆总管下段，无法通过取石网，结石坚硬，胆道镜取石极度困难，需使用碎石设备，经ERCP将结石向上推动，使结石浮起后顺利取出。6例合并缩窄性乳头炎行EST切开乳头，并置鼻胆管。
腹腔镜下胆总管切开及缝合均在腹腔镜放大影象下进行，切开口仅需通过胆道镜和结石即可，对胆总管管壁损伤比传统手术更小，合缝合是以5-6'0'号可吸收缝线在腹腔镜下进行，比传统手术更加精确，对胆总管的解剖干扰更小。术中胆道镜不仅可以保证取净胆总管内继发结石，还可同时对胆道进行镜检，避免漏诊胆道肿瘤、狭窄等疾病。
术中十二指肠镜因有全麻下气管插管，进镜时病员无呕吐反射和对抗，气管内已有插管，避免内镜误入气管，并且通过咽喉部更顺利，但操作中需麻醉医生配合，防止气管插管移位，本组病例中1例因十二指肠镜进镜时，病员咽吼腔狭小，并有气管插管占位，麻醉医生配合不熟练，未能显露食道入口而失败。在寻找和通过幽门时，因病员非常规内镜操作体位，需操作者具备熟练的内镜技术。术中十二指肠镜过程中，应尽量减少气体注入，并在显露、操作完成后及时吸气，以减少胃肠道充气影响腹腔镜下操作区域的显露。
三镜术中联合治疗胆囊结石继发胆总管结石和LC手术一样，受胆囊三角解剖的限制，如炎症水肿过重，局部严重粘连，Miyizzi's综合征等胆囊三角无法解剖辨认或存在胆道解剖严重变异时，应中转开腹手术治疗。对原发肝内外胆管结石的病例，因无法取净肝内胆管结石，解除肝内胆管狭窄，不能解决术后复发，不推荐使用该方法治疗。
总之三镜术中联合治疗胆囊结石继发胆总管结石不用放置T型管，保持胆总管的完整及正常生理功能，腹腔镜下胆总管缝合更加精确对胆总管的解剖干扰更小，；鼻胆管的使用可以有效解决胆总管引流和支撑，减少术后胆漏及胆道狭窄，术后5-7天即可直接拔管，缩短住院及带管时间，免除再次内镜手术的痛苦和风险；可提高ERCP的成功率，减少并发症的发生；内镜手术在全麻下同期进行，减少病员痛苦，缩短住院时间。是一种创伤小，恢复快，减少病员痛苦，安全可靠的方法。
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作者单位：610000 成都市第三人民医院